胡曉華 彭 煜 朱文靜 李 翔 周桂平

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科，上海 200437)

·臨床論著·

鈥激光與U100激光治療上尿路結(jié)石療效的比較研究*

胡曉華 彭 煜 朱文靜 李 翔 周桂平

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科，上海 200437)

目的比較輸尿管鏡下鈥激光與U100激光治療上尿路結(jié)石的療效。方法2010年6月～2012年11月280例腎和輸尿管結(jié)石分別行輸尿管鏡下鈥激光碎石(鈥激光組，n=188)或U100激光碎石(U100激光組，n=92)，比較2種激光的療效。結(jié)果一次碎石成功率鈥激光組98.4%(185/188)，顯著高于U100組80.4%(74/92)(χ2=28.751，P=0.000)；鈥激光組碎石直徑(1.30±0.10)mm，顯著大于U100激光組(0.92±0.06)mm(t=33.591，P=0.000)；鈥激光組激光工作時(shí)間(7.5±2.3)min，明顯長(zhǎng)于U100激光組(6.5±1.9)min(t=3.610，P=0.000)。鈥激光組3例結(jié)石部分上移至腎盞，軟鏡無(wú)法探及，改行ESWL；合并息肉(息肉<2 cm)36例，術(shù)中行鈥激光息肉電灼術(shù)；合并結(jié)石遠(yuǎn)端輕度狹窄9例，行鈥激光內(nèi)切開(kāi)擴(kuò)張成形；并發(fā)輸尿管穿孔3例，留置雙J管4周后愈合；1例術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)嚴(yán)重輸尿管壁纖維化狹窄致腎盂積水，行開(kāi)放狹窄段切除、輸尿管端端吻合。U100激光組結(jié)石≤10 mm碎石成功率94.1%(32/34)，結(jié)石>10 mm者72.4%(42/58)。14例因U100無(wú)法粉碎結(jié)石而失敗，其中10例改行鈥激光碎石，4例行ESWL；4例結(jié)石部分上移至腎下盞，無(wú)法探及二期行ESWL。結(jié)論鈥激光碎石一次成功率高，可同時(shí)處理息肉和狹窄等輸尿管合并癥；U100激光對(duì)10 mm以下結(jié)石成功率高，碎石直徑小，可提高凈石率，術(shù)后并發(fā)癥少；2種激光的合理選擇可顯著提高碎石療效。

鈥激光； U100激光； 腎和輸尿管結(jié)石

隨著輸尿管鏡技術(shù)在泌尿系統(tǒng)上尿路結(jié)石中的廣泛應(yīng)用，微創(chuàng)碎石治療逐步取代了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。輸尿管鏡下的激光種類(lèi)也在不斷發(fā)展，鈥激光和U100雙頻激光已被廣泛應(yīng)用。鈥激光為“熱效應(yīng)”碎石，可逐層將結(jié)石打磨粉碎成小顆粒[1]。U100雙頻激光為“機(jī)械效應(yīng)”碎石，通過(guò)機(jī)械能量崩裂粉碎結(jié)石[2]。針對(duì)不同結(jié)石，激光的選擇對(duì)療效非常重要。本文回顧性比較2010年6月～2012年11月我院280例腎和輸尿管結(jié)石行輸尿管鏡下鈥激光或U100激光碎石的臨床效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

280例術(shù)前影像學(xué)診斷(B超或CT)明確，男158例，女122例。平均年齡53.4歲(32～69歲)。病程1～18周，中位數(shù)2.5周。均為單側(cè)結(jié)石，結(jié)石平均直徑10.7 mm(6～19 mm)。輸尿管結(jié)石246例，單發(fā)230例，多發(fā)16例；腎盂結(jié)石23例，單發(fā)14例，多發(fā)9例；輸尿管結(jié)石合并腎盂結(jié)石11例。ESWL術(shù)后石街形成7例。根據(jù)術(shù)者習(xí)慣選擇術(shù)式，鈥激光組188例，U100組92例，2組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腎盂或輸尿管結(jié)石，結(jié)石直徑<20 mm，結(jié)石遠(yuǎn)端無(wú)梗阻性病變，術(shù)中輸尿管鏡置鏡順利并探及結(jié)石。因各種原因未探及結(jié)石者排除。

表1 2組一般資料比較

*數(shù)據(jù)以“中位數(shù)(最小值～最大值)”表示

1.2 方法

取截石位。靜脈麻醉265例，腰麻15例[12例合并呼吸系統(tǒng)疾病，3例年齡較大(2例66歲，1例69歲)]。輸尿管結(jié)石使用Olympus F7.8輸尿管硬鏡，腎盂結(jié)石及輸尿管結(jié)石術(shù)中移位入腎盂者使用Olympus F6.9輸尿管軟鏡。進(jìn)鏡并探及目標(biāo)結(jié)石，從操作通道置入400 μm石英激光光纖。鈥激光為北京愛(ài)科凱能公司生產(chǎn)，能量功率1.0～1.5 J/5～10 Hz；U100激光為德國(guó)WOM公司U100 FREDDY激光，脈沖能量為124 mJ/3～5 Hz。結(jié)石碎石標(biāo)準(zhǔn)為碎石<2 mm[1]，碎石直徑按最長(zhǎng)徑參照0.4 mm光纖計(jì)算。

鈥激光組合并息肉者，一期行鈥激光2.0～2.5 J/5～10 Hz電灼消融治療；合并結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄者，行鈥激光3.0 J/5～10 Hz內(nèi)切開(kāi)擴(kuò)張成形術(shù)。U100激光組由于無(wú)法處理息肉和狹窄，合并息肉者單純處理結(jié)石，曠置息肉，合并狹窄致內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)者，留置F6雙J管擴(kuò)張1周后再次手術(shù)碎石。

2 結(jié)果

鈥激光組一次碎石成功率98.4%(185/188)，碎石直徑(1.30±0.10)mm，激光工作時(shí)間(7.5±2.3)min。14例結(jié)石上移入腎盂，其中11例改用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石成功，3例軟鏡下激光光纖無(wú)法探及結(jié)石，二期行ESWL。輸尿管穿孔3例，穿孔孔徑<10 mm，均已經(jīng)碎石成功，留置雙J管4周后復(fù)查輸尿管鏡，穿孔均愈合。術(shù)中見(jiàn)合并息肉36例，息肉<2 cm，一期采用鈥激光2.0～2.5 J/5～10 Hz電灼消融治療，留置雙J管3周以上。術(shù)中見(jiàn)結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄9例，行鈥激光3.0 J/5～10 Hz內(nèi)切開(kāi)成形術(shù)，使輸尿管鏡可通過(guò)狹窄段到達(dá)目標(biāo)結(jié)石，術(shù)后雙J管留置3周以上。術(shù)后1個(gè)月，失訪9例，結(jié)石排凈率75.6%(133/176)，2個(gè)月結(jié)石排凈率94.9%(167/176)，5例腎下盞、4例腎盂結(jié)石殘留，結(jié)石<3 mm，繼續(xù)藥物排石。1例行息肉電灼術(shù)者6個(gè)月后出現(xiàn)患側(cè)輸尿管壁嚴(yán)重纖維化狹窄致腎盂積水合并結(jié)石殘留，開(kāi)放行狹窄段切除、輸尿管端端吻合術(shù)。

U100激光組一次碎石成功率80.4%(74/92)，殘石直徑(0.92±0.06)mm，激光工作時(shí)間(6.5±1.9)min。結(jié)石≤10 mm者成功率94.1%(32/34)，結(jié)石>10 mm者成功率72.4%(42/58)。10例結(jié)石上移至腎盂，6例改用輸尿管軟鏡下U100激光碎石成功，4例U100無(wú)法粉碎二期行ESWL；10例因U100無(wú)法粉碎結(jié)石一期改行鈥激光碎石；4例結(jié)石上移無(wú)法探及二期行ESWL。術(shù)中見(jiàn)息肉14例，輸尿管鏡跨過(guò)息肉后單純碎石，息肉曠置；3例遠(yuǎn)端輸尿管狹窄內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)者，留置F6號(hào)雙J管擴(kuò)張1周后再次手術(shù)，輸尿管鏡順利通過(guò)狹窄完成U100激光碎石。無(wú)穿孔病例。術(shù)后1個(gè)月，失訪3例，結(jié)石排凈率88.7%(63/71)，2個(gè)月結(jié)石排凈率97.2%(69/71)，2例腎下盞結(jié)石殘留(結(jié)石<4 mm，藥物排石)。

碎石一次成功率鈥激光組顯著優(yōu)于U100激光組，碎石直徑及激光工作時(shí)間U100激光組優(yōu)于鈥激光組；2組結(jié)石上移至腎盂發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)后1個(gè)月結(jié)石排凈率U100組顯著優(yōu)于鈥激光組，2個(gè)月結(jié)石排凈率無(wú)差異。見(jiàn)表2。

表2 2組激光碎石療效

3 討論

近年來(lái)，隨著激光技術(shù)的發(fā)展，鈥激光和U100雙頻激光已經(jīng)被廣泛運(yùn)用于各種碎石治療中。鈥激光(Ho：YAG激光)是波長(zhǎng)為2.14 μm，脈寬為450 μs的脈沖式激光，碎石時(shí)結(jié)石表面的水吸收激光能量產(chǎn)生微爆效應(yīng)形成空泡，將能量傳至結(jié)石，引起結(jié)石碎裂，形成細(xì)小顆粒[2]。U100雙頻雙脈沖激光(frequency-doubled-double pulse Nd：YAG laser)即“FREDDY”技術(shù)，是532 nm和1064 nm 2種不同波長(zhǎng)的光依各自的頻率組成的脈寬為1 μs的激光，碎石時(shí)，綠光部分被結(jié)石表面吸收，在結(jié)石表面形成等離子體，等離子體再吸收1064 nm的紅外光后崩裂，產(chǎn)生機(jī)械沖擊波粉碎結(jié)石，但由于雙頻功率低，部分堅(jiān)硬結(jié)石不能被粉碎[3]。本研究鈥激光組除3例結(jié)石漂移，因帶光纖軟鏡無(wú)法探及結(jié)石失敗，其余均能一次碎石成功，碎石成功率98.4%(185/188)，提示鈥激光能粉碎各種大小和成分的結(jié)石[4]，適用范圍廣。U100激光對(duì)部分較堅(jiān)硬結(jié)石及胱氨酸結(jié)石難以粉碎[3]，在U100激光組中，14例結(jié)石無(wú)法擊碎，成功率80.4%(74/92)，顯著低于鈥激光組(χ2=28.751,P=0.000)。74例碎石成功中，結(jié)石直徑6～8 mm者100%(14/14)，9～10 mm者90%(18/20)，11～12 mm者84%(21/25)，13～15 mm者74%(17/23)，>16 mm者40%(4/10)。提示U100碎石率可能與結(jié)石大小呈負(fù)相關(guān)。由于本研究U100激光為鎖定能量124 mJ，可能功率較低，機(jī)械能量在結(jié)石中易被分散，故較大結(jié)石難于擊碎。

鈥激光的工作機(jī)理主要是基于熱效應(yīng)，U100激光則基于沖擊波的機(jī)械效應(yīng)。鈥激光能夠粉碎各種結(jié)石，但由于通過(guò)鉆孔效應(yīng)碎石，碎石效率較低，且對(duì)于較小的結(jié)石無(wú)法使能量被完全吸收，往往需要多次對(duì)焦，操作時(shí)間長(zhǎng)。U100激光碎石時(shí)，具有爆破效果，較小結(jié)石完全吸收爆破能量后同時(shí)粉碎成數(shù)枚碎石，碎石效率高，對(duì)于直徑<4 mm結(jié)石每次發(fā)射激光均能有效爆破結(jié)石。平均殘石最大直徑U100激光組為0.92 mm，顯著小于鈥激光組1.30 mm(t=33.591,P=0.000)，激光工作時(shí)間U100組明顯短于鈥激光組(t=3.610,P=0.000)，術(shù)后1個(gè)月結(jié)石排凈率顯著高于鈥激光組(χ2=5.351,P=0.021)，提示U100激光對(duì)于較小的結(jié)石具有更好的粉碎率、碎石高效率及排石率高的特點(diǎn)。

輸尿管結(jié)石碎石過(guò)程中結(jié)石上移至腎盂是常見(jiàn)情況，輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展解決了腎盂結(jié)石內(nèi)鏡治療的難點(diǎn)[5]。怎樣防止輸尿管結(jié)石回漂，臨床上也有不少經(jīng)驗(yàn)，而激光的選擇也是其中重要的一環(huán)。鈥激光熱效應(yīng)打磨粉碎結(jié)石，故結(jié)石碎石過(guò)程中移動(dòng)度較?。籙100激光為機(jī)械能爆破碎石，對(duì)結(jié)石機(jī)械造成沖擊力決定其碎石過(guò)程移動(dòng)度較大，較小的結(jié)石2種激光碎石時(shí)都有較大活動(dòng)度。本研究鈥激光組有14例(14/188，7.4%)，U100激光組有10例(10/92，10.9%)。我們的體會(huì)是：①采用頭高腳低的體位利用結(jié)石重力減少漂移；②配合吸引器間斷負(fù)壓吸引作用，可將部分上漂結(jié)石回吸；③碎石過(guò)程中可將光纖從結(jié)石上方輕輕下壓住結(jié)石，減少其移動(dòng)；④灌注水流的控制不宜過(guò)快，術(shù)野清晰即可；⑤有條件的醫(yī)院可配合使用封堵器，輸尿管軟鏡等防止和解決回漂問(wèn)題。

泌尿系統(tǒng)結(jié)石合并息肉生長(zhǎng)和輸尿管狹窄是尿石癥較常見(jiàn)的合并癥[6]。輸尿管息肉往往由于結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間摩擦刺激黏膜形成，存在潛在的惡變可能。輸尿管狹窄多為先天性或者炎癥、損傷修復(fù)過(guò)程中纖維化導(dǎo)致，可造成局部結(jié)石梗阻、近端腎盂積水及術(shù)中置鏡困難等。由于生物組織細(xì)胞含水份達(dá)60%～80%，對(duì)鈥激光具有很強(qiáng)的吸收作用，當(dāng)人體組織受到該波段的激光照射時(shí)，能高效吸收并急速汽化，從而可用于組織切割汽化和止血[7]。U100激光僅對(duì)堅(jiān)硬結(jié)石產(chǎn)生機(jī)械沖擊波，對(duì)軟組織無(wú)效。鈥激光組合并息肉生長(zhǎng)及輸尿管狹窄者，均可輸尿管鏡下鈥激光處理，并一次性完成手術(shù)，但3例發(fā)生輸尿管穿孔，1例隨訪息肉電灼術(shù)后修復(fù)期出現(xiàn)黏膜纖維化收縮，管腔嚴(yán)重閉塞，需要開(kāi)放手術(shù)處理?？梢?jiàn)，鈥激光在處理合并息肉和狹窄的尿石癥具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可彌補(bǔ)U100激光的不足，但需要避免熱損傷并發(fā)近期穿孔和遠(yuǎn)期的黏膜纖維化導(dǎo)致輸尿管狹窄。

鈥激光和U100激光治療腎和輸尿管結(jié)石，各具有其明顯的優(yōu)勢(shì)和不足，鈥激光碎石成功率高，并且可同時(shí)處理息肉和狹窄等輸尿管合并癥，療效和適應(yīng)性高，但碎石效率較低，組織損傷性較大。U100激光對(duì)10 mm以下結(jié)石粉碎率高，可提高凈石率，碎石時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，但部分成分堅(jiān)硬結(jié)石及較大的結(jié)石無(wú)法粉碎。2種激光的合理選擇可顯著提高碎石療效。

1 Weizer AZ，Auge BK，Silverstein AD，et a1．Routine postoperative imaging is important after ureleroscopic stone manipulation. J Urol,2002,168:46-50.

2 李 健，白天，曹桂華，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管中上段結(jié)石1200例報(bào)告.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012,17(4)：399-401.

3 胡俊杰，廖國(guó)強(qiáng)，卞崔冬，等.輸尿管鏡下雙頻激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石268例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7(10)：946-947.

4 袁潤(rùn)強(qiáng)，魏佳莉，李志堅(jiān)，等．鈥激光、ESWL、氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效比較．臨床泌尿外科雜志，2001，16(11)：456-457.

5 胡衛(wèi)列，鄧志雄，趙永斌，等.輸尿管軟鏡在上尿路疾病診治中的作用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8(4)：335-336.

6 薛 蔚，潘家驊，陳海戈，等.輸尿管軟鏡激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石338例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9(3)：213-215.

7 朱 強(qiáng)，姜 博，張海峰.輸尿管鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的技巧探討.臨床泌尿外科雜志，2011，26(3)：183-186.

(修回日期：2013-12-31)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

·書(shū)訊·

《脊柱外科學(xué)》

北京大學(xué)第三醫(yī)院陳仲?gòu)?qiáng)教授、劉忠軍教授、黨耕町教授主編的《脊柱外科學(xué)》一書(shū)正式面世，由人民衛(wèi)生出版社出版，全國(guó)發(fā)行。

本書(shū)是人民衛(wèi)生出版社“十二五”重點(diǎn)圖書(shū)，是廣大讀者盼望已久的精品專(zhuān)著，是北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科幾十年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，既是參考書(shū)，又是教科書(shū)，具有文字簡(jiǎn)練、內(nèi)容實(shí)用、重點(diǎn)突出的鮮明特點(diǎn)。

全書(shū)共分為6篇72章，第一篇脊柱外科學(xué)基礎(chǔ)、第二篇椎間盤(pán)退變性脊柱疾患、第三篇脊柱脊髓損傷、第四篇脊柱與脊髓畸形、第五篇脊柱腫瘤、第六篇脊柱感染與其他炎性疾病。本書(shū)全面系統(tǒng)地介紹脊柱外科學(xué)的基本理論、基本知識(shí)、診療方法與治療技術(shù)，對(duì)于成熟的理論知識(shí)、少見(jiàn)疾病、少用方法技術(shù)扼要介紹，重點(diǎn)介紹新理論、新技術(shù)。此外，結(jié)合北京大學(xué)第三醫(yī)院在頸與腰椎間盤(pán)病、寰樞椎病變、脊柱腫瘤、脊柱后凸畸形矯治、胸椎管狹窄癥等方面的臨床經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)深入介紹。在清晰概述脊柱各種疾病診療原則和方法的同時(shí)，又通過(guò)典型病例進(jìn)行分析，以便更好地理解。

本書(shū)精裝，銅版紙彩色印制，定價(jià)298元。

ComparisonofHolmiumLaserandU100Frequency-doubled-doublePulseNd:YAGLaserLithotripsyforUpperUrinaryCalculi

HuXiaohua,PengYu,ZhuWenjing,etal.

DepartmentofUrology,YueyangHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200437,China

ObjectiveTo compare the efficacy of Holmium laser and U100 Frequency-doubled-double pulse Nd: YAG laser(U100 laser) lithotripsy for upper urinary calculi.MethodsThe clinical data of 280 cases of renal and ureteral calculi undergoing Holmium laser lithotripsy or U100 laser lithotripsy from June 2010 to November 2012 were retrospectively analyzed. Among the 280 cases, 188

Holmium laser lithotripsy and 92 received U100 laser lithotripsy. The effect of the two procedures were compared.ResultsThe success rate of stone breaking in single procedure in the Holmium group was 98.4%(185/188), significantly higher than that of the U100 group [80.4% (74/92),χ2=28.751，P=0.000]; the diameter of residual stone in the Holmium group was (1.30±0.10) mm, significantly bigger than that of the U100 group [(0.92±0.06) mm,t=33.591,P=0.0001]; the laser working time in the Holmium group was (7.5±2.3) min, significantly longer than that of the U100 group [(6.5±1.9) min,t=3.610,P=0.000]. In the Holmium group, calculi in 3 cases drifted into kidney calices and failed to be reached by flexible ureterscope and converted to ESWL; 36 cases were complicated with polyp of ureter (smaller than 2 cm) and underwent polypectomy; 9 cases were complicated with mild stenosis of distal ureter and accepted resection of the strictured segment by Holmium laser； 3 cases suffered from ureteral perforation and were cured by indwelling double-J for four weeks; 1 case suffered from serious fibrotic stenosis leading to severe hydronephrosis 6 months after the surgery and was treated by resection of the strictured segment and end to end anastomosis of ureter. In the U100 group, the success rate of stone breaking was 94.1% (32/34) for calculi of smaller than 10 mm and 72.4% (42/58) for calculi of bigger than 10 mm; lithotripsy failed in 14 cases, so 10 cases were converted to Holmium laser and 4 to EWSL; calculi drifted into kidney calices in 4 cases, and failed to be reached by flexible ureterscope and converted to ESWL.ConclusionsHolmium laser lithotripsy has higher success rate of stone breaking in single procedure, and polyp and stenosis of ureter can be dealt with during the procedure. U100 laser lithotripsy has higher success rate for residual stones of smaller than 10 mm, higher stone clearance rate and less complications. Proper choice of the two lasers can significantly improve the effect of lithotripsy.

Holmium laser; U100 laser; Renal and ureteral calculi

上海市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科研基金，項(xiàng)目編號(hào)：2012L016A

R692.4;R693+.4

：A

：1009-6604(2014)03-0234-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.013

2013-03-18)