喬 唐 王道榮 徐永建 陳 平 李清國 王 偉

(揚州大學臨床醫(yī)學院胃腸外科，揚州 225001)

·臨床論著·

腹腔鏡與開腹胃癌D2根治術(shù)的對比研究

喬 唐 王道榮 徐永建 陳 平 李清國 王 偉

(揚州大學臨床醫(yī)學院胃腸外科，揚州 225001)

目的探討腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的可行性及有效性。方法2011年1月～2012年1月行腹腔鏡胃癌根治術(shù)35例(腹腔鏡組)，并與同期37例開腹手術(shù)(開腹組)比較手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)、手術(shù)并發(fā)癥等。結(jié)果與開腹組比較，腹腔鏡組手術(shù)時間顯著延長[(230.4±40.6)min vs. (160.1±33.5)min，t=8.032，P=0.000]，但術(shù)中出血量明顯減少[(103.1±77.6)ml vs. (159.4±79.6)ml，t=-3.036，P=0.003]，肛門排氣時間明顯縮短[(4.3±0.8)d vs. (5.4±0.9)d，t=5.336，P=0.000]。2組近切緣距腫瘤距離[(5.3±0.8)cm vs. (5.0±0.7)cm，t=1.696，P=0.094]，遠切緣距腫瘤距離[(5.3±0.7)cm vs.(5.2±0.7)cm，t=0.606，P=0.547]，淋巴結(jié)清掃數(shù)目[(21.1±5.1)枚 vs. (23.1±6.3)枚，t=-1.476，P=0.145]，第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率[42.9%(15/35) vs.45.9%(17/37)，χ2=0.069，P=0.792]，第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率[34.3%(12/35) vs.37.8%(14/37)，χ2=0.098，P=0.754]和近期并發(fā)癥發(fā)生率[8.6%(3/35 )vs.18.9%(7/37)，χ2=0.861，P=0.353]無統(tǒng)計學差異。結(jié)論腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)治療胃癌安全、可行、有效、創(chuàng)傷小且近期效果良好。

腹腔鏡手術(shù)； 胃腫瘤； 淋巴結(jié)清掃

自Kitano等[1]首次報道腹腔鏡胃切除術(shù)治療早期胃癌以來，腹腔鏡胃切除術(shù)已逐漸被外科醫(yī)生接受。目前，腹腔鏡胃切除術(shù)已較成熟，并被作為早期胃癌的術(shù)式之一寫入日本的胃癌治療規(guī)約[2，3]。但進展期胃癌施行腹腔鏡手術(shù)的安全性、可行性及能否達到根治等問題仍存有爭議。近年來，一些醫(yī)學中心進行了腹腔鏡與開腹胃切除術(shù)治療進展期胃癌的對比研究，結(jié)論基本一致，即腹腔鏡胃切除術(shù)相對開腹手術(shù)具有患者疼痛輕、術(shù)中出血少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點，且切除的淋巴結(jié)數(shù)量、切緣陽性率等與開腹手術(shù)相當[4～8]。本研究回顧性分析2011年1月～2012年1月我科完成的35例腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，并與37例同期行開腹胃癌根治術(shù)進行比較，旨在探討腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準：參照2007版腹腔鏡胃癌操作指南適應(yīng)證[9]，即經(jīng)電子胃鏡、CT及病理明確為胃癌，胃腫瘤浸潤深度在T2以內(nèi)，術(shù)前分期考慮為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期者。排除標準：胃癌伴大面積漿膜層受侵，腫瘤直徑>10 cm，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合并包繞重要血管和(或)腫瘤與周圍組織器官廣泛浸潤，因各種并發(fā)癥不能耐受手術(shù)治療。手術(shù)方式由手術(shù)醫(yī)生與患者及家屬溝通后，告知大概手術(shù)情況及手術(shù)費用后，由患者決定。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

PG+D2：近端胃大部切除+D2清掃術(shù)；DG+D2：遠端胃大部切除+D2清掃術(shù)；TG+D2：全胃切除+D2清掃術(shù)

1.2 方法

腹腔鏡組：氣管插管全麻?；颊呷☆^低足高、兩腿分開仰臥位，術(shù)者站于患者左側(cè)。采用五孔法，臍下緣切口刺入氣腹針建立CO2氣腹，壓力維持在13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar作為觀察孔。左肋緣下腋前線12 mm trocar為主操作孔，左鎖骨中線平臍、右肋緣下鎖骨中線及右肋緣下腋前線分別置入5 mm trocar為輔助操作孔。30°腹腔鏡經(jīng)臍部觀察孔進入腹腔，常規(guī)探查，注意肝臟、腹腔及大網(wǎng)膜有無明顯轉(zhuǎn)移，明確腫瘤位置以及是否侵犯漿膜。腹腔鏡下全胃切除術(shù)適用于賁門到腫瘤上緣距離不足5 cm的T2以上的腫瘤及不足3 cm的T1腫瘤。腹腔鏡根治性遠端胃大部切除術(shù)適用于除此以外的其他T2以上腫瘤。腹腔鏡根治性近端胃大部切除術(shù)適用于胃體部的T1期腫瘤，保存1/2以上的胃。開腹組采用標準胃癌D2根治術(shù)，參照陳峻青等[10]主編的《胃腸癌根治手術(shù)學》進行手術(shù)。

1.3 觀察指標

術(shù)中情況：手術(shù)時間、術(shù)中出血量；術(shù)后恢復(fù)情況：肛門排氣時間；腫瘤根治指標：腫瘤近、遠端切緣長度，淋巴結(jié)清掃數(shù)目；術(shù)后并發(fā)癥情況：吻合口漏、肺部感染、切口感染、腸梗阻，吻合口出血等；隨訪情況：生存率、局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

腹腔鏡組手術(shù)時間顯著長于開腹組，出血量、術(shù)后止痛劑注射次數(shù)以及肛門排氣時間顯著少于/短于開腹手術(shù)組(表2)。2組患者無術(shù)后死亡。術(shù)后并發(fā)癥：腹腔鏡組3例(急性尿潴留、不全性腸梗阻、肺部感染各1例)，開腹組7例(切口感染3例，不全性腸梗阻2例，肺部感染2例)，所有并發(fā)癥經(jīng)保守治療治愈或緩解。

2.2 腫瘤根治范圍

腹腔鏡組腫瘤近、遠端切緣分別為(5.3±0.8)、(5.2±0.7)cm,與開腹組無統(tǒng)計學差異；2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目無顯著差異；腹腔鏡組第一、二站淋巴結(jié)陽性率分別為42.9%、34.3%，與開腹組45.9%、37.8%比較無顯著差異，見表2。2組術(shù)后隨訪10～22個月，腹腔鏡組1例術(shù)后12個月死于全身多處轉(zhuǎn)移，開腹組1例術(shù)后16個月死于腹膜轉(zhuǎn)移，2組Kaplan-Meier圖見圖1，2組生存率無統(tǒng)計學差異(χ2=0.103，P=0.748)。

圖1 2組生存曲線

3 討論

3.1 腹腔鏡胃癌的微創(chuàng)性

腹腔鏡胃癌手術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快、住院時間短及對免疫功能影響小等優(yōu)點被越來越多的外科醫(yī)師接受[11]。我國已有報道腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療早期胃癌安全可行[12,13]，能達到與開腹手術(shù)相同的治療腫瘤療效，且具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)點。新版的日本胃癌治療規(guī)約已接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)為早期胃癌的標準治療案之一。本研究腹腔鏡組術(shù)中出血量(103.1±77.6)ml，顯著少于開腹組(159.4±79.6)ml(t=-3.036,P=0.003)。腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)對胃的游離和淋巴組織的清掃都在腹腔內(nèi)進行，最后只需在上腹部行5～7 cm切口即可進行胃腫瘤的切除和胃腸的吻合，對患者腹部的創(chuàng)傷相對開腹手術(shù)小。腹腔鏡組肛門排氣時間(4.3±0.8)d，明顯短于開腹組(5.4±0.9)，表明腹腔鏡組患者術(shù)后恢復(fù)較開腹組快。腹腔鏡組手術(shù)時間較開腹組明顯延長(t=8.032,P=0.000)，經(jīng)過我們更多的手術(shù)實踐表明，隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，團隊的配合，操作技術(shù)的提高，手術(shù)時間可以縮短。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

3.2 腹腔鏡胃癌手術(shù)的根治性及安全性

腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)點已得到公認，但對于惡性腫瘤的治療，只有當其能保證與開腹手術(shù)相同的根治效果時，這一優(yōu)點才能成立。多篇關(guān)于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的前瞻性隨機研究報道顯示，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)具有相同甚至略優(yōu)的5年存活率[14，15]。腹腔鏡下根治性胃切除術(shù)同樣必須遵循消化道腫瘤根治原則:①充分切除原發(fā)灶，要求切緣距腫瘤5 cm以上；②徹底清除胃周淋巴結(jié)，即標準的D2根治術(shù)；③完全消滅腹腔內(nèi)游離癌細胞。

胃癌根治性手術(shù)保證充分的切緣,完整將腫瘤切除是其重要原則之一。中華醫(yī)學會操作指南[16]提示局限型胃癌胃切緣距離腫瘤應(yīng)在3 cm以上，浸潤型胃癌距離腫瘤應(yīng)在5 cm以上。對于食管胃結(jié)合部癌，食管切緣距腫瘤應(yīng)在3 cm以上，可疑時應(yīng)行冰凍病理切片檢查；對于侵犯幽門管的腫瘤，十二指腸切緣距腫瘤應(yīng)在3 cm以上。腹腔鏡組35例均采用小切口將胃拖出切口外再行離斷，近切緣距離為(5.3±0.8)cm，遠切緣距離為(5.3±0．7)cm，無一例殘端發(fā)現(xiàn)癌細胞，與開腹組比較近遠端切緣距離無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，說明腹腔鏡手術(shù)符合腫瘤的根治性原則，能夠做到對胃癌的足夠距離的切除。

胃癌根治術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)和死亡，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是主要原因之一，是影響胃癌患者預(yù)后的重要因素，同時淋巴結(jié)的清掃也是腹腔鏡胃癌手術(shù)的難點[17]。我們的體會是，大網(wǎng)膜前葉的切除采用剝離子鈍性推開，自下而上、自左往右，時刻注意后葉特別是結(jié)腸中動脈的損傷，一般該層組織可以剝離至胰腺上緣水平，腔鏡下視野的擴大效果，胰腺損傷一般不易發(fā)生。在完成胃大彎側(cè)大網(wǎng)膜、網(wǎng)膜前葉切除及結(jié)腸動脈根部、胃網(wǎng)膜右動脈根部及胃大彎側(cè)淋巴結(jié)清掃后將胃抬起，從胃后方顯露上述淋巴結(jié)，切斷胃左動脈，清掃第7、8、9、10、11組淋巴結(jié)。肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)是胃竇部癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，我們一般采取先解剖肝總動脈，用牽拉帶或膠管將該動脈拉開清掃其周圍組織，然后解剖膽管和門脈，三管分別牽拉，可將肝十二指腸韌帶內(nèi)的淋巴結(jié)及結(jié)締組織清掃干凈。胃癌淋巴結(jié)清掃的最客觀指標是淋巴結(jié)清掃數(shù)量，腹腔鏡組清掃淋巴結(jié)(21.1±5.1)枚，開腹組(23.2±6.3)枚，2組無統(tǒng)計學差異(t=-1.476,P=0.145)，第一、二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率相當(P>0.05)，與Han等[18,19]研究報道相似，說明腹腔鏡下能達到與開腹手術(shù)相同的D2淋巴結(jié)清掃效果。

由于胃癌有直接浸潤生長和種植的特性，不論是傳統(tǒng)開腹還是腹腔鏡胃癌根治術(shù)，術(shù)畢應(yīng)行腹腔灌洗以盡量清除腹腔內(nèi)游離癌細胞，盡可能地殺死腹腔內(nèi)的腫瘤細胞，減少術(shù)后轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的可能性。本研究腹腔鏡組肺部感染發(fā)生僅1例，少于開腹組5例，考慮與上腹部小切口有關(guān)，未發(fā)生吻合口漏及十二指腸殘端漏，術(shù)中出血少，無手術(shù)死亡，說明腹腔鏡胃癌根治術(shù)在技術(shù)上是安全可行的。

本研究結(jié)果顯示腹腔鏡組與開腹組生存率無統(tǒng)計學差異(χ2=0.103,P=0.748)。Hwang等[20]認為2種手術(shù)方式的遠期效果相當，但尚缺乏多中心的前瞻性隨機對照研究結(jié)果來評價腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)劣。只要手術(shù)者熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)，嚴格按照胃癌根治的手術(shù)原則，腹腔鏡胃癌手術(shù)完全可以達到與開腹手術(shù)相同或優(yōu)于開腹手術(shù)的根治效果，取得較好的臨床療效[21]。

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(修回日期：2014-01-08)

(責任編輯：李賀瓊)

ComparativeAnalysisofLaparoscopic-assistedandOpenD2RadicalGastrectomyforGastricCancer

QiaoTang,WangDaorong,XuYongjian,etal.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,ClinicalMedcineCollegeofYangzhouUniversity,Yangzhou225001,China

ObjectiveTo explore the feasibility and effectiveness of laparoscopic D2 radical gastrectomy for gastric cancer．MethodsFrom January 2011 to January 2012, 35 cases of gastric cancer underwent laparoscopic D2 radical gastrectomy (Laparoscopic group). During the same period, 37 cases of gastric cancer were treated by open surgery (Open group). The operative time, postoperative recovery and operative complications were compared between the two groups.ResultsCompared with the open group, the laparoscopic group had longer operative time [(230.4±40.6) min vs. (160.1±33.5) min,t=8.032,P=0.000], less blood loss [(103.1±77.6) ml vs. (159.4±79.6) ml,t=-3.036,P=0.003] and shorter flatus time [(4.3±0.8) d vs. (5.4±0.9) d,t=5.336,P=0.000]．No statistical differences were found between the two groups in the distal margin away from tumors [(5.3±0.8) cm vs. (5.0±0.7) cm，t=1.696,P=0.094], proximal margin away from tumors [(5.3±0.7)cm vs. (5.2±0.7)cm,t=0.606,P=0.547], number of dissected lymph nodes (21.1±5.1 vs. 23.1±6.3,t=-1.476,P=0.145), metastatic rate of the first station positive lymph nodes [42.9% (15/35) vs. 45.9% (17/37)，χ2=0.069,P=0.792], metastatic rate of the second station positive lymph nodes [34.3% (12/35) vs. 37.8% (14/37)，χ2=0.098,P=0.754] and incidence rate of short-term complications [8.6% (3/35) vs. 18.9% (7/37)，χ2=0.861,P=0.353]．ConclusionLaparoscopic-assisted gastrectomy for gastric cancer is safe， feasible， effective and minimally invasive with good short-term effects.

Laparoscopic surgery; Gastric neoplasms； Lymphadenectomy

R735.2

：A

：1009-6604(2014)04-0317-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.009

2013-01-19)