王 芬 陳繼英

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院婦科，烏魯木齊 830001)

·臨床論著·

輸尿管插管在預(yù)防婦科三、四級(jí)腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷的應(yīng)用價(jià)值

王 芬 陳繼英

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院婦科，烏魯木齊 830001)

目的探討輸尿管插管在預(yù)防婦科三、四級(jí)腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷的應(yīng)用價(jià)值。方法選取2009年1月～2011年11月182例我科三、四級(jí)腹腔鏡手術(shù)182例作為研究組,術(shù)前均用膀胱鏡放置雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管,然后行腹腔鏡手術(shù),術(shù)中在輸尿管導(dǎo)管指示下手術(shù),術(shù)后立即拔除導(dǎo)管。選取同期我科三、四級(jí)腹腔鏡手術(shù)200例作為對(duì)照組，術(shù)前未行輸尿管插管，比較2組患者術(shù)后輸尿管損傷的發(fā)生率。結(jié)果研究組雙側(cè)輸尿管置管成功率98.9%(180/182),無一例損傷輸尿管。對(duì)照組術(shù)后發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷2例,開腹行輸尿管修補(bǔ)術(shù)并留置雙J管，術(shù)后2個(gè)月治愈；膀胱損傷2例，術(shù)中均及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即請(qǐng)泌尿外科會(huì)診，在泌尿外科大夫的協(xié)助下及時(shí)行膀胱修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后留置尿管2周治愈。2組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.125)。結(jié)論在婦科三、四級(jí)腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用輸尿管導(dǎo)管可減少術(shù)中輸尿管損傷的發(fā)生。

輸尿管損傷； 輸尿管插管； 腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但也有血管、輸尿管、腸管損傷率高的缺點(diǎn)，輸尿管損傷是婦產(chǎn)科手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。盆腔手術(shù)所致醫(yī)源性輸尿管損傷屢有報(bào)道[1]，如果延誤診斷及處理，常造成不良后果[2]。對(duì)于婦科疑難三、四級(jí)腹腔鏡手術(shù)，如宮頸肌瘤、闊韌帶巨大肌瘤、子宮腺肌病合并巧克力囊腫、多次手術(shù)史、宮頸癌根治術(shù)等，在手術(shù)過程中，由于盆腔組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變或粘連引起解剖關(guān)系不清，或術(shù)中出血較多時(shí)，易發(fā)生輸尿管損傷。在這些情況下術(shù)前行輸尿管插管后，術(shù)者可以清楚辨別輸尿管，明辨輸尿管走行，從而避免損傷輸尿管。本研究回顧性比較2009年1月～2011年11月382例三、四級(jí)腹腔鏡手術(shù)的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2009年1月～2011年11月三、四級(jí)腹腔鏡手術(shù)前放置輸尿管導(dǎo)管的182例為研究對(duì)象，年齡18～67歲，平均42.8歲，選取同期我院婦科三、四級(jí)腹腔鏡手術(shù)但術(shù)前未行輸尿管插管的200例作為對(duì)照組，年齡26～69歲，平均44.7歲。2組年齡、手術(shù)方式無顯著性差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組患者一般情況比較

A：廣泛性子宮切除術(shù)；B：子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)；C：復(fù)發(fā)的多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)(含宮頸和闊韌帶肌瘤)；D：全子宮切除術(shù)；E：卵巢囊腫剔除術(shù)；F：卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)+盆腔異位病灶清除+盆腔粘連松解術(shù)

1.2 方法

采用氣管插管靜吸全身麻醉。取膀胱截石位。0.5%碘伏消毒外陰、尿道口。膀胱鏡(中國(guó)杭州桐廬尖端內(nèi)窺鏡有限公司，型號(hào)：NF-3)經(jīng)尿道口進(jìn)入膀胱,找到雙側(cè)輸尿管開口處,用5號(hào)輸尿管導(dǎo)管(硬管)插入25～30 cm,外端膠布固定防止滑脫。置管成功后，留置氟雷氏尿管，將輸尿管導(dǎo)管與氟雷氏尿管固定在一起后行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中觀察輸尿管走行,如果分辨不清,可來回抽送導(dǎo)管，腹腔鏡下可清晰看到輸尿管的位置，從而避免因輸尿管解剖位置不清或改變所致的損傷。手術(shù)結(jié)束后取出雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管,留置氟雷氏尿管，并檢查拔出導(dǎo)管時(shí)是否通暢，以辨別輸尿管有無橫斷損傷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

研究組2例置管未成功：1例不明原因左側(cè)輸尿管不能插入，但可順利插入右側(cè)輸尿管導(dǎo)管；1例左側(cè)輸尿管畸形，術(shù)中可順利插入右側(cè)輸尿管導(dǎo)管，置管成功率98.9%(180/182)。研究組術(shù)中、術(shù)后無一發(fā)生輸尿管或膀胱損傷，對(duì)照組有2例輸尿管損傷，2例膀胱損傷。2例輸尿管損傷：1例因雙側(cè)卵巢巧克力囊腫行雙側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)+盆腔異位病灶清除+盆腔粘連松解術(shù)，術(shù)中粘連很重，未及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，分離右側(cè)盆壁粘連時(shí)誤傷右側(cè)輸尿管；另1例行宮頸肌瘤剔除時(shí)因出血太多，腹腔鏡下反復(fù)電凝止血時(shí)誤傷了左側(cè)輸尿管。2例均于術(shù)后1周左右因腹脹腰痛明顯，且進(jìn)行性加重，行靜脈腎盂造影(IVP)發(fā)現(xiàn)輸尿管近膀胱處積水，遠(yuǎn)端未顯影，均開腹行輸尿管修補(bǔ)術(shù)并留置雙J管，術(shù)后2個(gè)月治愈。2例膀胱損傷均是腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，患者既往有剖宮產(chǎn)病史，膀胱與子宮下段粘連較緊密，下推膀胱時(shí)損傷膀胱，術(shù)中均及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即請(qǐng)泌尿外科會(huì)診，在泌尿外科大夫的協(xié)助下及時(shí)行膀胱修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后留置尿管2周治愈。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量有明顯差異(P<0.05)，見表2。

研究組18例出現(xiàn)短時(shí)間血尿(4～15 h，中位時(shí)間6 h),3例拔出導(dǎo)管后出現(xiàn)明顯血尿,5例術(shù)后出現(xiàn)明顯血尿時(shí)間超過12 h。研究組46例(46/182,25.3%)偶有腰腹部輕微脹痛,6例有泌尿系感染癥狀(6/182,3.3%)。

表2 2組手術(shù)情況比較

*2例輸尿管損傷，2例膀胱損傷

**Fisher’s檢驗(yàn)

3 討論

醫(yī)源性輸尿管損傷的發(fā)生率為0.05%～30%[3]，而女性生殖器與泌尿系解剖關(guān)系緊密,盆腔復(fù)雜手術(shù)是造成輸尿管損傷的常見原因[4]，其中以婦產(chǎn)科盆腔手術(shù)最為常見[5]。在婦科腹腔鏡手術(shù)中，容易發(fā)生輸尿管損傷的多數(shù)是廣泛子宮切除、深部子宮內(nèi)膜異位癥,對(duì)于經(jīng)驗(yàn)尚不足的醫(yī)生，全子宮切除時(shí)亦可發(fā)生。我科腹腔鏡手術(shù)目前由4位帶組的有腹腔鏡手術(shù)豐富經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師施行。醫(yī)源性輸尿管損傷中,由婦科手術(shù)造成的輸尿管損傷尤其多見,約占47.8%[6]，而婦科三、四級(jí)復(fù)雜手術(shù)更易引起輸尿管損傷,甚至可導(dǎo)致不良后果,易發(fā)生尿漏、腎功能受損等并發(fā)癥,輕則影響生活質(zhì)量,重則危及生命[7]。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)的推廣和普及，大部分婦科手術(shù)都可在腹腔鏡下完成，相對(duì)于開腹手術(shù),腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師只能靠眼睛來判斷，輸尿管及膀胱的損傷更是術(shù)中常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，在腹腔鏡術(shù)中的發(fā)生率可達(dá)0.3%～3.8%[8]。因此,預(yù)防輸尿管損傷成為廣大臨床醫(yī)師的關(guān)注點(diǎn)。結(jié)合我院近年來腹腔鏡術(shù)前行輸尿管插管預(yù)防輸尿管損傷的臨床實(shí)踐,婦科三、四級(jí)腹腔鏡術(shù)前行輸尿管插管能明顯降低術(shù)中輸尿管損傷率,為手術(shù)成功提供保證。

3.1 輸尿管損傷的診斷

輸尿管損傷術(shù)中主要表現(xiàn)：術(shù)野有大量滲液或近端輸尿管擴(kuò)張。術(shù)后主要表現(xiàn)：如果術(shù)前行輸尿管插管，術(shù)后可觀察到是否存在血尿；結(jié)合術(shù)后出現(xiàn)腰部疼痛、發(fā)熱、腰部包塊、切口漏、陰道漏，B超檢查示腎積水，IVU(靜脈腎盂造影)示腎積水或造影劑溢出輸尿管外從而確定是否存在輸尿管損傷。本研究中對(duì)照組2例輸尿管損傷是術(shù)后通過臨床癥狀、體征及B超、IVU、逆行插管、三維CT等確定診斷；2例膀胱損傷均在術(shù)中發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療。

3.2 預(yù)防腹腔鏡術(shù)中輸尿管損傷的措施

預(yù)防腹腔鏡術(shù)中輸尿管損傷的措施很多，我院采用的預(yù)防輸尿管損傷方法是術(shù)前考慮手術(shù)難度大(婦科腹腔鏡三級(jí)和四級(jí))，在開展腹腔鏡手術(shù)的早中期，為預(yù)防輸尿管損傷，術(shù)前行膀胱鏡下輸尿管插管，術(shù)中必要時(shí)可來回抽動(dòng)輸尿管導(dǎo)管，提示輸尿管位置，以避免損傷。

3.3 輸尿管插管的必要性、適應(yīng)證及插管時(shí)間

輸尿管損傷是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,如果處理不當(dāng),會(huì)致尿外滲、盆腔感染、輸尿管陰道漏、輸尿管梗阻,甚至腎功能損害[9，10]。術(shù)前行輸尿管插管,術(shù)中以此作為辨認(rèn)輸尿管的標(biāo)志,可完全避免輸尿管損傷,故在易造成輸尿管損傷的婦科手術(shù)前輸尿管插管是必要的。輸尿管插管適應(yīng)證：①腫瘤浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移或嚴(yán)重感染造成盆腔器官?gòu)V泛粘連；②宮頸及闊韌帶肌瘤使輸尿管移位；③陰道穹隆部腫瘤緊貼膀胱和輸尿管；④術(shù)前估計(jì)可能有術(shù)中大出血需要快速止血。輸尿管插管時(shí)間應(yīng)選擇在術(shù)前30 min,術(shù)畢即予拔除,這樣無須尿道表面麻醉,縮短輸尿管導(dǎo)管在體內(nèi)的存留時(shí)間,減少患者痛苦,同時(shí)降低泌尿系逆行感染的概率。膀胱鏡下輸尿管插管對(duì)輸尿管的損傷偶見于輸尿管先天性異?；蚪Y(jié)石嵌頓[1]。

3.4 術(shù)前行輸尿管插管預(yù)防輸尿管損傷的應(yīng)用

3.4.1 輸尿管插管時(shí)的注意事項(xiàng) ①選擇合適的輸尿管導(dǎo)管,包括其管徑和長(zhǎng)短。我院選擇的導(dǎo)管長(zhǎng)75 cm,一般選擇F6導(dǎo)管，過細(xì)則術(shù)中來回抽送時(shí)輸尿管移動(dòng)不明顯,且增加輸尿管內(nèi)膜的損傷；過粗則增加插管難度,尤其在輸尿管內(nèi)口有變異或合并膀胱憩室者。②輸尿管導(dǎo)管插入深度一般為25 cm,避免插入過深達(dá)腎盂,造成插管后即有血尿流出或長(zhǎng)時(shí)間血尿。③固定：將2根輸尿管導(dǎo)管分別與弗雷氏尿管綁在一起夾于大腿一側(cè),防止滑脫,亦便于經(jīng)陰操作和分別抽動(dòng)導(dǎo)管。

3.4.2 術(shù)后患者不適及處理 患者不適主要表現(xiàn)為短時(shí)間血尿,此時(shí)加快輸液速度或靜推速尿20 mg后血尿明顯減輕；術(shù)后出現(xiàn)明顯血尿時(shí)間超過12 h,加快輸液速度后消失?；颊吲加醒共枯p微脹痛,多飲水及加用止痛藥物后,短時(shí)間內(nèi)可消失而不遺留后遺癥。泌尿系感染癥狀如尿痛、尿頻等更少見,本組術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，因此，感染表現(xiàn)不明顯。

3.4.3 輸尿管損傷的預(yù)防措施 輸尿管漏后開腹手術(shù)行輸尿管漏修補(bǔ)或斷端吻合術(shù)，增加了患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，延長(zhǎng)了住院時(shí)間。因此，為避免輸尿管損傷，除術(shù)中盡量應(yīng)用超聲刀或LigaSure，少用單極電凝外，術(shù)前在膀胱鏡下先行雙側(cè)輸尿管逆行插管再行腹腔鏡手術(shù)，是我院在行腹腔鏡手術(shù)時(shí)為防止損傷輸尿管和膀胱而采用的一種手術(shù)方式。輸尿管導(dǎo)管是一種硬質(zhì)塑料導(dǎo)管，插入輸尿管后，手術(shù)醫(yī)生在游離輸尿管時(shí)，若解剖不清楚或組織粘連較嚴(yán)重，可觸碰到硬性的輸尿管導(dǎo)管，或借助輸尿管導(dǎo)管的支撐作用，可分辨輸尿管的走形，以避免對(duì)輸尿管的損傷[11]；或術(shù)中處理易損傷部位時(shí)由助手來回抽動(dòng)導(dǎo)管，注意避開輸尿管，有出血時(shí)用紗布?jí)浩戎寡?，避免電凝止血引起的熱損傷。術(shù)畢取出導(dǎo)管，持續(xù)導(dǎo)尿48 h后拔除導(dǎo)尿管。部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)肉眼血尿，與導(dǎo)管刺激黏膜及導(dǎo)管插入腎盂過深損傷血管有關(guān)，經(jīng)過大量補(bǔ)液后靜推速尿，尿色逐漸轉(zhuǎn)清，無須使用止血藥物。此技術(shù)在泌尿外科常用，但在婦科手術(shù)領(lǐng)域應(yīng)用較少，我們將此技術(shù)成功用于婦科手術(shù)，實(shí)踐證實(shí)此方法安全、可靠，能有效防止術(shù)中輸尿管損傷。

研究組182例中無一例發(fā)生輸尿管或膀胱的損傷,對(duì)照組200例因術(shù)前未行輸尿管插管,盡管術(shù)中小心謹(jǐn)慎,仔細(xì)辨認(rèn)輸尿管的走向和方向,但仍發(fā)生輸尿管損傷2例,膀胱損傷2例。研究組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量與對(duì)照組有顯著性差異(P<0.05)。因?yàn)樾休斈蚬懿骞芎笮g(shù)者操作踏實(shí)、自信,又因輸尿管插管后指示了輸尿管的走向,術(shù)中能避開輸尿管,而不用反復(fù)尋找,既縮短了手術(shù)時(shí)間,又減少出血量；而未插管的患者,往往因盆腔粘連或腫瘤壓迫輸尿管,使輸尿管走行變異而損傷了輸尿管或膀胱,加上術(shù)中因怕?lián)p傷輸尿管而反復(fù)尋找、辨認(rèn),增加了術(shù)者的困難和緊張情緒,延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間,相應(yīng)出血量也增加。

對(duì)于基層醫(yī)院的婦科醫(yī)生,尤其經(jīng)驗(yàn)不是很豐富的術(shù)者來說,在婦科手術(shù)中行雙側(cè)輸尿管逆行插管不失是一種既簡(jiǎn)易又安全的方法。輸尿管逆行插管用膀胱鏡即可進(jìn)行,無膀胱鏡的可用宮腔鏡代替,對(duì)于大多數(shù)婦科醫(yī)生來說掌握它不是因難的事,剛開展時(shí)可以請(qǐng)泌尿外科醫(yī)生協(xié)助手術(shù),熟練后可自己操作。

本研究病例的選擇是同一時(shí)期，但時(shí)間上仍然存在先后，且術(shù)者不完全是一個(gè)人，這些因素都可能造成本研究結(jié)果的偏差。腹腔鏡術(shù)前行雙側(cè)輸尿管逆行插管，保護(hù)輸尿管的同時(shí)方便手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，減少因腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)引起氣腹相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，最大可能避免輸尿管損傷，降低患者的痛苦，減少醫(yī)療糾紛，且不增加患者的治療費(fèi)用，此方法簡(jiǎn)單易行。

1 舒啟安．婦產(chǎn)科醫(yī)源性輸尿管損傷106例臨床分析．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(2):114-115．

2 Gilmour DT，Baakett TF． Disability and litigation from urinary tract injuries at benign gynecologic surgery in Canada. Obstet Gynecol,2005,105(1):109-114.

3 Mariotti G, Natale F, Trucchi A, et al. Ureteral injuries during gynecologic procedures. Minerva Urol Nephrol,1997,49(2):95-98.

4 沈文來,錢鼎烽,任 煒,等.輸尿管損傷誤診引發(fā)醫(yī)療糾紛討論.臨床誤診誤治,2010,23(4):374-375.

5 梅 樺,主編.泌尿外科手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.209-210.

6 李學(xué)彪,邵雪梅,楊 樺.醫(yī)源性輸尿管損傷18例分析.華北國(guó)防醫(yī)藥,2008,20(4):55-56.

7 王陰槐,劉 任,趙小昆,等.醫(yī)源性輸尿管損傷的早期診斷和治療.臨床泌尿外科雜志,2006,21(12):910-914.

8 成九梅．盆腔腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷的臨床特點(diǎn)及技術(shù)防范．北京醫(yī)學(xué)，2009,31(5):293-295．

9 張沛泳,曹用立,秦允清,等.醫(yī)源性輸尿管損傷32例分析.臨床誤診誤治,2009,22(11):78-79.

10 何長(zhǎng)海,劉 波,李步堂,等.救治醫(yī)源性輸尿管損傷26例報(bào)告.臨床誤診誤治,2009,22(8):31-32.

11 成九梅，段 華，劉 蕓，等.宮腔鏡代替膀胱鏡行膀胱內(nèi)檢查及輸尿管逆行插管在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用(附28例分析).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009,9(12):1088-1090.

(修回日期：2013-11-13)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

TheApplicationofUreteralCatheterinComplicatedGynecologicalLaparoscopicSurgeryforthePreventionofUreteralInjury

WangFen,ChenJiying.

DepartmentofGynecology,People’sHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi830001,China

ObjectiveTo investigate the application of ureteral catheter in complicated gynecological laparoscopic surgery for the prevention of ureteral injury.MethodsA total of 182 cases of gynecological laparoscopic surgery performed from January 2009 to November 2011 were selected as study group. Bilateral ureteral catheters were inserted under cystoscopy,and then laparoscopic surgery was performed under the instruction of the catheter. The catheter was immediately removed after the surgery. A total of 200 cases of laparoscopic surgery were selected as control group and preoperative ureteral catheterization was not applied in this group. The incidence rate of ureteral injury was compared between the two groups.ResultsThe success rate of bilateral ureteral catheterization in the study group was 98.9%(180/182)and no ureteral injury occurred. In the control group, ureteral injury was found in 2 cases, which were converted to open surgery for ureter repair and double J stent was retained. The 2 cases recovered 2 months after the surgery. Bladder injury was found in 2 cases during the surgery, which

immediate repair assisted by surgeons from the department of urinary surgery and recovered 2 months after postoperative catheterization. No statistical difference was found in complication rate between the two groups (P=0.125).ConclusionThe application of ureteral catheterization in complicated gynecological laparoscopic surgery can reduce the risk of intraoperative ureteral injury.

Ureteral injury; Ureteral catheterization; Laparoscopic surgery

R713.06;R693+.4

：A

：1009-6604(2014)04-0301-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.004

2013-04-05)