黃詩敏 王 帥 李莉芳 王小婕 黃 浩

(廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院婦科，佛山 528000)

·臨床論著·

腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)對(duì)膀胱功能的保護(hù)效果*

黃詩敏 王 帥①李莉芳 王小婕 黃 浩**

(廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院婦科，佛山 528000)

目的客觀評(píng)價(jià)腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)對(duì)膀胱功能的保護(hù)效果。方法2009年2月～2011年8月，對(duì)43例Ⅰa2～Ⅱa期宮頸癌及24例Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌行腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)(laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy，LNSRH)，術(shù)前及術(shù)后1、6、9、12個(gè)月行尿動(dòng)力學(xué)檢查，包括尿道測壓、膀胱壓力容積測定及尿流率測定。結(jié)果手術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間250～310 min，平均260 min；術(shù)中出血量50～150 ml，平均80 ml；陰道切除長度3.1～4.3 cm，平均3.5 cm；主韌帶切除長度3.0～4.2 cm，平均3.3 cm；宮骶韌帶切除長度3.2～3.9 cm，平均3.5 cm。64例術(shù)后7 d拔除尿管，殘余尿量<50 ml；3例術(shù)后7 d殘余尿量>100 ml，術(shù)后14 d恢復(fù)至<50 ml。67例完成術(shù)前、術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)檢查，差異均無顯著性。術(shù)后隨訪12～44個(gè)月，平均35個(gè)月，無淋巴囊腫及腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，陰道殘端均愈合良好。結(jié)論LNSRH安全可行，既能保證療效，又保證了患者的生活質(zhì)量。

腹腔鏡； 廣泛性子宮切除術(shù)； 神經(jīng)保留； 尿動(dòng)力學(xué)檢查； 膀胱功能

PiverⅢ型廣泛子宮切除術(shù)(radical hysterectomy，RH)適用于Ⅰa2～Ⅱa期宮頸癌及Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌，有較好根治性，但因手術(shù)范圍大，對(duì)盆腔自主神經(jīng)損傷較大。Kindermann等[1]的研究顯示，RH術(shù)后膀胱功能障礙發(fā)生率70%～85%。隨著對(duì)神經(jīng)解剖的深入研究、手術(shù)入路的改進(jìn)及腹腔鏡手術(shù)設(shè)備的升級(jí)換代，出現(xiàn)腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)(laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy，LNSRH)。我們對(duì)2009年2月～2011年8月67例LNSRH進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)檢查，評(píng)價(jià)LNSRH對(duì)膀胱功能的保護(hù)作用。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：按國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)2009臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[2]，宮頸癌Ⅰa2～Ⅱa期，子宮內(nèi)膜癌Ⅱ期；術(shù)前排尿日記及尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果均正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：盆腔手術(shù)史，大腦、脊柱功能障礙，糖尿??；尿動(dòng)力學(xué)檢查禁忌證，包括膀胱、輸尿管反流、腎盂積水、重復(fù)泌尿系感染、尿道狹窄；根據(jù)婦科腫瘤診療指南[3]術(shù)前、術(shù)后需輔助放療者。

本組67例。宮頸癌43例，年齡30～61歲，平均45歲，體重41～58 kg，平均49 kg，F(xiàn)IGO分期：10例根據(jù)婦檢、陰道鏡檢查、宮頸錐切病理結(jié)果診斷為宮頸癌Ⅰa2期，其中宮頸鱗狀細(xì)胞癌G1 6例、G2 4例；29例根據(jù)婦檢、陰道鏡檢查及宮頸活檢病理結(jié)果診斷為宮頸癌Ⅰb1期，其中宮頸鱗狀細(xì)胞癌G1 15例、G2 8例、G3 5例，宮頸腺癌G2 1例；4例根據(jù)婦檢、陰道鏡檢查及宮頸活檢病理結(jié)果診斷為宮頸癌Ⅱa1期，其中宮頸鱗狀細(xì)胞癌G1 3例、G2 1例。子宮內(nèi)膜癌24例，年齡42～63歲，平均53歲，體重50～86 kg，平均56.8 kg，F(xiàn)IGO分期：根據(jù)婦檢、盆腹腔MRI檢查、子宮內(nèi)膜分段診刮病理結(jié)果均擬診為子宮內(nèi)膜腺癌Ⅱ期。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法及效果評(píng)價(jià) LNSRH主要手術(shù)步驟：①將輸尿管及其系膜與闊韌帶后葉分離，繼續(xù)向深部游離輸尿管系膜并暴露其與骶韌帶之間的間隙，此時(shí)常可看到腹下神經(jīng)(hypogastric nerve，HN)呈束狀走行于輸尿管系膜內(nèi)。②打開直腸子宮腹膜反折并分離直腸陰道間隙以保證足夠的陰道切除長度，再將直腸與兩側(cè)骶韌帶分離后充分游離直腸，此時(shí)骶韌帶解剖結(jié)構(gòu)清晰，靠近骶韌帶的盆壁附著部位將其切斷，完整保留韌帶外側(cè)含有HN的輸尿管系膜組織。③于近盆壁處切斷圓韌帶并打開膀胱子宮腹膜反折，在正中處下推膀胱至膀胱三角頂部，將膀胱陰道間隙向兩側(cè)擴(kuò)展，直至到達(dá)疏松的無血管區(qū)域，輸尿管走行其中，此時(shí)膀胱宮頸韌帶輪廓基本清晰顯露。④打開膀胱宮頸韌帶淺層及部分膀胱宮頸韌帶深層，直至輸尿管入膀胱處。此時(shí)輸尿管末段及膀胱宮頸韌帶深層的解剖位置明確。⑤在接近盆壁處凝切子宮深靜脈，并沿解剖結(jié)構(gòu)將其游離，保留主韌帶下方的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)(pelvic splanchic nerves，PSN)結(jié)構(gòu)。⑥提起子宮深靜脈斷端，將沿途匯入其中的膀胱靜脈切斷。⑦貼宮頸、陰道切斷含有下腹下神經(jīng)叢(inferior hypogastric plexus，IHP)子宮支的主韌帶。⑧將輸尿管及含膀胱支(bladder branch，BB)的系膜組織外推至陰道穹隆下，直至保證足夠的陰道切除長度。在輸尿管系膜片狀結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)切斷陰道旁組織，并于宮頸外約3 cm處水平切斷陰道。含有HN、IHP及BB的輸尿管系膜被完整保留，即完整保留了盆腔自主神經(jīng)(pelvic autonomic nerve，PAN)。其余相關(guān)手術(shù)步驟可參考文獻(xiàn)[4]。

復(fù)查內(nèi)容：婦檢、腫瘤標(biāo)記物、陰道液基細(xì)胞學(xué)檢查、B超、盆腹腔CT/MRI、胸部X線檢查，宮頸癌加做人乳頭瘤病毒(HPV)檢查。術(shù)后4 d開始膀胱功能鍛煉，膀胱充盈感良好則拔除尿管，超聲測殘余尿，>100 ml重插尿管。術(shù)后1、6、9、12個(gè)月復(fù)查尿動(dòng)力學(xué)檢查。

1.2.2 尿動(dòng)力學(xué)檢查設(shè)備及操作 采用伊利普斯(Ellipse)尿動(dòng)力檢測系統(tǒng)，操作程序遵循尿動(dòng)力學(xué)技術(shù)規(guī)范[5]。檢查內(nèi)容源自國際尿控協(xié)會(huì)(International Continence Society，ICS)標(biāo)準(zhǔn)化檢測項(xiàng)目[6]。尿道壓力測定(urethral pressure profile，UPP)階段所取參數(shù)有最大尿道閉合壓力(maximum urethral closure pressure，MUCP)，功能性尿道長度(functional urethral length，F(xiàn)UL)。膀胱壓力容積測定(cystometrography，CMG)階段所取參數(shù)有最大膀胱容量(maximum cystometric capacity，MCC)，膀胱順應(yīng)性(bladder compliance，BC)，首次排尿感時(shí)膀胱容量(bladder volume at first desire to void，Vdesire)，最大膀胱內(nèi)充盈壓(maximum intravesical filling pressure，IVPmax)，最大尿流率時(shí)的逼尿肌壓(detrusor pressure at maximum desire to void，Pdet)。尿流率測定(uroflowmetry，UFR)階段所取參數(shù)有最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)，平均尿流率(average flow rate，Qave)，殘余尿(post void residual，PVR)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況

67例手術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間250～310 min，平均260 min；術(shù)中出血量50～150 ml，平均80 ml；陰道切除長度3.1～4.3 cm，平均3.5 cm；主韌帶切除長度3.0～4.2 cm，平均3.3 cm。宮骶韌帶切除長度3.2～3.9 cm，平均3.5 cm。64例術(shù)后7 d內(nèi)恢復(fù)自主排尿并達(dá)到殘余尿量<50 ml；3例術(shù)后7 d恢復(fù)自主排尿，但殘余尿量>100 ml，診斷尿潴留予重插尿管，7 d后拔尿管再測殘余尿均<50 ml。所有患者均于術(shù)后2天內(nèi)恢復(fù)肛門排氣。子宮內(nèi)膜癌術(shù)后病理分期：Ⅱa期10例，其中子宮內(nèi)膜腺癌G1 7例、G2 2例、G3 1例；Ⅱb期14例(浸潤肌層深度均<1/3)，其中子宮內(nèi)膜腺癌G1 8例、G2 4例、G3 2例。根據(jù)婦科腫瘤診療指南[3]，所有患者術(shù)后均無需輔助放療。

67例術(shù)后隨訪12～44個(gè)月，平均35個(gè)月，陰道殘端均愈合良好，無淋巴囊腫，無腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

2.2 尿動(dòng)力學(xué)檢測結(jié)果

見表1。術(shù)前、術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)差異無顯著性(P>0.05)。2例術(shù)前逼尿肌收縮弱，腹壓排尿，尿流率下降，考慮心理性抑制導(dǎo)致相對(duì)膀胱收縮力不足[5]，仍納入研究對(duì)象，術(shù)后隨訪顯示主、客觀指標(biāo)與術(shù)前相比無明顯變化，12個(gè)月后復(fù)查尿動(dòng)力學(xué)檢查各項(xiàng)指標(biāo)均在正常值范圍。3例術(shù)后12個(gè)月BC降低(1.6、1.7、1.9 ml/cm H2O)，IVPmax增大(7.3、7.5、7.8 cm H2O)，包括1例重插尿管者，1例首測殘余尿>100 ml者及1例新發(fā)患者，術(shù)后隨訪均未提示尿頻、尿急、尿不盡感等主觀排尿感覺異常。

表1 手術(shù)前后尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

UPP，尿道壓力測定；UFR，尿流率測定；CMG，膀胱壓力容積測定

MUCP，最大尿道閉合壓力；FUL，功能性尿道長度；Qmax，最大尿流率；Qave，平均尿流率；PVR，殘余尿；MCC，最大膀胱容量；BC，膀胱順應(yīng)性；Vdesire，首次排尿感時(shí)膀胱容量；IVPmax，最大膀胱內(nèi)充盈壓；Pdet，最大尿流率時(shí)的逼尿肌壓

3 討論

目前LNSRH研究[7～9]中保留HN、PSN及IHP的步驟差別不大，整個(gè)過程是通過將HN與骶韌帶分離保護(hù)HN，切斷主韌帶血管部分保留其下部的PSN及IHP，貼宮頸切斷主韌帶含子宮支的神經(jīng)部實(shí)現(xiàn)的。但在BB處理上不同學(xué)者的手術(shù)步驟存在差別，Kavallaris等[10]在術(shù)中分離保留HN、PSN及IHP后未單獨(dú)處理BB，但大多數(shù)學(xué)者[7～9]將BB作為重要結(jié)構(gòu)單獨(dú)處理。通過經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以及借鑒Yabuki等[11]的“輸尿管系膜”理論，即PAN主干走行于輸尿管下的系膜樣組織內(nèi)，我們認(rèn)為通過保留包含BB的輸尿管系膜樣組織從而完整保留BB是最優(yōu)化的處理方法。要實(shí)現(xiàn)這一操作，關(guān)鍵在于無血狀態(tài)下分離膀胱宮頸韌帶，安全地將含有BB的輸尿管系膜組織游離。

目前對(duì)于LNSRH研究集中在宮頸癌的治療，而Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌需行RH及范圍達(dá)到腸系膜下動(dòng)脈以上的位置的腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃[12]，此過程可能會(huì)損傷上腹下神經(jīng)叢(superior hypogastric plexus，SHP)，而HN是SHP在盆腔的延續(xù)。本研究在行腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃時(shí)仔細(xì)將SHP與淋巴脂肪組織分離，保證了神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的連續(xù)性。

在手術(shù)對(duì)膀胱功能影響方面，Benedetti-Panici等[13]的臨床研究中，尿動(dòng)力學(xué)檢查顯示RH術(shù)后12個(gè)月76%的患者存在膀胱功能障礙，如膀胱感覺障礙、膀胱過度活動(dòng)、壓力性尿失禁、混合尿失禁。由此可見，僅僅依據(jù)殘余尿量和拔管時(shí)間判斷膀胱功能恢復(fù)情況不夠全面；另外，由于手術(shù)損傷可能會(huì)對(duì)膀胱功能有遠(yuǎn)期影響，對(duì)于改良術(shù)式，要全面、客觀地判斷其對(duì)膀胱功能的影響，搜集其長期尿動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)是很有意義的。Todo等[14]通過術(shù)前1個(gè)月及術(shù)后3、6、12個(gè)月尿動(dòng)力學(xué)檢查，認(rèn)為保留盆腔神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)(nerve-sparing radical hysterectomy，NSRH)對(duì)膀胱功能有良好的保護(hù)效果。為全面客觀評(píng)價(jià)LNSRH對(duì)膀胱功能的影響，本研究采用尿動(dòng)力學(xué)檢查方法，術(shù)前剔除膀胱功能障礙患者，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪膀胱功能恢復(fù)情況，從而提高了術(shù)后膀胱功能障礙診斷的客觀、準(zhǔn)確性。

從LNSRH術(shù)后拔除尿管的時(shí)間看，本研究為7～14 d，Park等[7]報(bào)道為平均10.3 d(6～29 d)。目前有關(guān)LNSRH的報(bào)道中僅Puntambekar等[9]術(shù)前通過尿動(dòng)力學(xué)檢查剔除有膀胱功能障礙的患者，其研究納入7例，術(shù)后2例因尿失禁重插尿管，而本組LNSRH術(shù)后無尿失禁發(fā)生，取得了較好的近期膀胱功能恢復(fù)效果。Todo等[14]通過尿動(dòng)力學(xué)檢查研究NSRH術(shù)后遠(yuǎn)期膀胱功能的恢復(fù)情況，對(duì)比術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)，結(jié)果顯示Qmax、PVR無變化，Pdet較術(shù)前減小，認(rèn)為NSRH對(duì)膀胱功能有良好的保護(hù)效果。本組術(shù)后所有尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)與術(shù)前相比無變化，顯示LNSRH對(duì)遠(yuǎn)期膀胱功能有良好的保護(hù)效果。

對(duì)于婦科腫瘤患者的外科治療，一種新術(shù)式是否可以廣泛開展，其前提為是否保證了根治性，目前關(guān)于LNSRH大規(guī)模病例報(bào)道并不多，Liang等[8]對(duì)宮頸癌行LNSRH(n=82)或腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)(laparoscopic radical hysterectomy，LRH)(n=81)，術(shù)后平均隨訪22.3月(5～42個(gè)月)，無一例復(fù)發(fā)，認(rèn)為LNSRH與LRH根治性在短期上無差別，LNSRH可作為早期宮頸癌手術(shù)治療的選擇。Park等[7]對(duì)125例早期子宮頸癌患者行LNSRH，術(shù)后平均隨訪53個(gè)月(5～110個(gè)月)，結(jié)果顯示LNSRH在無瘤切緣情況、盆腔淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、5年無瘤生存率及總生存率方面與RH無差別，認(rèn)為LNSRH不影響根治性。

本研究充分利用解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)設(shè)計(jì)手術(shù)操作，追求在術(shù)野范圍內(nèi)全面保留神經(jīng)結(jié)構(gòu)，以及基于組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的適度精細(xì)操作，比較術(shù)前和術(shù)后1、6、9、12個(gè)月尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)，證實(shí)本術(shù)式的可行性及良好的膀胱功能保護(hù)效果，結(jié)果令人鼓舞。LNSRH對(duì)于根治性的影響有待大規(guī)模病例研究并進(jìn)行長期隨訪。

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(修回日期：2014-01-29)

(責(zé)任編輯：王惠群)

ThePreservativeEffectofBladderFunctiononLaparoscopicNerve-SparingRadicalHysterectomy

HuangShimin*,WangShuai,LiLifang*,etal.

*DepartmentofGynecology,NanhaiPeople’sHospital,SouthernMedicalUniversity,Foshan528000,China

ObjectiveTo evaluate the protective effect of laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy (LNSRH) on bladder function.MethodsBetween February 2009 and August 2011, 43 patients with cervical cancer FIGO stage Ⅰa2-Ⅱa and 24 patients with endometrial carcinoma FIGO stageⅡ underwent LNSRH. These patients participated in urodynamic study including urethral pressure profile (UPP), cystometrography (CMG) and uroflowmetry (UFR). The urodynamic studies were carried out before the surgery and 1, 6, 9, 12 months after the surgery.ResultsAll the surgeries were performed successfully. The operative time was 250-310 min (mean, 260 min); the intraoperative blood loss was 50-150 ml (mean, 80 ml); the length of vaginal resections was 3.1-4.3 cm (mean, 3.5 cm); the length of cardinal ligament was 3.0-4.2 cm (mean, 3.3 cm); the length of uterosacral ligament was 3.2-3.9 cm (mean, 3.5 cm). The urethral catheter was removed 7 d postoperatively in all patients and 64 patients had residual urine volume of less than 50 ml. The other three patients had residual urine volume of more than 100 ml after removal of the urethral catheter, which decreased to less than 50 ml at the 14th postoperative day. No significant difference was found in urodynamic study parameter between before and after operation. All patients were followed up for 12-44 months (mean, 35 months). No postoperative lymphocyst, local recurrence or metastasis was found and the vaginal wound healed up well.ConclusionsLNSRH is a safe and feasible technique. The nerve-sparing surgery has good curative effect and yields satisfactory outcomes.

Laparoscope; Radical hysterectomy; Nerve-sparing; Urodynamic study; Bladder function

佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目(0003580120530032)

R713.4+2

：A

：1009-6604(2014)04-0297-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.003

2013-09-16)

**通訊作者，E-mail：fshaos@163.com

①廣東醫(yī)學(xué)院2010級(jí)碩士研究生，湛江 524003