施莉 韋煒 向華 吳珍萍 杜蓓莉

重癥急性胰腺炎(SAP)常伴有以應(yīng)激性高血糖為特征的胰島素抵抗，且波動(dòng)性較大，不易控制，故其對(duì)機(jī)體的危害比單純的高血糖大[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，血糖變異性(glucose variability, GV)是血糖控制的重要環(huán)節(jié)，被視為SAP病死率及相關(guān)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與患者預(yù)后密切相關(guān)[3]。目前對(duì)于SAP患者的血糖控制范圍以及是否需要強(qiáng)化血糖控制仍存在爭議[4]，且GV對(duì)預(yù)后影響的研究也鮮有報(bào)道。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照的方法對(duì)SAP患者進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制，旨在探討強(qiáng)化血糖控制對(duì)患者GV及預(yù)后的影響。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2008年1月至2013年6月金華市人民醫(yī)院收治的年齡≥18歲的SAP患者98例，診斷均符合2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)B超、CT或磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查明確者。排除有糖尿病史、長期使用激素及心、肝、腎功能不全者。98例患者中男性58例，女性40例；年齡29～72歲，平均(47±5)歲。病因：外傷性胰腺炎34例，病毒性腦炎伴AP 29例，復(fù)發(fā)性AP 21例，過敏性紫癜伴AP 11例，不明病因3例。本研究經(jīng)我院倫理學(xué)委員會(huì)審議通過，患者及家屬均簽署知情同意書。

2．治療方法：按照隨機(jī)數(shù)字表法將SAP患者分為強(qiáng)化組和對(duì)照組，各49例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病因等具有可比性?；颊咴缙诩毙云诰捎梅鞘中g(shù)常規(guī)治療，包括禁食，胃腸減壓，抑制胰酶活性，控制感染，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡及胃腸外營養(yǎng)支持等。根據(jù)Van den Berghe胰島素強(qiáng)化治療方案[6]，當(dāng)患者血糖>8.3 mmol/L時(shí)，采用胰島素(諾和靈R)50 IU加0.9%生理鹽水50 ml持續(xù)靜脈泵入，最大速度不超過50 IU/h，其中強(qiáng)化組血糖控制在4.4～6.1 mmol/L，對(duì)照組血糖控制在6.1～8.3 mmol/L，并根據(jù)監(jiān)測(cè)的血糖水平調(diào)整患者的胰島素用量。

3．檢測(cè)指標(biāo)：入院后1、3、7 d抽取空腹靜脈血，HITACH I17600-020全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定空腹血糖(FBG)、空腹胰島素定量(FINS)，采用免疫散射速率比濁法測(cè)定 C-反應(yīng)蛋白(CRP)。佩戴Guardian RT CGMS(Mini Med Inc)監(jiān)測(cè)血糖，采用血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差作為GV指標(biāo)。記錄兩組患者的住院時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分的變化、低血糖事件發(fā)生率及病死率。

二、結(jié)果

1．兩組患者血FBG、FINS及 CRP水平比較：入院后1、3、7 d，強(qiáng)化組FBG、CRP均較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；入院后1 d，兩組間FINS水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而入院后3、7 d，強(qiáng)化組FINS顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05，表1)。

2．兩組患者GV、APACHEⅡ評(píng)分、低血糖發(fā)生率、病死率、住院天數(shù)比較：強(qiáng)化組患者的住院時(shí)間、入院后7 d APACHEⅡ評(píng)分、GV均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；兩組入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、低血糖發(fā)生率、病死率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 兩組患者血FBG、FINS、CRP水平的變化

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

表2 兩組患者的GV及預(yù)后指標(biāo)比較

3．GV與病死率的相關(guān)性分析

以住院時(shí)間、GV、入院時(shí)及入院后7 d的APACHEⅡ評(píng)分、低血糖事件為自變量，結(jié)局(病死或存活)為因變量建立Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，在排除住院時(shí)間、入院時(shí)及入院后7 d的APACHEⅡ評(píng)分、低血糖事件的影響后，GV是SAP患者病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=4.121，P<0.05)。

討論SAP時(shí)機(jī)體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，常伴有糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等升糖激素的大量釋放，同時(shí)存在胰島素抵抗現(xiàn)象。過去臨床上將這種一過性血糖升高視為一種機(jī)體保護(hù)性反應(yīng)，往往不建議將血糖控制得過于嚴(yán)格[7]。2004年Van den Berghe[6]的研究指出，在血糖水平未達(dá)到11～12 mmol/L(可引發(fā)其相關(guān)并發(fā)癥的閾值)之前無需特殊處理，但其隨后的研究又發(fā)現(xiàn)，對(duì)應(yīng)激性高血糖患者進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療，血糖控制在4.4～6.1 mmol/L，可使患者的病死率絕對(duì)值降低3.4%，且相關(guān)并發(fā)癥亦明顯降低[8]。

目前，對(duì)于強(qiáng)化血糖控制能否改善SAP患者的預(yù)后尚存在爭議。Reeds[9]的研究認(rèn)為，與血糖6.1～8.3 mmol/L相比，適度的高血糖(8.3 mmol/L)并不會(huì)對(duì)SAP患者的預(yù)后造成影響，且后者出現(xiàn)低血糖事件的風(fēng)險(xiǎn)更低。本研究采用Van den Berghe胰島素強(qiáng)化血糖控制方案，與傳統(tǒng)的血糖控制方法比較，結(jié)果顯示強(qiáng)化組血FBG、CRP、FINS、入院后7 d的APACHEⅡ評(píng)分、GV、住院天數(shù)均較對(duì)照組明顯降低，且未增加低血糖的發(fā)生率，說明強(qiáng)化血糖控制是有效的。其機(jī)制一方面是減輕了高血糖對(duì)胰島B細(xì)胞的毒性，改善或修復(fù)胰島B細(xì)胞的功能，重塑胰島素分泌能力，發(fā)揮胰島素本身的抗炎作用；另一方面是血糖水平的降低減輕了胰島素抵抗，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，從而恢復(fù)胰島素的生理作用。但本研究的強(qiáng)化組病死率未見明顯降低，考慮可能與樣本量較少有關(guān)。

GV是血糖控制的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，其對(duì)預(yù)后的影響可能更大，但目前尚無控制GV的有效方法[10]。本研究以血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差作為GV的指標(biāo)，結(jié)果顯示GV是SAP患者病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明強(qiáng)化血糖控制可降低SAP患者的血糖波動(dòng)，且GV對(duì)患者病死率有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，與Ali等[11]研究結(jié)果一致。Krinsley[12]的研究表明，GV在P5、P50、P75、P95四分位數(shù)的病死率分別為12.1%、19.9%、27.7%和37.8%，也說明GV與SAP的預(yù)后密切相關(guān)。

參 考 文 獻(xiàn)

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