裴澤軍，孫 欣 (無錫市第二人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214002)

1975年，世界衛(wèi)生組織(WHO)首次提出基本藥物的概念?！盎舅幬铩笔侵改軌驖M足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備、國民能夠公平獲得的藥品。其主要特征是安全、必需、有效、廉價(jià)的[1]。2002年，WHO提出基本藥物是滿足人民基本的健康需求，是根據(jù)公共衛(wèi)生的現(xiàn)狀效果比較所遴選的藥品。其在任何時(shí)候均有足夠的數(shù)量和適宜的劑型，其價(jià)格是個(gè)人和社區(qū)能夠承受得起的藥品，能以低廉的價(jià)格獲得安全有效、質(zhì)量可靠的藥品。我國2009年發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》并制定了基本藥物全國零售指導(dǎo)價(jià)格，同時(shí)指出要加強(qiáng)成本調(diào)查監(jiān)審和市場購銷價(jià)格及配送費(fèi)用的監(jiān)測，在保持生產(chǎn)企業(yè)合理盈利的基礎(chǔ)上，壓縮不合理營銷費(fèi)用。同年，實(shí)行了以省為單位的基本藥物集中采購平臺，基本藥物集中采購堅(jiān)持“質(zhì)量優(yōu)先、價(jià)格合理”的招標(biāo)原則[2]。通過基本藥物集中采購使各地區(qū)的基本藥物價(jià)格得到大幅下降，使基本藥物政策得到順利推廣實(shí)施，有效減輕了患者的看病負(fù)擔(dān)，緩解了看病貴問題。但在實(shí)施過程中也產(chǎn)生了系列新的問題，如不能得到有效解決，必將影響基本藥物制度的實(shí)施，也將嚴(yán)重威脅患者的用藥安全。

1 國家基本藥物集中采購中存在的主要問題

經(jīng)對6家三級醫(yī)院基本藥物集中采購使用情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各家醫(yī)院都存在小部分基本藥物采購供應(yīng)緊張甚至斷貨的現(xiàn)象，并且品種目錄也大都相同。現(xiàn)將總體問題匯總(表1)并作分析。

表1 6家“三級”醫(yī)院基本藥物月均短缺匯品種與替代品種的情況總匯*

1.1價(jià)格惡性競爭導(dǎo)致部分藥品質(zhì)量下降 目前各省基本藥物集中采購普遍采用分質(zhì)量層次、最低價(jià)中標(biāo)的價(jià)格政策。由于基本藥物多數(shù)療效確切、臨床必需、用量大。因此，一些生產(chǎn)企業(yè)(尤其是中小企業(yè))為占有市場，往往不計(jì)成本，以超低價(jià)格進(jìn)行惡性競爭[3]。但中標(biāo)后面對成本壓力，千方百計(jì)壓縮成本，部分企業(yè)就會(huì)采取減少生產(chǎn)環(huán)節(jié)步驟，降低原材料質(zhì)量要求等方式，結(jié)果以犧牲藥品質(zhì)量來換取利潤和市場，極大地危害著患者的用藥安全。最典型的案例就是“轟動(dòng)全國的毒膠囊事件”。

1.2價(jià)格倒掛導(dǎo)致無法正常供應(yīng) 由于基本藥物本身價(jià)格低廉，經(jīng)最低價(jià)中標(biāo)的充分競爭，許多中標(biāo)企業(yè)往往以接近成本的價(jià)格生產(chǎn)供應(yīng)。但隨著國內(nèi)物價(jià)指數(shù)的攀升，相當(dāng)部分的中標(biāo)品種已經(jīng)處于價(jià)格倒掛的窘境。較多企業(yè)為保住市場，維護(hù)品牌與信譽(yù)，就采取小批量地間隔性生產(chǎn)，以盡可能地減少損失，從而導(dǎo)致市場供應(yīng)的不連續(xù)，嚴(yán)重影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥的正常供應(yīng)保障。據(jù)筆者調(diào)查，此類品種目前已達(dá)基本藥物品種數(shù)的5%，如：呋塞米注射液、去乙酰毛花苷注射液等。

1.3價(jià)格差距過大，導(dǎo)致國產(chǎn)品種市場嚴(yán)重萎縮 由于基本藥物集中采購實(shí)行質(zhì)量分層，同層競價(jià)的方案，而進(jìn)口、合資品種往往多是較高質(zhì)量層次，價(jià)格競爭小，降價(jià)幅度較小。而眾多國產(chǎn)品種則多為較低質(zhì)量層次，相對競爭大，降價(jià)幅度很大。導(dǎo)致了相同藥品間進(jìn)口與合資品種的價(jià)格以及國產(chǎn)品種的價(jià)格差距過大，普遍相差幾倍、幾十倍甚至上百倍[4]。國產(chǎn)品種的市場逐步萎縮，而進(jìn)口、合資品種市場份額持續(xù)擴(kuò)大，無形中反而增加了患者的負(fù)擔(dān)。

1.4價(jià)格過低導(dǎo)致全面停產(chǎn) 如同“1.2”項(xiàng)所述，因成本的上升，部分基本藥物價(jià)格倒掛懸殊，企業(yè)因無法承受損失，只能徹底停止生產(chǎn)供應(yīng)，導(dǎo)致市場完全斷貨。尤其是一些臨床必須品種和急救品種，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床治療帶來了嚴(yán)重影響。

2 對基本藥物價(jià)格政策的逆向思考與建議

針對上述這些情況，歸納其內(nèi)在原因，主要是基本藥物集中采購實(shí)行最低價(jià)中標(biāo)的原則所致。因基本藥物本身價(jià)格低廉，其金額一般僅占藥品費(fèi)用的15%～25%(二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu))，即使大幅降價(jià)，對減輕患者負(fù)擔(dān)的作用也不是很明顯，反而會(huì)因品種的缺失而使患者承受更大的負(fù)擔(dān)。為此，筆者對基本藥物的價(jià)格政策提出幾點(diǎn)逆向性的思考與建議：

2.1增強(qiáng)基本藥物質(zhì)量控制以引導(dǎo)基本藥物集中采購和價(jià)格合理競爭 基本藥物因療效確切，使用廣泛，同時(shí)又價(jià)格低廉，首先應(yīng)加強(qiáng)質(zhì)量控制，其次應(yīng)著力促進(jìn)和鼓勵(lì)使用基本藥物，擴(kuò)大基本藥物使用的所占比例，這樣才能切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)。在此筆者建議改變現(xiàn)行的最低價(jià)中標(biāo)的原則(可以改為“平均”價(jià)格區(qū)間內(nèi)最低)，引導(dǎo)市場合理競價(jià)，避免集中采購中唯價(jià)格論的現(xiàn)象。在不超過國家基本藥物零售價(jià)的前提下，重點(diǎn)加強(qiáng)藥品質(zhì)量監(jiān)控，而價(jià)格由市場自主理性調(diào)節(jié)，使企業(yè)愿意生產(chǎn)供應(yīng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意使用，最終讓患者得到真正實(shí)惠。

2.2完善質(zhì)量層次管理，避免價(jià)格懸殊現(xiàn)象 按照集中采購“質(zhì)量優(yōu)先，價(jià)格合理”的原則，確實(shí)應(yīng)當(dāng)實(shí)行區(qū)別質(zhì)量層次與價(jià)格的合理差距，但也應(yīng)限定不同層次之間價(jià)格差距的合理恰當(dāng)?shù)谋壤?，以避免出現(xiàn)相同藥品不同層次之間價(jià)格過于懸殊的現(xiàn)象。同時(shí)也能促使進(jìn)口、合資品種的價(jià)格對照國產(chǎn)品種進(jìn)行合理的下降。

2.3對基本藥物銷售差率的逆向思維 目前我國基本藥物在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行零差率銷售，政府對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行財(cái)政補(bǔ)貼[5]。在二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行采購價(jià)格順加15%的差率銷售。筆者建議在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)實(shí)行零差率銷售，可有效減輕患者負(fù)擔(dān)。但在二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)可適當(dāng)放開差率控制，提高基本藥物的差率，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更愿意使用基本藥物，這樣才能真正減輕患者的負(fù)擔(dān)。同時(shí)，讓患者感受到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格更便宜，愿意到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，進(jìn)一步緩解看病難的問題。

3 討論

國家基本藥物制度的建立關(guān)系到人民群眾的切身利益，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)與難點(diǎn)，也是社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)與熱點(diǎn)，更是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及生產(chǎn)、配送、定價(jià)、配備使用、報(bào)銷以及零差率銷售政策等各個(gè)環(huán)節(jié)，只要有一個(gè)環(huán)節(jié)落實(shí)不到位、銜接不上都將影響到整個(gè)制度的實(shí)施效果。我國國家基本藥物政策的核心理念就是：藥物的可獲得(available)、可承受(affordable)、質(zhì)量保證(quality guarantee)和合理使用(rational use)。其中基本藥物的可及性是最基本的一部分。因此，因基本藥物價(jià)格問題引起的基本藥物的缺失與質(zhì)量保障問題應(yīng)引起我們的高度重視。同時(shí)，不能簡單地認(rèn)為降低價(jià)格就能相應(yīng)減輕患者的負(fù)擔(dān)，而應(yīng)全面地、科學(xué)地分析。表1已表明，如果因價(jià)格過低導(dǎo)致部分基本藥物的缺失，臨床不得不使用更高價(jià)格的藥品替代，整體費(fèi)用不降反升，反而違背了我們降低醫(yī)療費(fèi)用的初衷。因此，我們應(yīng)該更多地考慮如何讓基本藥物能質(zhì)量保證、供應(yīng)保障。價(jià)格合理、更多使用，從而真正減輕患者負(fù)擔(dān)，有效緩解看病貴的難題。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 張先洲，宋金春.國家基本藥物制度與國家基本藥物目錄介紹[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，23(29)：2037.

[2] 高 軍，候玉嶺.基本藥物招標(biāo)采購要回歸“質(zhì)量優(yōu)先，價(jià)格合理”原則[J].首都醫(yī)藥，2012，7：22.

[3] 沈 清.基本藥物制度尚有難題待解[J].中國衛(wèi)生，2012，3:77.

[4] 王思?xì)W，劉 洋，管曉東.我國部分地區(qū)基本藥物價(jià)格水平實(shí)證研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)，2011，4：266.

[5] 鄭益川，張黎明，方云芬，等，藥品零差率與免費(fèi)部分基本藥物試點(diǎn)的實(shí)踐[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011，7(27):556.