劉 青 張 華 劉繼娟 李秀蘭 蔣小英 宋曉紅 王恩杰

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100069)

·臨床論著·

諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除治療肝病合并異常子宮出血30例*

劉 青 張 華 劉繼娟 李秀蘭 蔣小英 宋曉紅 王恩杰

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100069)

目的探討諾舒(NovaSure)阻抗控制子宮內(nèi)膜切除治療肝病患者異常子宮出血的安全性、有效性。方法2012年3月～2013年5月，對(duì)30例肝病合并異常子宮出血，先行宮腔鏡檢查，了解宮腔情況(合并黏膜下子宮肌瘤、內(nèi)膜息肉及子宮中隔者在宮腔鏡下電切除)，然后采用諾舒治療，治療后再次宮腔鏡檢查，觀察治療效果。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門診隨訪，觀察療效、并發(fā)癥和滿意率。結(jié)果30例均順利完成手術(shù)，諾舒治療時(shí)間25～119 s，(63.3±19.8)s；術(shù)中出血<10 ml。術(shù)中及術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，2例術(shù)后出現(xiàn)輕微下腹痛，自行緩解。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月有效率分別為100%(30/30)、100%(30/30)、100%(24/24)和100%(16/16)；閉經(jīng)率分別為70.0%(21/30)、66.7%(20/30)、79.2%(19/24)和68.9%(11/16)；滿意率均為100%。結(jié)論諾舒操作簡(jiǎn)單且安全，療效好，適用于肝病合并異常子宮出血患者，尤其適用于嚴(yán)重肝病的患者。

諾舒； 肝?。?子宮內(nèi)膜去除術(shù)； 異常子宮出血

異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)是異常的非月經(jīng)期的子宮出血，或出血量超過正常月經(jīng)量。對(duì)于肝病患者，由于不同程度凝血功能異常，AUB更常見，更嚴(yán)重，嚴(yán)重影響患者的身心健康。既往首選治療方案為口服激素類藥物，治療無效只能切除子宮[1]。但激素類藥物可加重肝臟損害，子宮切除手術(shù)創(chuàng)傷大，嚴(yán)重肝病患者均不能耐受。阻抗控制子宮內(nèi)膜去除術(shù)作為新型第2代子宮內(nèi)膜去除術(shù)，在國(guó)外已經(jīng)廣泛使用，但在國(guó)內(nèi)才剛起步，因此，國(guó)內(nèi)對(duì)AUB治療的文獻(xiàn)報(bào)道較少，對(duì)肝病,尤其重癥肝病合并AUB患者治療的報(bào)道更少。2012年3月～2013年5月我科采用諾舒(NovaSure)阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)治療肝病合并AUB 30例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，年齡38～70歲，(48.7±7.9)歲。均已婚，28例有生育史，2例原發(fā)不孕。AUB病程1～12個(gè)月21例，24～84個(gè)月9例。AUB病因：功能失調(diào)性子宮出血(功血)6例，子宮內(nèi)膜非典型增生2例(嚴(yán)重肝病不能耐受子宮切除)；子宮肌瘤9例(多發(fā)子宮肌瘤6例，肌瘤位于肌壁間或突向漿膜層，大小1～5 cm；單發(fā)漿膜下肌瘤1例，肌瘤位于子宮后壁近宮底處，大小8.0 cm×7.5 cm×6.7 cm；黏膜下肌瘤2例，大小分別為2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm, 3.1 cm×2.5 cm×2.5 cm)；子宮腺肌癥1例；子宮內(nèi)膜息肉9例；凝血功能障礙導(dǎo)致出血2例；肝炎肝硬化布加綜合征長(zhǎng)期服用抗凝藥物導(dǎo)致出血1例。貧血20例(輕度7例，中度7例，重度6例)。術(shù)前血紅蛋白50～133 g/L，(96.1±25.8)g/L。采用Higham等[2]設(shè)計(jì)的月經(jīng)失血圖(pictorial blood loss assessment count，PBLAC)評(píng)分系統(tǒng)，測(cè)定術(shù)前3個(gè)月的子宮出血，取最大值：7例評(píng)分24～75分，(50.6±20.5)分，均為絕經(jīng)后AUB；23例評(píng)分80～900分，中位數(shù)270分。乙肝病毒攜帶3例，慢性乙型病毒性肝炎輕度3例,慢性丙型病毒性肝炎3例(輕度1例、中度2例)，自身免疫性肝炎輕度1例；肝硬化代償期13例(肝腎功能不全，甲狀腺功能低下1例)；肝硬化失代償期，脾功能亢進(jìn)，紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板減少7例(原發(fā)性肝癌肝硬化失代償期，腹水1例)。合并子宮不全中隔1例(39歲，肝硬化失代償期，脾功能亢進(jìn)，紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板減少,重度貧血)。術(shù)前均行診斷性刮宮，排除子宮內(nèi)膜惡性病變；宮頸細(xì)胞學(xué)檢查正常。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①無生育要求；②肝病合并AUB，并使用Higham等[2]設(shè)計(jì)的PBLAC評(píng)分系統(tǒng)，精確客觀地定量?jī)?nèi)膜切除前3個(gè)月的月經(jīng)失血；③保守治療無效，因疾病不能耐受手術(shù)或不愿切除子宮；⑤子宮形態(tài)正常(宮腔長(zhǎng)度≥4 cm，寬度≥2.5 cm)；⑥患者知情同意，自愿接受諾舒治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①已懷孕或有生育需求；②子宮內(nèi)膜癌；③子宮外傷，破壞了子宮壁的完整性(如子宮穿孔、曾接受透壁式子宮肌瘤剔除術(shù)或傳統(tǒng)剖宮產(chǎn))；④宮腔長(zhǎng)度<4 cm，宮腔寬度<2.5 cm；⑥宮腔鏡下不能治療的宮腔先天畸形(如雙角子宮等)；⑦泌尿生殖系感染或其他系統(tǒng)性感染。

1.2 方法

采用美國(guó)豪洛捷公司諾舒(NovaSure)阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)和德國(guó)Wolf宮腔鏡。術(shù)前半小時(shí)靜脈注射間苯三酚40 mg軟化宮頸。靜脈麻醉，膀胱截石位。婦科檢查了解子宮大小和位置。常規(guī)外陰陰道消毒，擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸。先行宮腔鏡檢查，了解宮腔形態(tài)、大小、內(nèi)膜厚度。對(duì)子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤、子宮不全中隔先行宮腔鏡下等離子電切，切除息肉、肌瘤及中隔，恢復(fù)宮腔正常形態(tài)，然后測(cè)量宮腔的長(zhǎng)度。將一次性雙極消融器放入宮腔，打開網(wǎng)狀雙極消融器測(cè)量宮腔的寬度。將子宮的長(zhǎng)度和寬度輸入NovaSure系統(tǒng)控制器。自動(dòng)檢測(cè)子宮的完整性，測(cè)試通過后將射頻能量傳遞到子宮內(nèi)去除子宮內(nèi)膜，將網(wǎng)狀電極縮回從子宮取出。治療結(jié)束后再次宮腔鏡檢查，檢查治療效果，觀察子宮內(nèi)膜是否有遺漏。

1.3 隨訪

治療后1、3、6、12個(gè)月通過返院復(fù)診和電話詢問了解患者的月經(jīng)量和滿意度，復(fù)查血常規(guī)及B超。所有隨訪均由同一專業(yè)人員完成。使用Higham等[2]設(shè)計(jì)PBLAC評(píng)分系統(tǒng)，精確客觀地定量?jī)?nèi)膜切除后的月經(jīng)失血：①閉經(jīng)，0分；②點(diǎn)滴出血，1～10分；③少量，11～30分；④正常經(jīng)量，31～75分；⑤月經(jīng)過多，>75分。①～④為治療有效，⑤為無效、失敗。滿意度評(píng)價(jià)(自定)：滿意，術(shù)后無疼痛或輕度腹痛且治療效果明顯；不滿意，術(shù)后疼痛不適或治療效果不明顯。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

30例手術(shù)均順利完成，諾舒治療時(shí)間25～119 s,(63.3±19.8)s。宮腔長(zhǎng)度4.0～9.0 cm，(5.47±1.05)cm；子宮角寬3.4～5.5 cm，(4.53±0.64)cm。術(shù)中出血量<10 ml。諾舒治療后均再次宮腔鏡檢查：子宮兩側(cè)壁內(nèi)膜有遺漏6例(宮腔長(zhǎng)度均>6.5 cm)，再次行子宮內(nèi)膜電切術(shù)；其余病例諾舒治療后子宮內(nèi)膜均由術(shù)前粉紅色或白色變?yōu)榻裹S，部分區(qū)域焦黑，宮頸黏膜無改變。均無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中、術(shù)后生命體征平穩(wěn)。術(shù)后2例腹痛，能忍受，自行緩解。術(shù)后均無發(fā)熱。術(shù)后住院時(shí)間1～2 d。

2.2 隨訪

2.2.1 肝功能 術(shù)后第1或2天進(jìn)行血液指標(biāo)常規(guī)檢查(血常規(guī)、凝血項(xiàng)、肝功生化等)，與術(shù)前檢查進(jìn)行對(duì)比，無一例出現(xiàn)病情惡化，無肝性腦病及腹水加重發(fā)生。術(shù)后1～2 d出院或轉(zhuǎn)入內(nèi)科繼續(xù)肝病治療。

2.2.2 月經(jīng)變化 完成術(shù)后1個(gè)月隨訪30例，3個(gè)月30例，6個(gè)月24例，12個(gè)月16例，術(shù)后l、3、6、12個(gè)月的有效率分別為100%(30/30)、100%(30/30)、100%(24/24)、100(16/16)；閉經(jīng)率分別為70.0%(21/30)、66.7%(20/30)、79.1%(19/24)和68.8%(11/16)，治療滿意率均為100%，見表1。

表1 諾舒術(shù)后12個(gè)月療效隨訪

2.2.3 貧血癥狀的改善 術(shù)后1個(gè)月血紅蛋白由術(shù)前(96.1±25.8)g/L(50～133 g/L)，升至(121.6±13.4)g/L(86～158 g/L)，術(shù)前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(配對(duì)t檢驗(yàn)，t=-5.717，P=0.000)。貧血患者由術(shù)前20例(輕度7例，中度7例，重度6例)減少至6例(輕度5例，中度1例)，術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(McNemar檢驗(yàn)，P=0.000)。

3 討論

AUB是婦科常見病，嚴(yán)重威脅患者健康和生活質(zhì)量。各類肝病，尤其肝硬化患者，合并AUB的發(fā)生率高達(dá)61%，失代償期肝硬化AUB患者出血模式以月經(jīng)過多為主，并且易發(fā)生子宮急性大出血[3，4]，普通止血藥物對(duì)癥治療很難湊效，往往需反復(fù)輸血治療來挽救生命，一方面浪費(fèi)血源，另一方面不能解決子宮出血根本問題。

自1981年Goldrath等報(bào)道在宮腔鏡下用激光行子宮內(nèi)膜去除術(shù)獲得成功以來，子宮內(nèi)膜去除術(shù)(endometrial ablation，EA)逐漸應(yīng)用于臨床并不斷發(fā)展，其中整體子宮內(nèi)膜切除術(shù)以其安全性、高效性、可控性被廣泛接受[5]，但由于此類手術(shù)學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)，難于掌握，臨床結(jié)果一致性差，且可能伴隨嚴(yán)重并發(fā)癥，EA并未被廣泛應(yīng)用。第2代子宮內(nèi)膜去除術(shù)，因操作簡(jiǎn)單、安全有效的特點(diǎn)在臨床中使用漸多，如熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)、冷凍子宮內(nèi)膜去除術(shù)、熱鹽水循環(huán)子宮內(nèi)膜去除術(shù)、微波子宮內(nèi)膜去除術(shù)和阻抗控制子宮內(nèi)膜去除術(shù)。諾舒是以阻抗控制為原理，利用射頻能量將子宮內(nèi)膜汽化，隨著內(nèi)膜的消除，組織阻抗不斷增加，當(dāng)阻抗升高到50 Ω時(shí)，即切除深度超過淺肌層時(shí)，設(shè)備自動(dòng)停止操作，表示子宮內(nèi)膜已經(jīng)完全汽化消除。子宮內(nèi)膜切除時(shí)間控制在平均90 s，而無須任何宮腔鏡技術(shù)[4，6]，治療月經(jīng)過多是安全而有效的[7]。阻抗控制內(nèi)膜切除不需要術(shù)前預(yù)處理，也沒有經(jīng)期限制[8]。因手術(shù)過程不需要膨?qū)m，可有效降低患者術(shù)中和術(shù)后疼痛發(fā)生率[7]。Lukes等[9]研究顯示，阻抗控制子宮內(nèi)膜去除術(shù)可改善經(jīng)前期綜合征。阻抗控制子宮內(nèi)膜切除術(shù)作為最快速、簡(jiǎn)便、安全、有效的方法，已在全球廣泛應(yīng)用于治療圍絕經(jīng)期女性月經(jīng)過多。

本組采用諾舒治療30例肝病合并AUB(不能耐受長(zhǎng)期激素類藥物治療或子宮切除手術(shù)治療)，其中6例諾舒治療后子宮兩側(cè)壁內(nèi)膜有遺漏(均為宮腔長(zhǎng)度>6.5 cm)，再次行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)，1例子宮不全中膈，同時(shí)行宮腔鏡下中膈切除。術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生子宮穿孔、鄰近臟器損傷、感染及大出血等并發(fā)癥。術(shù)后1、3、6和12個(gè)月的有效率分別為100%(30/30)、100%(30/30)和100%(24/24)、100(16/16)；閉經(jīng)率分別為70.0%(21/30)、66.7%(20/30)、79.1%(19/24)和68.8%(11/16)；手術(shù)后血紅蛋白明顯升高(t=-5.717，P=0.000)，與宋菁華[10]、Gallinat[11]和Asgari等[12]報(bào)道基本相似。本組2例術(shù)后出現(xiàn)腹痛，均自行緩解。本法具有以下優(yōu)點(diǎn)：①治療時(shí)間短，平均僅63.3 s；②不需要預(yù)處理，可在月經(jīng)周期任何時(shí)間內(nèi)進(jìn)行；③手術(shù)操作方便，預(yù)置自動(dòng)控制程序，易于掌握；④安全性高，擁有宮腔完整性評(píng)估，有效防止子宮穿孔；⑤術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，術(shù)后24～48 h可恢復(fù)正常生活；⑥對(duì)于宮腔長(zhǎng)度>6.5 cm和子宮不全中隔患者，輔助宮腔鏡電切治療，安全可行，并具有良好的治療效果。

諾舒是一種有效、安全、不適感小的治療AUB的方法，治療時(shí)機(jī)更為靈活。對(duì)不能耐受藥物和子宮切除手術(shù)治療的肝病患者是最佳選擇。諾舒治療短期療效明確，但本研究缺乏大量、長(zhǎng)期隨訪的資料，對(duì)治療后子宮內(nèi)膜的病理變化、遠(yuǎn)期療效和再次手術(shù)干預(yù)率需做進(jìn)一步探討。

1 Goodman A．Abnormal genital tract bleeding．Clin Cornerstone，2000，3(1)：25-35．

2 Higham JM, O’Brien PMS, Shaw RW. Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart. Br J Obstet Gynaecol,1990,97:734-739.

3 劉 軍,王 玲,劉 敏,等.肝硬化患者合并非妊娠異常子宮出血的診斷和治療.中華肝臟病雜志,2011,19(1):52-54.

4 Gallinat A, Nugent W. NovaSure impedance-controlled system for endometrial ablation. J Am Assoc Gynecol Laparosc,2002,9:279-285.

5 蒲才秀，常淑芳，孫江川．子宮內(nèi)膜去除術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(6)：606-608．

6 Gallinat A. NovaSure impedance controlled system for endometrial ablation: Three-year follow-up on 107 patients. Am J Obstet Gynecol,2004,191:1585-1589.

7 Elmardi A, Furara S, Khan F, et al. NovaSure impedance controlled system for endometrial ablation: the experience of the first UK reference centre. J Obstet Gynaecol,2009,29(5):419-422.

8 Kalkat RK，Camnill RS．NovaSure endometrial ablation under local anaesthesia in an outpatient setting: An observational study. J Obslet Gynaeeol, 2011,31:152-155.

9 Lukes AS, McBride RJ, Herring AH, et al． Improved premenstrual syndrome symptoms after NovaSure endometrial ablation. J Minim Invasive Gynecol,2011,18(5):607-611.

10 宋菁華,李 斌,劉桂芝.諾舒(NovaSure)阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)治療異常子宮出血的臨床研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2011,11(12)：1125-1127.

11 Gallinat A．An impedance-controlled system for endometrial ablation：five-year follow-up of 107 patients．J Reprod Med,2007,52(6):467-472．

12 Asgari Z，Moini A，Samiee H, et al．Endometrial ablation with the Novasure system in Iran. Int J Gynaecol Obstet,2011,114(1):73-75．

(修回日期：2014-02-04)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

NovaSureSystemforAbnormalUterineBleedingComplicatedwithHepatopathy:aReportof30Cases

LiuQing,ZhangHua,LiuJijuan,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology，BeijingYouanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China

ObjectiveTo investigate the safety and efficacy of NovaSure system for patients with abnormal uterine bleeding (AUB) complicated with hepatopathy.MethodsFrom March 2012 to May 2013，30 patients with AUB complicated with hepatopathy underwent hysteroscopy examination (submucosal uterine fibroids, endometrial polyps and uterine mediastinum were resected under hysteroscope) and NovaSure treatment, and then hysteroscopy was used again to observe the therapeutic effect. The clinical effect, complications and satisfaction rate of patients were observed at 1st， 3rd， 6th， and 12th month after operation．ResultsAll the procedures were completed successfully．The mean operation time of NovaSure was (63.3±19.8) s (range, 25-119 s); the intraoperative blood loss was less than 10 ml．No intraoperative or postoperative complications occurred. Two cases had slight hypogastralgia and relieved without treatment afterwards. The effective rate was 100%(30/30), 100%(30/30),100%(24/24), and 100%(16/16) at 1st， 3rd， 6th, and 12th month after operation, respectively; the rate of amenorrhea was 70.0%(21/30), 66.7%(20/30), 79.1%(19/24), and 68.8%(11/16), respectively．The satisfaction rate of patients was 100%.ConclusionNovaSure system is simple, safe and effective for patients with AUB complicated with hepatopathy, especially for patients with severe liver disease．

NovaSure system； Hepatopathy; Endometrial ablation (EA); Abnormal uterine bleeding (AUB)

北京市乙型肝炎臨床數(shù)據(jù)庫和樣本資料庫建設(shè)(D131100005313004)

R711.52

：A

：1009-6604(2014)04-0304-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.005

2013-09-08)