郭連瑞 谷涌泉 佟 鑄 李學鋒 郭建明 高喜祥 張 建 汪忠鎬

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院血管外科 首都醫(yī)科大學血管外科研究所，北京 100053)

·病例報告·

右側(cè)肱動脈入路左頸動脈支架成形術(shù)治療頸內(nèi)動脈狹窄合并牛型主動脈弓1例報告

郭連瑞 谷涌泉*佟 鑄 李學鋒 郭建明 高喜祥 張 建 汪忠鎬

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院血管外科 首都醫(yī)科大學血管外科研究所，北京 100053)

2013年10月我科收治1例63歲女性左頸動脈狹窄，有左側(cè)腦梗死病史并頻繁出現(xiàn)一過性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)。術(shù)前CTA檢查為牛型主動脈弓，左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄，但位于C2水平不適合行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。采用全麻下經(jīng)右側(cè)肱動脈入路穿刺，造影導管選入左頸外動脈，加硬導絲引導F6長鞘選入左頸總動脈建立手術(shù)通路，然后常規(guī)進行保護傘下的頸動脈球囊擴張和支架成形術(shù)。手術(shù)成功，未發(fā)生任何并發(fā)癥。術(shù)后1個月隨訪，TIA癥狀完全消失，頸動脈超聲提示左頸內(nèi)動脈支架術(shù)后血流通暢。我們認為經(jīng)右側(cè)肱動脈入路行支架成形術(shù)治療牛型主動脈弓變異的左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄是安全、可行的。

頸內(nèi)動脈狹窄； 頸動脈支架置入術(shù)； 肱動脈入路； 牛型主動脈弓； 主動脈弓異常

頸動脈支架成形術(shù)(carotid artery stenting，CAS)已成為頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)高危患者的首選治療方法[1]。常規(guī)經(jīng)股動脈入路行CAS安全可靠，然而在極少數(shù)Ⅲ型主動脈弓或解剖變異患者經(jīng)此入路行CAS會非常困難,并易出現(xiàn)并發(fā)癥[2，3]，尤其牛型主動脈弓患者的左頸內(nèi)動脈狹窄。我科2013年10月收治1例左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄合并牛型主動脈弓變異，我們采用經(jīng)右側(cè)肱動脈入路成功施行CAS，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

女，63歲，主因“一過性言語不清伴右側(cè)肢體無力半年，加重3個月”入院?；颊?年來3次腦梗死病史，均藥物治療后緩解。最近一次半年前，遺有言語欠流利，右側(cè)肢體輕度活動障礙。3個月前于外地醫(yī)院血管超聲檢查示左側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄。頭顱MRI：多發(fā)性腦梗死。給予口服拜阿司匹林100 mg，1次/d，氯吡格雷75 mg，1次/d，阿托伐他汀鈣20 mg，每晚1次，癥狀無改善。既往史：原發(fā)性高血壓、糖尿病史10年。無吸煙史。入院查體：神情，言語欠流利，伸舌居中。右上肢肌力3級，右下肢肌力5級；左側(cè)肢體活動正常。實驗室檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，肝、腎功能均正常，高脂血癥。超聲提示：左側(cè)頸動脈重度狹窄，合并潰瘍性斑塊。CTA：主動脈弓為牛角型弓，雙側(cè)頸總動脈均起自無名動脈，右鎖骨下動脈迂曲伴起始部中度狹窄(圖1，2)，左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄，病變位于C2椎體水平(圖1)。經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)：前、后交通動脈均不開放。術(shù)前DSA證實左頸動脈狹窄(圖3)。

左頸動脈支架成形術(shù)：選取右肱動脈入路，Seldinger技術(shù)逆行穿刺右肱動脈成功后置入F6動脈鞘(Terumo公司)，鞘管內(nèi)給入肝素5000 U。先用65 cm Cobra導管(Cordis)與0.035英寸/150 cm(Terumo公司)超滑導絲配合，經(jīng)肱動脈逆行到達無名動脈，調(diào)整投射角度至牛角弓張開最大化，路徑圖(roadmap)下導管與導絲配合選擇進入左頸總動脈(圖4)，更換0.035英寸/260 cm加硬超滑導絲，頭端進入頸外動脈的分支(圖5)，將短鞘更換為F6-65 cm ARROW長鞘(進入前先將擴張器頭端塑形成弧形)，將長鞘送達頸總動脈遠端距分叉約2 cm處(圖6)，退出擴張器和加硬導絲。側(cè)位，路徑圖下先用0.014英寸/190 cm Pilot 150導絲(Boston，USA)通過頸內(nèi)動脈病變段(圖7)，再沿該導絲插入5 mm直徑的Spider保護傘(美國EV3公司)，到達病變遠端頸內(nèi)動脈平直段(圖8)，退出Pilot 150導絲，釋放保護傘，用4.5-30 mm球囊充分預(yù)擴張左頸動脈病變段，然后在路徑圖下準確定位植入Protege自膨式鎳鈦合金支架(美國EV3公司)8-6-30 mm 1枚。最后造影左頸內(nèi)動脈恢復(fù)通暢(圖9)，左大腦半球血流較術(shù)前明顯改善，術(shù)中TCD未監(jiān)測到栓子脫落跡象，支架釋放后左大腦中動脈腦血流較術(shù)前基礎(chǔ)值增加超過100%，嚴格控制收縮壓于100～110 mm Hg，腦血流增加可控制在100%以內(nèi)。穿刺點壓迫止血后加壓包扎。CAS手術(shù)時間40 min。術(shù)后拔管，控制血壓，患者清醒后言語及肢體運動功能正常，繼續(xù)給予阿司匹林、波立維及立普妥治療。術(shù)后第2天患者出現(xiàn)嗜睡，但查體言語正常，伸舌居中，右上肢肌力3級(同術(shù)前)，余肢體肌力5級；病理征(-)。腦MRI提示多發(fā)陳舊腔隙性腦梗病灶。嚴格控制血壓，術(shù)后第4天完全恢復(fù)正常。術(shù)后第6天康復(fù)出院。術(shù)后1個月隨訪，未再發(fā)生TIA，頸動脈超聲提示血流通暢。

圖1(前面觀)，圖2(后面觀) 術(shù)前CTA示主動脈弓為牛角型弓，雙側(cè)頸總動脈均起自無名動脈，右鎖骨下動脈迂曲伴起始部中度狹窄，左頸內(nèi)動脈起始部2處串聯(lián)狹窄 圖3 DSA證實左頸內(nèi)動脈重度狹窄 圖4 路徑圖下Cobra導管配合導絲進入左頸總動脈 圖5 加硬導絲進入頸外動脈 圖6 長鞘沿加硬導絲進入左頸總動脈 圖7 Pilot 150導絲通過頸內(nèi)動脈病變段 圖8 Spider保護傘沿Pilot導絲進入左頸內(nèi)動脈釋放 圖9 最后造影左頸內(nèi)動脈病變段基本恢復(fù)正常

2 討論

盡管CEA目前已被公認為頸動脈狹窄的首選治療，但CAS也已發(fā)展為頸動脈狹窄不可或缺的一種治療手段。與CEA相比，CAS的最主要優(yōu)點在于微創(chuàng)，可避免顱神經(jīng)損傷及頸部切口等并發(fā)癥[1]，適合于具有解剖高危因素(如對側(cè)頸動脈閉塞)、嚴重伴發(fā)疾病(如心、肺功能不全)、CEA術(shù)后再狹窄、對側(cè)喉返神經(jīng)損傷以及既往有頸部手術(shù)或放療史的患者。另外，CAS可治療頸動脈全長病變，尤其是C2以上及鎖骨以下等CEA無法處理的頸動脈病變[1]。本例為癥狀性頸動脈狹窄，程度達99%，需要外科干預(yù)；狹窄位于C2水平，位置過高，不適合CEA，因此，選擇CAS。

主動脈弓解剖異常時行CAS的關(guān)鍵在于能否成功置入長鞘或?qū)б龑Ч芙⒉僮魍ǖ?，此時選擇合適入路至關(guān)重要。絕大多數(shù)的CAS可經(jīng)股動脈入路成功進行，但本例牛角形主動脈弓，經(jīng)股動脈入路行左側(cè)CAS會尤其困難，易出現(xiàn)并發(fā)癥[2～4]。本例在外院時曾嘗試經(jīng)股動脈入路治療，但采用多種導絲、導管的配合均未成功。鑒于橈動脈入路已成功用于心臟介入治療，Patel等[5]嘗試經(jīng)對側(cè)橈動脈入路行頸動脈CAS，但其左側(cè)頸動脈成功率僅為50%(4/8)，明顯低于右側(cè)100%(12/12)的成功率。Folmar等[6]采用經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行牛角弓患者的左頸動脈CAS，成功率達到80%(4/5)。Dahm等[4]同樣采用經(jīng)右側(cè)橈動脈入路CAS治療牛角弓合并左頸動脈狹窄，成功率100%(4/4)。Bakoyiannis等[7]和Montorsi等[8]也成功嘗試了經(jīng)右側(cè)橈動脈入路CAS治療牛角弓左頸動脈狹窄。盡管前述作者的小樣本研究中未發(fā)生CAS相關(guān)的并發(fā)癥和穿刺點并發(fā)癥，但橈動脈管徑細，僅71.5%的女性和85.7%的男性患者能適合插入F6導引導管[9,10]，而且2.5%～10%會發(fā)生術(shù)后橈動脈閉塞等并發(fā)癥[11]。Tietke等[3]嘗試用肱動脈入路行CAS，認為此入路安全可行，但均為髂、股動脈嚴重狹窄或主動脈弓迂曲患者，而非牛型主動脈弓患者。本例為女性，體形小，估計橈動脈管徑偏細，我們正確選擇經(jīng)右肱動脈入路，順利完成CAS，并且未發(fā)生任何并發(fā)癥。

CAS的操作通道大多采用F8頸動脈導引導管[1，2]。本例我們采用F6長鞘(ARROW)而非F8導引導管建立操作通道：一是因為肱動脈管徑較細，選用較細的鞘管可以減少入路相關(guān)并發(fā)癥；二是因為ARROW長鞘有一個較長的擴張器頭端，體外塑形后能很容易經(jīng)過牛角型彎曲進入左頸總動脈；三是因為長鞘的鞘管與其內(nèi)的擴張器為成套裝置，與同軸的F8導引導管和F5造影導管的組合相比，內(nèi)外管連接處非常平滑，更有利于避免將路徑上的斑塊碰落，本例在右鎖骨下動脈起始部有明顯動脈硬化斑塊，一旦斑塊脫落將可能導致腦栓塞。一旦操作通道建立，即可按常規(guī)步驟進行CAS。

CAS絕大多數(shù)可以在局麻下安全進行，但本例術(shù)前TCD提示前、后交通動脈均不開放，缺少代償，術(shù)前頻繁發(fā)生TIA，若在局麻下行CAS，擴張病變時會造成病變側(cè)大腦缺血缺氧，甚至可能發(fā)生病人因大腦意識障礙術(shù)中突然坐起的危險狀況。全麻時患者氣管插管使用呼吸機吸入純氧，血氧分壓明顯升高，并且患者處于全麻無意識狀態(tài)，可以很好地耐受擴張頸動脈時的暫時血流阻斷，并能很安全地控制血壓來避免術(shù)前的低灌注和術(shù)后的高灌注。故本例我們選擇在全麻下進行CAS治療。

我們認為牛型主動脈弓患者的左頸動脈狹窄，經(jīng)右肱動脈入路行CAS是安全、可行的。

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4 Dahm JB, van Buuren F, Hansen C, et al. The concept of an anatomy related individual arterial access: lowering technical and clinical complications with transradial access in bovine- and type-III aortic arch carotid artery stenting. Vasa,2011,40(6):468-473.

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(修回日期：2014-03-19)

(責任編輯：李賀瓊)

·書訊·

《辛曼泌尿外科手術(shù)圖解(第3版)》

由中華醫(yī)學會泌尿外科分會常委、中華醫(yī)學會泌尿外科分會腎臟移植學組組長、北京醫(yī)學會泌尿外科分會副主任委員、北京大學第三醫(yī)院泌尿外科主任馬潞林教授主譯，全國35家一流醫(yī)院的泌尿外科專家參與翻譯和校審的《辛曼泌尿外科手術(shù)圖解(第3版)》一書已于2013年9月由北京大學醫(yī)學出版社出版，ISBN：978-7-5659-0646-6。

Hinman’sAtlasofUrologySurgery, 3rd edition由著名的Joseph A. Smith, Jr教授主編，是美國最暢銷的的泌尿外科手術(shù)專著之一，被奉為泌尿外科醫(yī)師學習手術(shù)的“圣經(jīng)”。本書共分二十三部分，170章，扼要說明了每種術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前準備、麻醉、體位，重點敘述了手術(shù)步驟和具體操作方法。全書文字簡練，層次分明，同時運用了大量彩色圖例圖解、高清臨床影像照片和一流泌尿外科專家的手術(shù)實時錄像對局部解剖和手術(shù)步驟加以直觀說明，并有專家的手術(shù)訣竅介紹，是泌尿外科工作者理想的參考材料。本書16開，215.6萬字，共1020頁，定價380元，全國各地新華書店經(jīng)銷。

CarotidArteryStentingviaRightBrachialAccessforLeftCarotidStenosisinBovineArch：aCaseReport

GuoLianrui,GuYongquan,TongZhu，etal.DepartmentofVascularSurgery,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,InstituteofVascularSurgeryofCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

Carotid artery stenosis; Carotid artery stenting; Transbrachial access; Bovine arch; Aortic arch abnormality

R654.3

：D

：1009-6604(2014)05-0475-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.05.027

2013-12-15)

*通訊作者，E-mail：15901598209@163.com

【Summary】 A 63-year-old female patient suffering from stroke and subsequent frequent transient ischemic attack (TIA) was treated with carotid artery stenting (CAS) in October 2013 in our department. Preoperative CTA revealed a tight stenosis of the left carotid artery in the bovine arch, but the high location of carotid lesion was not suitable for carotid endarterectomy. Using the right brachial artery as access, we carried out CAS with a F6long sheath advancing into the left common carotid artery. A Spider Embolic protection device was positioned within the left internal carotid artery distal to the stenosis, then the lesion was routinely dilated, and followed by satisfactory deployment of a self-expending Protege stent. CAS was performed successfully without any complication. The patient recovered well and TIA totally disappeared. Carotid ultrasound showed a patent left carotid artery stent during the one-month follow-up. CAS via the right brachial artery for left carotid stenosis in the bovine arch is feasible and safe.