張利芳,徐 藍(吳江市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 吳江 215200)

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是一種常見的呼吸道感染疾病，通常發(fā)病較急，病情較重，需要住院治療。2009年12月，我國衛(wèi)生部發(fā)布了《臨床路徑管理試點工作方案》，CAP被納入臨床路徑管理。臨床路徑是由醫(yī)師、護士與其他專業(yè)人員針對特定的診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)摹⒂许樞蛐院蜁r間性的醫(yī)療計劃，以縮短康復(fù)時間，減少資源浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[1]。需入院治療但不收住ICU的患者常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染(包括厭氧菌)、需氧G-菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等，在抗菌藥物選擇上有四種方案，前兩種方案為靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類和靜脈注射喹諾酮類[2]。吳江市第一人民醫(yī)院自2011年底開始對CAP患者按臨床路徑進行診治，根據(jù)CAP治療指南選擇靜脈注射第二代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類和靜脈注射喹諾酮類，確定為CAP臨床路徑的后兩種治療方案，四種方案覆蓋常見病原體，規(guī)范了抗菌藥物的使用。同時，這幾類藥物的不良反應(yīng)多表現(xiàn)為胃腸道不適，不良反應(yīng)較輕，患者可以耐受?，F(xiàn)就2011年11月至2012年12月收治入院并按臨床路徑治療的CAP患者，對兩種抗感染治療方案進行成本-效果分析。

1 資料與方法

1.1病例選擇 診斷為CAP的患者共計55例，分為A組(27例，男13，女14，年齡47.4±15.9歲)，B組(28例，男12，女16，年齡35.7±16.2歲)。患者在疾病嚴(yán)重程度方面具有可比性，且兩組患者在年齡、性別等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2抗感染治療方案 A組：莫西沙星氯化鈉注射液(拜復(fù)樂，0.4 g/瓶，拜耳醫(yī)藥)0.4 g，1次/d；B組：0.9%氯化鈉注射液100 ml(四川科倫藥業(yè))+注射用頭孢呋辛鈉(西力欣，0.75 g/瓶，葛蘭素史克藥業(yè))2.25 g，2次/d，5%葡萄糖注射液500 ml(四川科倫藥業(yè))+注射用乳糖酸阿奇霉素(其仙，0.25 g/瓶，東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司)0.5 g，1次/d。2009年版CAP臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)為7～14 d，具體用藥療程根據(jù)患者個體療效確定。A組平均住院時間為11.25 d，莫西沙星平均療程亦為11.25 d；B組平均住院時間為11.625 d，其中頭孢呋辛鈉平均療程亦為11.625 d，而阿奇霉素平均療程為6.958 3 d。

1.3療效判定 根據(jù)國家衛(wèi)生部《抗菌藥臨床研究指導(dǎo)原則》判定[3]。痊愈：治療后臨床癥狀、體征消失，細(xì)菌學(xué)及實驗室檢查恢復(fù)正常；顯效：治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項中有1項未恢復(fù)正常；改善：治療后病情有所好轉(zhuǎn)；無效：經(jīng)過72 h治療后臨床癥狀、體征變化不明顯或病情加重，有撤藥及換藥指征。有效率=[(痊愈+顯效)/總病例數(shù)]×100%。

1.4成本的確定 成本是指采用藥物治療或者其他治療方案過程中投入的所有財力和人力資源的消耗[4]。即包括抗感染藥品成本(C藥)、材料成本(C材)、護理診療成本(C護)、床位成本(C床)4項。

1.4.1藥品成本 只計算治療方案中的抗菌藥物及其溶媒，不包括其他輔助藥品的費用，藥品按2012年我院收費標(biāo)準(zhǔn)計算。A組：莫西沙星氯化鈉注射液(316.00元/瓶)=316.00元；B組：0.9%氯化鈉注射液100 ml(4.40元/瓶)+注射用頭孢呋辛鈉2.25 g(0.75 g/瓶，28.40元/瓶)，4.40+28.40×3=89.60元，5%葡萄糖注射液500 ml(5.18元)+注射用乳糖酸阿奇霉素0.5 g(0.25 g/瓶，41.00元/瓶)，5.18+41.00×2=87.18元。

1.4.2材料成本 靜脈輸液材料6元/套，需要調(diào)配的輸液按一次性注射器及瓶口貼膜3.3元/套計算。A組每天輸液只需1套輸液材料，而B組按醫(yī)院規(guī)定第1套調(diào)配輸液的一次性注射器及瓶口貼膜不收費，輸液每天需要1套輸液材料及2套注射器及瓶口貼膜，當(dāng)阿奇霉素停用后則為1套輸液材料及1套注射器及瓶口貼膜。

1.4.3護理診療費 護理費4.8元/d，診療費2元/d。

1.4.4床位費 普通床位費35元/d。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 A組治療的有效率略高，但經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)檢驗，兩者無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩種治療方案的療效比較

2.2成本-效果分析 這是將各種治療方案的成本以貨幣形式進行計算，效果則以臨床有效率指標(biāo)來衡量，對各治療方案的成本和效果進行分析和比較的一種經(jīng)濟學(xué)評價方法[5]。成本-效果比(C/E)=總成本/有效率。表2數(shù)據(jù)顯示，A組平均總成本較B組高785.92元；B組的成本-效果比(C/E)較低，且從增量成本-效果比(△C/△E)看，與B組相比，A組每增加一個有效率，A組較B組將多增加成本260.41元。

表2 兩種治療方案的成本-效果分析及增量分析

2.3靈敏度分析 為觀察本研究結(jié)果對數(shù)據(jù)的變化是否敏感，現(xiàn)假設(shè)藥品成本下降10%，而材料成本、護理診療成本、床位成本各增加10%，進行靈敏度分析。結(jié)果顯示，改變參數(shù)后仍以B組的成本-效果較低，證實了原成本-效果分析結(jié)果穩(wěn)定性和可靠性(表3)。

3 討論

本研究中兩種方案的療效無顯著性差異，從藥物經(jīng)濟學(xué)角度出發(fā)，當(dāng)治療方案的效果接近時，應(yīng)選擇成本-效果比(C/E)較低的方案，即B方案。再從增量分析結(jié)果看，B方案的經(jīng)濟效果優(yōu)于A組。靈敏度分析結(jié)果顯示，B組的成本-效果比和增量成本-效果比低于A組。故得出B方案治療CAP更為經(jīng)濟合理的結(jié)論。經(jīng)濟條件較好的患者可能會追求最好的臨床效果。雖然本研究顯示兩種方案的有效率無顯著性差異，但A組的療效仍略高于B組，住院天數(shù)也較B組略少，同時，A組輸液量較小，患者的用藥依從性較高。故在選擇治療方案時，應(yīng)根據(jù)患者實際情況，參考本研究結(jié)果進行選擇。

表3 兩種治療方案的靈敏度分析

【參考文獻】

[1] 吳袁劍云,英立平.臨床路徑實施手冊[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2002:8.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南2006版[S].2006:5.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部藥政司.抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京:中華人民共和國衛(wèi)生部,1993:2.

[4] 丁玉峰,吳方建.藥物經(jīng)濟學(xué)理論及應(yīng)用[J].中國藥師,2004,7(7):507-510.

[5] 周玉清.三種胃潰瘍伴幽門螺旋菌感染治療方案的成本-效果分析[J].海峽藥學(xué),2003,15(2):73-74.