伊 敏 么改琦 白 宇 朱 曦

(北京大學第三醫(yī)院危重醫(yī)學科，北京 100191)

·臨床論著·

液體復蘇對危重患者腹腔高壓的影響*

伊 敏 么改琦**白 宇 朱 曦

(北京大學第三醫(yī)院危重醫(yī)學科，北京 100191)

目的探討液體復蘇對危重患者腹腔高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)的影響。方法2010年3～8月，膀胱測壓法監(jiān)測危重患者腹腔內壓，比較IAH組和非IAH組的每日液體平衡量及累積液體平衡總量。IAH組和非IAH組性別、年齡、急性生理和慢性健康評估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評分、序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment，SOFA)評分、機械通氣時間、住ICU時間、住院存活例數(shù)均無顯著差異。結果與非IAH組比較，IAH組住院第1、2、4天液體平衡量顯著增加[中位數(shù)2780(690～5390)ml vs. 2134(-275～5600)ml,Z=-3.107，P=0.002；1415(1000～3060)ml vs. 890(-1200～3300)ml,Z=-4.045，P=0.000；350(-1250～2320)ml vs. 180(-1250～1230)ml,Z=-2.189，P=0.029]，2組在第3、5天液體平衡量無顯著差異；IAH組的1～5日每日累積液體平衡量均顯著增加[中位數(shù)2780(690～5390)ml vs. 2134(-275～5600)ml,Z=-3.107，P=0.002；(4490±1149)ml vs.(3240±1724)ml,t=3.277，P=0.002；(5393±1490)ml vs.(4147±1916)ml,t=2.869，P=0.005；(5830±1913)ml vs.(4136±2176)ml,t=3.350，P=0.001；(5791±2533)ml vs.(4440±2411)ml,t=2.377，P=0.022]。結論大量液體復蘇與IAH有關，對危重患者進行液體復蘇的同時，早期監(jiān)測危重患者腹內壓，有利于早期發(fā)現(xiàn)IAH及腹腔間隔室綜合征。

液體復蘇； 腹腔內高壓； 危重患者

腹腔內高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)所致腹脹是危重患者急性胃腸道功能障礙常見的臨床表現(xiàn)，IAH持續(xù)存在與發(fā)展導致的多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)稱為腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)。IAH/ACS是一種危重征象，其危害不僅限于腹腔，可通過直接及間接的方式影響機體的多個器官和系統(tǒng)[1]。原發(fā)性ACS與發(fā)生在腹盆腔區(qū)域的創(chuàng)傷或疾病有關，這些創(chuàng)傷或疾病往往需要早期手術或放射介入治療。繼發(fā)性ACS的發(fā)生并非源自腹盆腔區(qū)域，如伴隨膿毒癥、大面積燒傷和其他需要大量液體復蘇等情況[2]。很多危重患者因為嚴重感染、創(chuàng)傷、休克等出現(xiàn)低血容量、低灌注需要積極液體復蘇，而此時機體發(fā)生嚴重全身性炎癥反應綜合征(system inflammatory reaction syndrome，SIRS)導致大量細胞外液進入細胞內或組織間隙，大量液體復蘇使腹膜和內臟進行性水腫，出現(xiàn)IAH[3]。因此，危重患者進行液體復蘇時，應警惕因過度液體復蘇導致IAH而進一步使病情惡化。監(jiān)測腹腔內壓(intra-abdominal pressure，IAP)早期發(fā)現(xiàn)危重患者出現(xiàn)IAH非常必要。2010年3～8月，我們通過監(jiān)測危重患者的IAP，探討液體復蘇對IAH的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過北京大學第三醫(yī)院倫理委員會批準(IRB00006761-2010002)，患者授權家屬知情同意后進行研究。

入選標準：入ICU年齡≥18歲、需機械通氣支持、住院>5天的患者，排除近期膀胱損傷、手術的患者及孕婦。

共入選87例，年齡21～90歲，(65.7±15.5)歲。原發(fā)病為肺部感染7例，慢性阻塞性肺疾病6例，心血管疾病2例，肝硬化2例，腸梗阻10例，多發(fā)創(chuàng)傷8例，重癥胰腺炎9例，腹膜炎14例，腹腔腫瘤25例，其他疾病4例。

入ICU時測量膀胱內壓，≥12 mm Hg為IAH[4]。本組1～11 mm Hg 63例(非IAH組)，12～20 mm Hg 24例(IAH組)。2組性別、年齡、急性生理和慢性健康評估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評分[5]、序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment，SOFA)評分[6]、機械通氣時間、住ICU時間、住院存活病例數(shù)差異均無顯著性(表1)。

表1 IAH組和非IAH組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 IAP測量方法[7]在膀胱內置入一根18號Foley導管，排空膀胱內尿液，注入25 ml生理鹽水，通過導管與壓力換能器相連。以腋中線為零點，取呼氣末的數(shù)值。3 min后復測，取2次平均值。

1.2.2 觀察指標 入ICU后連續(xù)5日記錄每日液體平衡量及累積液體平衡總量。記錄每日液體入量和出量，入量和出量差即液體平衡量。逐日累積液體平衡量為入ICU至該日液體平衡量的和。

2 結果

與非IAH組比較，IAH組的第1、2、4天液體平衡量顯著增加(P<0.05)，2組在第3、5天液體平衡量差異無顯著性(P>0.05)。與非IAH組比較，IAH組的1～5日累積液體平衡量均顯著增加(P<0.05)。見表2。

表2 2組液體平衡量的比較

3 討論

ACS常因多種腹內壓急劇上升因素綜合作用而發(fā)生創(chuàng)傷、休克、重癥胰腺炎、急性腹膜炎或大手術時，機體發(fā)生嚴重SIRS，結果大量細胞外液進入細胞內或組織間隙，為維持有效循環(huán)血容量，液體治療表現(xiàn)為顯著的正平衡。同時，腸道對腹腔壓力升高最敏感，腹腔高壓使腸管及腸壁血管受壓，腸壁的缺血、水腫，腸蠕動減弱或消失，腸腔內細菌過度繁殖，炎癥介質對腸黏膜屏障的破壞，腸黏膜屏障功能障礙致使腸內毒素、細菌移位，進一步加重SIRS而發(fā)生MODS，而且發(fā)展極其迅速。

我們通過對危重患者液體復蘇時同時監(jiān)測IAP，提示與非IAH組比較，IAH組的第1、2、4天液體平衡量顯著增加，累積液體平衡量均顯著增加。研究提示大量液體復蘇是危重患者發(fā)生IAH和ACS的重要的危險因素之一[8]。也有研究結果與我們一致，液體顯著正平衡與患者發(fā)生IAH和病死率增加有顯著關系[9,10]。研究報道嚴重感染、創(chuàng)傷患者大量液體復蘇可導致ACS、器官衰竭和死亡，液體負平衡和生存率之間有密切關系，雖然病情更嚴重的患者預后可能更差，需要的液體更多[11,12]。有研究也顯示對危重患者有目標地限制性液體復蘇可降低IAH的發(fā)生率[13]。而嚴重感染和感染性休克早期目標指導治療指南提示應在早期大量液體復蘇[14]。應該如何在治療危重患者時進行科學的液體復蘇是擺在我們面前的嚴峻挑戰(zhàn)。

IAH和ACS最新修訂指南[6]建議，對于已存在IAH、ACS的患者進行液體復蘇時，應嚴密監(jiān)測液體復蘇量，以避免過度復蘇(推薦級別1C)。對IAH患者應考慮用高張晶體和膠體為基礎的復蘇，以減少發(fā)生ACS(推薦級別1C)。但是在危重患者尚未發(fā)生IAH時，更應該預防IAH的發(fā)生，首先應該提高對IAH、ACS的認識水平，常規(guī)監(jiān)測IAP非常重要；對存在IAH危險因素的患者采取一些鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，胃腸減壓，糾正液體平衡(限制液體、利尿、輸膠體液、血液透析或血液濾過)等預防措施[15]。我們認為，對于病情比較嚴重的患者進行液體復蘇時，應嚴密監(jiān)測患者IAP，警惕發(fā)生IAH的可能。同時，根據(jù)本研究觀察，危重患者液體復蘇第1天液體平衡可為正平衡2000 ml，前3天液體累積平衡在3500 ml，之后液體平衡可為0平衡甚至負平衡，以避免IAH的發(fā)生。一旦發(fā)生IAH,有研究提示，IAH、ACS的發(fā)生和多個重要器官衰竭是密切相關的，特別是腎功能和呼吸功能不全[16,17]。Vidal等[9]報道，在ICU危重患者中，有IAH的患者住院死亡率有顯著增加，ICU住院時間也明顯延長，并提出IAP和腹腔灌注壓(abdominal perfusion pressure,APP)作為預測預后的預測因子具有重要價值。本研究中IAH組和非IAH組住ICU時間、住院存活病例數(shù)均無顯著差異，可能與觀察例數(shù)較少有關，仍需要前瞻性、多中心的臨床試驗來進一步證實。

因此，將IAP作為監(jiān)測危重患者“生命體征”的參數(shù)之一，對危重患者液體復蘇的同時，早期監(jiān)測危重患者IAP，有利于早期發(fā)現(xiàn)IAH和ACS，對于最終達到預測危重患者預后的目的具有重要意義。

1 Malbrain ML,Cheatham ML.Definitions and pathophysiological implications of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome.Am Surg,2011,77(Suppl 1):6-11.

2 伊 敏，白 宇，朱 曦.危重患者腹內壓監(jiān)測及腹腔高壓對預后的影響.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2010,9(4)：450-452.

3 Ke L,Ni HB,Sun JK,et al.Risk factors and outcome of intra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis.World J Surg,2012,36(1):171-178.

4 Kirkpatrick AL,Roberts DJ,De Waele JJ,et al.Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome:updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome.Intensive Care Med,2013,39(5):1190-1206.

5 Knaus WA,Draper EA,Wagner D,et al.APACHE Ⅱ:A severity of disease classification system.Crit Care Med,1985,13(10):818-829.

6 Vincent JL,Moreno R,Takala J,et al.The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med,1996,22(7):707-710.

7 De Waele JJ,Cheatham ML,Malbrain ML,et al.Recommendations for research from the international conference of experts on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome.Acta Clin Belg,2009,64(3):203-209.

8 De Laet IE,De Waele JJ,Malbrain MLNG.Fluid resuscitation and intra-abdominal hypertension.In:Vincent JL,ed.Yearbook of intensive care and emergency medicine.Berlin:Springer Verlag,2008.536-548.

9 Vidal MG,Ruiz Weisser J,Gonzalez F,et al.Incidence and clinical effects of intra-abdominal hypertension in critically ill patients.Crit Care Med,2008,36(6):1823-1831.

10 Serpytis M,Ivaskevicius J.The influence of fluid balance on intra-abdominal pressure after major abdominal surgery.Medicina (Kaunas),2008,44(6):421-427.

11 Malbrain MLNG,Cordemans C,Van Regenmortel N.Fluid overload is not only of cosmetic concern (Part II):results from a meta-analysis and practical approach.ICU Manag,2012,2:34-41.

12 Cordemans C,De Laet I,Van Regenmortel N,et al.Fluid management in critically ill patients:the role of extravascular lung water,abdominal hypertension,capillary leak,and fluid balance.Ann Intensive Care,2012,2(Suppl 1):S1.

13 Balogh ZJ,Malbrain M.Resuscitation in intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome.Am Surg,2011,77(Suppl 1):S31-S33.

14 Dellinger RP,Levy MM,Rhodes A,et al.Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock,2012.Intensive Care Med,2013,39(2):165-228.

15 De Keulenaer BL,De Waele JJ,Malbrain ML.Nonoperative management of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome:evolving concepts.Am Surg,2011,77(Suppl 1):S34-S41.

16 李開龍.腹腔間隔室綜合征與急性腎損傷.中華臨床醫(yī)師雜志，2012,6(15)：4170-4172.

17 伊 敏,白 宇,朱 曦,等.腹腔內高壓對危重患者器官功能的影響.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(12)：1120-1123.

(修回日期：2014-01-06)

(責任編輯：王惠群)

TheImpactofFluidResuscitationonIntra-abdominalHypertensioninCriticallyIllPatients

YiMin,YaoGaiqi,BaiYu,etal.

DepartmentofIntensiveCareUnit,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

ObjectiveTo investigate the impact of fluid resuscitation on intra-abdominal hypertension (IAH) in critically ill patients.MethodsIntra-abdominal pressure (IAP) was measured through the bladder technique in critically ill patients from March 2010 to August 2010. Daily fluid balance and cumulative fluid balance were compared between the IAH group and the non-IAH group. There were no significant differences in sex, age, acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ (APACHEⅡ) score, sequential organ failure assessment (SOFA) score, lengths of mechanical ventilation and ICU stay, and survival before discharge between IAH group and non-IAH group.ResultsThere was significant daily fluid balance increase on the 1st, 2nd, 4thday after admission in IAH group compared with that of the non-IAH group [median, 2780 (690-5390) ml vs. 2134 (-275-5600) ml,Z=-3.107,P=0.002; 1415 (1000-3060) ml vs. 890 (-1200-3300) ml,Z=-4.045,P=0.000; 350 (-1250-2320) ml vs. 180 (-1250-1230) ml,Z=-2.189,P=0.029]; there was no significant difference in daily fluid balance on the 3th, 5thday after admission between IAH group and non-IAH group; there was increasingly higher daily cumulative fluid balance in the IAH group from the 1stto the 5thday after admission than the non-IAH group[median 2780 (690-5390) ml vs. 2134 (-275-5600) ml,Z=-3.107,P=0.002; (4490±1149) ml vs. (3240±1724) ml,t=3.277,P=0.002; (5393±1490) ml vs. (4147±1916) ml,t=2.869,P=0.005; (5830±1913) ml vs. (4136±2176) ml,t=3.350,P=0.001; (5791±2533)ml vs. (4440±2411) ml,t=2.377,P=0.022].ConclusionsExcessive fluid resuscitation was associated with IAH. Earlier IAP measurements for patients requiring fluid resuscitation are essential for the detection of IAH and abdominal compartment syndrome (ACS).

Fluid resuscitation; Intra-abdominal hypertension; Critically ill patients

北京大學第三醫(yī)院種子基金(2010年)

R656

：A

：1009-6604(2014)03-0201-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.003

2013-12-24)

**通訊作者，E-mail：yaogaiqi@sina.com