李劍鋒 王衛(wèi)軍 方 錢 金鵬飛 陳海波 李智濤

(浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院微創(chuàng)外科，溫嶺 317500)

·臨床論著·

腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)與Lichtenstein無張力法治療腹股溝復發(fā)疝的前瞻性對照研究*

李劍鋒 王衛(wèi)軍 方 錢 金鵬飛 陳海波 李智濤

(浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院微創(chuàng)外科，溫嶺 317500)

目的比較腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)與Lichtenstein無張力疝修補術(shù)治療腹股溝復發(fā)疝的效果。方法采用前瞻性對照研究將2006年3月～2013年6月65例成人腹股溝復發(fā)疝按患者意愿分為TAPP組(n=34)和Lichtenstein組(n=31)，比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院費用以及術(shù)后復發(fā)率等。結(jié)果65例手術(shù)均順利完成，TAPP組手術(shù)時間(44.8±9.7)min明顯少于Lichtenstein組(68.1±18.6)min(t=-6.413，P=0.000)；術(shù)中出血量中位數(shù)10 ml(5～50 ml)明顯少于Lichtenstein組中位數(shù)30 ml(10～150 ml)(Z=-4.349，P=0.000)；術(shù)后疼痛評分(2.2±1.5)分明顯小于Lichtenstein組(5.5±1.1)分(t=-10.032，P=0.000)；術(shù)后住院時間(4.2±1.3)d，明顯短于Lichtenstein組(5.6±1.9)d(t=-3.493，P=0.001)；術(shù)后復發(fā)0例，明顯少于Lichtenstein組4例(Fisher’s檢驗，P=0.049)；住院費用(10 676.8±2018.9)元，明顯高于Lichtenstein組(8060.0±990.5)元(t=6.532，P=0.000)；術(shù)后肛門排氣時間(2.1±0.8)d，明顯長于Lichtenstein組(1.5±0.6)d(t=3.394，P=0.001)。結(jié)論TAPP治療腹股溝復發(fā)疝安全可行，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后住院時間、術(shù)后復發(fā)方面要明顯優(yōu)于Lichtenstein術(shù)式，但手術(shù)費用較高，手術(shù)難度較大，難以廣泛開展。

腹腔鏡； Lichtenstein無張力修補術(shù)； 腹股溝復發(fā)疝； 前瞻性對照研究

腹股溝疝術(shù)后高復發(fā)率是傳統(tǒng)疝修補術(shù)的一大弊病，自20世紀80 年代無張力疝修補術(shù)出現(xiàn)后，此情況發(fā)生了明顯改善，我國從1997年開展無張力疝修補術(shù)，至2006年約有15萬人次接受這一手術(shù)治療，術(shù)后復發(fā)率1%～3%，有的高達6.1%[1]。復發(fā)疝再手術(shù)后復發(fā)率高達11.3%[2，3]，且復發(fā)率與手術(shù)次數(shù)呈正相關(guān)[4]。復發(fā)疝如何選擇手術(shù)方式，目前尚無統(tǒng)一標準。2006年3月～2013年6月我科收治腹股溝復發(fā)疝65例(76側(cè))，按照病人意愿選擇手術(shù)方式，分為腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)組(n=34)和Lichtenstein無張力疝修補術(shù)組(n=31)，旨在探討腹股溝復發(fā)疝2種術(shù)式的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：前入路疝修補術(shù)史(包括疝囊高位結(jié)扎術(shù)、傳統(tǒng)開放疝修補術(shù)以及Lichtenstein等)，心肺功能耐受全麻。排除標準：后入路疝修補術(shù)史(包括腹腔鏡下疝修補術(shù)、Stoppa等)，心肺功能不能耐受全麻。

向患者充分告知2種手術(shù)方式的優(yōu)劣，簽署知情同意書，根據(jù)患者意愿分為2組，其中TAPP組34例(41側(cè))，Lichtenstein無張力疝修補術(shù)組31例(35側(cè))，2組一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

*數(shù)據(jù)以“中位數(shù)(最小值～最大值)”表示

1.2 方法

1.2.1 TAPP組 方法見本課題組已發(fā)表的文獻[5]，注意若有網(wǎng)塞影響補片置入，切除網(wǎng)塞，以保證補片平整置入。

1.2.2 Lichtenstein組 方法見本課題組文獻[5]，原補片卷曲對手術(shù)有影響時可去除部分補片，原補片對現(xiàn)手術(shù)影響不大時可保留。

術(shù)中、術(shù)后均給予常規(guī)補液及預(yù)防性使用抗生素，麻醉清醒后6 h給予半流質(zhì)飲食，術(shù)后1 d普食。

1.3 觀察指標

手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后止痛藥使用量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院費用以及術(shù)后復發(fā)率等。術(shù)后疼痛評分采用數(shù)字分級法(numerical rating scale, NRS)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

65例均順利完成，TAPP組無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。TAPP組在手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后住院時間、術(shù)后復發(fā)方面明顯優(yōu)于Lichtenstein組(P<0.05)，住院費用明顯高于Lichtenstein組(P<0.05)，術(shù)后肛門排氣時間明顯長于Lichtenstein組(P<0.05)，2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，見表2。TAPP組4例(11.8%)、Lichtenstein組3例(9.7%)出現(xiàn)血清腫，2例術(shù)后3周內(nèi)自行吸收，余5例經(jīng)穿刺抽液1個月后緩解。TAPP組1例(2.9%)、Lichtenstein組1例(3.2%)出現(xiàn)慢性疼痛，經(jīng)非甾體止痛藥治療后2個月內(nèi)緩解。TAPP組1例(2.9%)出現(xiàn)局部皮膚感覺障礙，3個月內(nèi)自行緩解。Lichtenstein組1例(3.2%)出現(xiàn)尿潴留，導尿治療后1周后好轉(zhuǎn)。術(shù)后TAPP組隨訪32例，2例失訪，Lichtenstein組隨訪30例，1例失訪，隨訪時間6～93個月，(47.3±13.5)月，TAPP組無再復發(fā)，Lichtenstein組再復發(fā)4例，分別于術(shù)后2、3、13、21個月復發(fā)。

表2 2組術(shù)中、后比較

*數(shù)據(jù)以“中位數(shù)(最小值～最大值)”表示；**Fisher’s檢驗

3 討論

3.1 腹股溝疝術(shù)后復發(fā)的原因

本研究65例復發(fā)疝中真正意義上的復發(fā)僅15例，余50例是再發(fā)疝，且多為恥骨上直疝再發(fā)(圖1，2)，與張云等[6]報道相似，可能與復合疝病人首次開放手術(shù)未發(fā)現(xiàn)已存在的直疝或初次斜疝修補時補片覆蓋范圍不足有關(guān)。

3.2 復發(fā)疝再手術(shù)的術(shù)式

對于復發(fā)性腹股溝疝，后入路腹腔鏡無張力疝修補術(shù)具有明顯優(yōu)越性[7]：①復發(fā)性疝患者腹股溝區(qū)解剖關(guān)系紊亂，層次欠清，加上手術(shù)造成周圍組織結(jié)構(gòu)的粘連，再次手術(shù)必然帶來組織廣泛的創(chuàng)傷, 甚至發(fā)生其他意外損傷。由于手術(shù)徑路不同, 腔鏡方式不需要解剖原瘢痕組織,避免經(jīng)原入路手術(shù)損傷腹股溝管的結(jié)構(gòu)及神經(jīng)損傷。②腹腔鏡下可較全面觀察雙側(cè)腹股溝區(qū)，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)伴發(fā)的病變、對側(cè)隱性疝、騎跨疝，不需要增加手術(shù)切口就可同時治療，減少漏診或誤診，術(shù)后再次復發(fā)率低。③腹腔鏡下腹膜前間隙操作空間大、視野開闊,不會因?qū)ふ茵弈叶⒄`手術(shù)時間，手術(shù)時間短，術(shù)后局部不適感輕、疼痛小、恢復快。

后入路腹腔鏡無張力疝修補術(shù)的具體術(shù)式有TAPP、完全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)(totally extraperitoneal, TEP)、腹腔內(nèi)網(wǎng)片植入術(shù)(intraperitoneal onlay mesh， IPOM)3種。TEP需要分離的腹膜前間隙相對較大，對于原有補片植入特別是網(wǎng)塞植入患者組織粘連廣泛且致密，難以分離，且很難保持腹膜完整以維持滿意的操作空間，因此，不適于大部分復發(fā)疝的治療。IPOM需要使用抗粘連補片，費用明顯升高，因此，在原手術(shù)造成腹膜前組織致密粘連難以分離時可考慮此術(shù)式。TAPP采用后入路，避開了原手術(shù)造成的組織粘連及瘢痕，不會對腹股溝管內(nèi)組織結(jié)構(gòu)造成損傷。此外，TAPP不需要較大的腹膜前操作空間，對于術(shù)者而言相對容易掌握。因此，我們認為腹股溝復發(fā)疝的治療可優(yōu)先考慮TAPP。本研究TAPP組手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后疼痛、住院時間方面、術(shù)后復發(fā)明顯優(yōu)于Lichtenstein組(P<0.05)。

3.3 TAPP技術(shù)要點

3.3.1 腹膜前間隙的創(chuàng)建 多數(shù)施行前入路疝修補術(shù)的患者，再次手術(shù)時恥骨肌孔區(qū)腹膜前間隙經(jīng)術(shù)者仔細操作是可以完全游離的，甚至和初次手術(shù)基本接近，大部分Bassini和Lichtenstein補片修補的腹膜前間隙基本上很少有粘連，部分網(wǎng)塞+補片修補有網(wǎng)塞的部分粘連(圖2)。若網(wǎng)塞與腹膜存在致密粘連，在保證游離面積足夠縫合覆蓋補片的前提下可弧形切除粘連部分，也可保留粘連部分腹膜，將周邊腹膜游離足夠后直接將新補片覆蓋于其上，最后關(guān)閉腹膜，因腹膜延展性較好，加上分離足夠，基本不會出現(xiàn)腹膜不足的情況。

3.3.2 疝囊的處理 游離疝囊時應(yīng)仔細分辨與精索結(jié)構(gòu)的分界，盡量充分分離疝囊以減少復發(fā)，但不能強求完整游離，視具體情況而定。直疝及較小的斜疝可完全游離疝囊后自疝環(huán)反向拉回腹腔，較大的斜疝疝囊，難以完全游離甚至有粘連的可自疝環(huán)處橫斷并曠置遠端疝囊，近端在縫合腹膜時一并縫合關(guān)閉。

3.3.3 補片的置入與固定 我們常規(guī)采用16 cm×10.8 cm的巴德3D-Max補片覆蓋整個恥骨肌孔區(qū)，補片置入后應(yīng)平鋪于腹膜前間隙，以達到最佳的貼合程度。原手術(shù)未使用網(wǎng)塞的復發(fā)疝患者，補片展平后可完整覆蓋恥骨肌孔；使用網(wǎng)塞的復發(fā)疝患者，有時并不能滿意地游離恥骨肌孔，補片可將原網(wǎng)塞及腹膜覆蓋在后方，對于突出的網(wǎng)塞影響補片置入(圖2)，我們予以切除網(wǎng)塞，待補片平整置入后再利用臍內(nèi)側(cè)韌帶關(guān)閉缺損的腹膜。1例出現(xiàn)粘連面積過大，沿周邊切除可能出現(xiàn)腹膜不足，我們僅將復發(fā)疝的疝環(huán)周圍間隙游離至大于缺損邊緣3 cm，保證補片置入后可完全覆蓋疝環(huán)超過邊緣3 cm，這時充分的固定補片避免移位顯得尤為重要。補片置入充分展平后，大部分患者不需要釘槍固定，對于疝環(huán)較大的，牢靠固定可防止補片卷曲、移位，避免再次復發(fā)。對于不能充分游離的，補片置入后覆蓋疝環(huán)超過邊緣3 cm需要確切的釘槍固定，以避免補片移位。使用釘槍固定補片時需要避開危險三角、疼痛三角及死亡冠血管。

圖1 左斜疝術(shù)后左側(cè)直疝復發(fā) 圖2 右側(cè)斜疝網(wǎng)塞+平片術(shù)后右側(cè)直疝復發(fā)

3.4 治療效果比較

Bisgaard等[2]對67 306例接受不同術(shù)式的腹股溝疝進行了長達8年的術(shù)后隨訪，通過分析得出以下結(jié)論：初次接受Lichtenstein修補術(shù)的腹股溝復發(fā)疝患者，再次手術(shù)采用腹腔鏡手術(shù)復發(fā)率為1.3%，而采用開放無張力修補術(shù)為11.3%。我們的經(jīng)驗[5，8，9]認為，只要補片覆蓋范圍確切足夠，就能達到滿意的治療效果。

綜上所述，TAPP治療腹股溝復發(fā)疝安全可行，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后住院時間、術(shù)后復發(fā)方面明顯優(yōu)于Lichtenstein術(shù)式。但是腹腔鏡疝修補術(shù)手術(shù)費用較高，手術(shù)難度較大，難以廣泛開展，相信隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展、人們對微創(chuàng)概念的認可以及腹腔鏡治療腹股溝復發(fā)疝的先天優(yōu)勢，腹腔鏡疝修補術(shù)能成為前入路術(shù)后復發(fā)疝的首選術(shù)式。

1 肖乾虎.如何處理無張力疝修補手術(shù)后復發(fā)疝.臨床外科雜志,2006,14(11):740-741.

2 Bisgaard T，Bay-Nielsen M，Kehlet H． Re-recurrence after operation for recurrent inguinal hernia． A nationwide 8-year follow-up study on the role of type of repair． Ann Surg,2008,247(4):707-711．

3 Dedemadi G，Sgourakis G，Radtke A， et al． Laparoscopic versus open mesh repair for recurrent inguinal hernia: a meta-analysis of outcomes． Am J Surg,2010,200(2):291-297．

4 孫 備，孔 瑞.復發(fā)疝再手術(shù)后再復發(fā)的預(yù)防.臨床外科雜志,2006,14(11):741.

5 王衛(wèi)軍，陳軍政，方 錢，等.腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)與Lichtenstein無張力疝修補術(shù)的前瞻性隨機對照研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(8):692-695.

6 張 云，王映昌，李健文，等.腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)后復發(fā)的原因及再手術(shù)治療．上海醫(yī)學,2011,34(11):869-872．

7 田 文.無張力疝修補術(shù)后腹壁復發(fā)疝的手術(shù)治療.臨床外科雜志,2006,14(11)：738-740.

8 Wang WJ, Chen JZ, Fang Q, et al. Comparison of the effects of laparoscopic hernia repair and Lichtenstein tension-free hernia repair. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2013,23(4):301-305.

9 王衛(wèi)軍，方 錢，李劍鋒，等.腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)300例.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(5):391-393.

(修回日期：2014-04-03)

(責任編輯：李賀瓊)

·消息·

腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)學習班通知

上海同濟大學附屬東方醫(yī)院擬于2014年6月13～15日在上海舉辦國家級繼教項目“腹腔鏡胃袖狀切除學習班”(項目編號：2014-04-01-061)。此次學習班將邀請我國著名減重與代謝外科專家講授腹腔鏡胃袖狀切除技術(shù)與手術(shù)演示，并邀請美國華盛頓大學減重外科專家Esteban Varela教授通過遠程會議進行專題講座。通過這次活動，將為各位同道搭建交流腹腔鏡胃袖狀切除技術(shù)的平臺，也為期盼開展這項工作的朋友奠定良好的基礎(chǔ)。參會代表將授予Ⅰ類學分6分。有意參加者請發(fā)郵件聯(lián)系同濟大學附屬東方醫(yī)院肥胖與代謝病?？浦旖淌?。E-mail：zhujiangfan@hotmail.com

ComparisonbetweenLaparoscopicTransabdominalPreperitonealHerniorrhaphyandLichtensteinTension-freeRepairforRecurrentInguinalHernia:aProspectiveControlledTrial

LiJianfeng,WangWeijun,FangQian,etal.

DepartmentofMinimalInvasiveSurgery,TheFirstPeople’sHospitalofWenling,Wenling317500,China

ObjectiveTo compare the effect of laparoscopic transabdominal preperitoneal herniorrhaphy with Lichtenstein tension-free repair for recurrent inguinal hernia.MethodsA total of 65 patients were involved in this study and

tension-free inguinal hernia repair from March 2006 to June 2013, with 34 patients in TAPP group and 31 patients in Lichtenstein group. The operative time, intraoperative blood loss, postoperative pain scores, postoperative exhaust time, postoperative hospital stay, postoperative complications, hospital cost and recurrence rate were compared between the two groups.ResultsAll the 65 operations were successfully completed. The TAPP group had shorter operative time, less blood loss, lower postoperative pain scores, shorter postoperative hospital stay, and lower recurrence rate than those of the Lichtenstein group [ (44.8±9.7) min vs. (68.1±18.6) min,t=-6.413，P=0.000); 10 ml (median) vs. 30 ml (median),Z=-4.349，P=0.000; (2.2±1.5)points vs. (5.5±1.1) points,t=-10.032，P=0.000; (4.2±1.3) d vs. (5.6±1.9) d,t=-3.493，P=0.001; 0 vs. 4,P=0.049]; hospital cost in the TAPP group was significantly higher than that of the Lichtenstein group [(10 676.8±2018.9) yuan vs. (8060.0±990.5) yuan,t=6.532,P=0.000]; exhaust time in the TAPP group was longer than that of the Lichteastein group [(2.1±0.8) d vs. (1.5±0.6) d,t=3.394，P=0.001].ConclusionsTAPP is a safe and feasible procedure for recurrent inguinal hernia repair. Compared with Lichtenstein procedure, TAPP is superior in operative time, intraoperative blood loss, postoperative pain scores, postoperative hospital stay and postoperative recurrence. However, the relatively high cost and complicated procedures might be reasons for its postponed popularization.

Laparoscopy; Lichtenstein tension-free hernia repair; Recurrent inguinal hernia; Prospective controlled trial

溫嶺市科技局課題(編號：2011WLCA0063)

R656.2+1

：A

：1009-6604(2014)05-0413-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.05.009

2013-12-09)