吳成亮 陳耿臻 韓 慧

(汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科，汕頭 515041)

·臨床論著·

頸部入路與頸外入路腔鏡甲狀腺手術的比較：前瞻性隨機對照研究*

吳成亮 陳耿臻**韓 慧

(汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科，汕頭 515041)

目的比較頸部入路與頸外入路腔鏡甲狀腺手術的效果。方法2012年10月～2013年12月，采用完全隨機設計方法(隨機數(shù)字表法)，對44例符合適應證的甲狀腺腫瘤分別進行改良Miccoli(A組，n=20)和經(jīng)乳暈入路(B組，n=24)腔鏡甲狀腺腫塊切除手術，比較2組的手術時間、術中出血量、術后24小時疼痛、術后引流量、術后住院時間、住院費用、并發(fā)癥及美容滿意度。結果與B組相比，A組手術時間短[(77.9±28.3) min vs. (97.9±30.0) min，t=-2.259，P=0.029]，術中出血量少[(15.9±8.7) ml vs. (29.5±16.1) ml，t=-3.384，P=0.002]，術后24小時疼痛輕(不痛、可以忍受、難以忍受的例數(shù)分別為15、5、0 vs. 7、15、2，Z=-3.066，P=0.002)，術后引流量少[(31.7±10.3)ml vs. (57.0±14.6)ml，t=-6.511，P=0.000]，但美容滿意度低(非常不滿意、不滿意、滿意、較為滿意、非常滿意的例數(shù)分別為1、4、5、6、4 vs. 0、1、4、5、14，Z=-2.723，P=0.006)，術后住院時間和住院費用2組差異無顯著性(P>0.05)。A組1例短暫聲音嘶啞，B組1例低鈣性雙手顫動，予對癥處理后均于術后1個月內(nèi)恢復，無永久性喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷及其他并發(fā)癥。結論頸部入路腔鏡甲狀腺手術創(chuàng)傷小，兼顧美容效果，頸部只見小瘢痕；頸外入路腔鏡甲狀腺手術相對創(chuàng)傷大，但美容滿意度高，頸部未見瘢痕，能減少患者心理創(chuàng)傷，對美容要求較高的患者可選擇性使用經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺手術。

改良Miccoli手術； 經(jīng)乳暈入路； 腔鏡； 甲狀腺手術

隨著患者對手術質(zhì)量要求的提高，尤其是年輕女性患者對美容效果的追求，腔鏡甲狀腺手術應運而生，且不斷涌現(xiàn)新的技術。按手術切口位置不同大致分為頸部入路和頸外入路。頸部入路有經(jīng)典模式的Miccoli式以及在此基礎上的改良Miccoli式；頸外入路有胸乳徑路、鎖骨下、雙側腋下、口腔及經(jīng)乳突入路等。Chen等[1]通過循證醫(yī)學的方法，認為腔鏡下甲狀腺切除術頸部組比頸外組術后并發(fā)癥(低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷、術后切口感染、術后出血)發(fā)生率稍高，中轉(zhuǎn)開放手術比例較高，手術時間和術中出血量等差異無統(tǒng)計學意義，美容效果有待進一步評價。不同手術入路各有優(yōu)缺點，頸部入路和頸外入路的隨機對照試驗仍相對欠缺。本研究采用完全隨機設計方法比較2012年10月～2013年12月改良Miccoli及經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺手術的圍術期情況、費用、術后并發(fā)癥及美容滿意度等方面二者的優(yōu)缺點。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批[批號：汕大醫(yī)附二(2012)倫審(科)第(12)號]。參照文獻[2～4]制定合適的病例納入標準：①患者要求手術治療；②術前超聲提示甲狀腺腫物最大直徑≤6 cm；③臨床診斷提示為良性占位性病變(結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等)。排除標準：①既往有頸部手術史或放療史；②縱隔及頸部淋巴結腫大；③血清甲狀腺功能檢查提示甲狀腺炎；④嚴重的內(nèi)臟器官功能損害無法耐受麻醉或手術；⑤存在出血傾向。采用完全隨機設計方法，將連續(xù)入院符合納入標準的患者編號，利用隨機數(shù)字表進行分組(隨機數(shù)字為奇數(shù)者分到A組，偶數(shù)者分到B組)，改良Miccoli組(A組)為20例，經(jīng)乳暈入路組(B組)24例，入組患者均獲得知情同意并簽字。2組一般資料差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料的比較

*a甲狀腺腺瘤；b結節(jié)性甲狀腺腫；c結節(jié)性甲狀腺腫伴囊性變

**d單純腫塊切除；e腺葉次全切除

A組-改良Miccoli腔鏡甲狀腺手術；B組-經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺手術

1.2 手術方法

2組均為同一術者，操作此2種手術已達300例以上。術中標本常規(guī)送快速病理檢查。

1.2.1 A組 結合高力[5]報道的方法，腔鏡入口取胸骨上切跡2橫指，做長約20 mm橫行切口，用特制的皮膚拉鉤向上懸吊牽開頸前肌群，鏡下分離顯露甲狀腺腺體和腫物，依病變情況用超聲刀行甲狀腺部分或次全切除術。放置細引流管接負壓球引流，無需加壓包扎。

1.2.2 B組 采用三孔法，操作口選取雙側乳暈上緣處約5 mm切口，腔鏡入口選取乳溝處約12 mm切口；于胸前預選區(qū)(乳頭與胸鎖乳突肌之間)皮下注射腎上腺素生理鹽水(100 ml生理鹽水加腎上腺素5滴)，切開乳溝處切口至深筋膜淺層，用無損傷分離棒分離建立置管通道，置入直徑10 mm 30°腔鏡，充入CO2，維持壓力為6～8 mm Hg。術中利用超聲刀切、凝性能，游離皮下、頸闊肌深面間隙，范圍大致于雙側胸鎖乳突肌內(nèi)緣，甲狀軟骨下方空間，適合手術操作即可。在頸中線處縱行切開深筋膜，橫斷部分頸前帶狀肌，于體外縫線做牽引，牽開帶狀肌以充分顯露整個患側甲狀腺。依病變情況用超聲刀行甲狀腺部分或次全切除術。擠壓胸壁，排盡皮下積氣，引流管接負壓球。常規(guī)胸前加壓包扎。

1.3 觀察指標

實驗資料整理由專人負責，統(tǒng)計2種術式的手術時間、術中出血量、術后24 h切口疼痛、術后引流量、術后住院時間、住院費用、并發(fā)癥及美容滿意度。術中出血量以負壓吸引器吸引量與術中使用紗布擦拭量估算相加；術后引流量為負壓引流出的液體總量，術后若引流液清亮且<10 ml/24 h可拔出引流管；術后24 h疼痛分為不痛、可以忍受(不需使用鎮(zhèn)痛類藥物)和難以忍受(需使用鎮(zhèn)痛類藥物)3個等級；術后患者一般情況良好，拔除引流管后無異常，無明顯手術并發(fā)癥，即可出院；術后1個月門診隨訪，復查彩超、甲狀腺功能，并調(diào)查美容滿意度，采用口述描述分級法(VRS)分為非常不滿意、不滿意、滿意、較為滿意及非常滿意5個等級。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2組手術均按預定方案順利完成，與B組相比，A組手術時間短，術中出血量少，術后引流量少，術后24小時疼痛程度輕，但美容滿意度低。2組術后住院時間、住院費用差異無顯著性(P>0.05)，見表2、3。術后A組1例短暫聲音嘶啞，B組1例低鈣性雙手顫動，予對癥處理后均于術后1個月內(nèi)恢復，無永久性喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥，無呼吸困難、胸悶、飲水嗆咳、高碳酸血癥、皮下氣腫、縱隔氣腫、瘀斑、空氣栓塞等。

表2 2組手術指標比較

A組-改良Miccoli腔鏡甲狀腺手術；B組-經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺手術

表3 2組疼痛和美容滿意度的比較

A組-改良Miccoli腔鏡甲狀腺手術；B組-經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺手術

3 討論

目前腔鏡甲狀腺手術在美觀和手術微創(chuàng)性上尚不能達到完美的平衡，頸部入路和頸外入路腔鏡甲狀腺手術各有優(yōu)缺點。本研究中，手術時間頸部入路組較頸外入路組短，主要原因為改良Miccoli術式切口位于頸部病變處，無需充氣，無需建立潛腔，需要建立的操作空間小，創(chuàng)傷小，但頸部留下瘢痕，降低了部分病人尤其是女性患者的滿意度；而經(jīng)乳暈入路因其切口距病變部位遠，需要一定的時間來建立手術空間，創(chuàng)傷相對較大，且術中需注入CO2。頸部入路組術后基本無需使用鎮(zhèn)痛類藥物，相比經(jīng)乳暈入路組，患者感覺舒適，僅5例(25%)感覺疼痛但可以忍受，較經(jīng)乳暈入路組感覺疼痛的比例70.8%(17/24)明顯降低。美容效果方面，頸部入路組4例因頸部瘢痕明顯表示不滿意，1例切口周圍皮膚Ⅰ度燒傷，1個月后隨訪時已恢復，但表示非常不滿意，其他對切口美容評價都為滿意以上，美容滿意率75%(15/20)，而頸外入路組除1例因胸乳位置瘢痕明顯表示不滿意，其他均為滿意以上評價，滿意率達95.8%(23/24)，其主要原因在于經(jīng)乳暈入路切口隱蔽，頸部完全不留瘢痕，這對許多年輕女性很有吸引力。美容效果應該是開展腔鏡甲狀腺手術尤其是頸外入路的真正意義所在，換來外觀的美容及心理的微創(chuàng)。據(jù)Witzel等[6]統(tǒng)計研究，頸部入路歐美國家采用較多，而頸外入路則亞洲國家包括中國、日本及韓國較多采用。

頸部入路組1例聲音嘶啞，頸外入路組1例低鈣性雙手顫動，均為術后暫時性，原因考慮為術中超聲刀熱傳導損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺可能。超聲刀是術中的主要器械，有多重性能，包括凝固、切割、分離等，省時便捷、損傷小，與電刀、雙極電凝等的有效配合應用則可明顯縮短手術時間，減少術中出血量[7]，但使用不當亦可出現(xiàn)反效果，所以一定要熟練掌握其正確的使用方法以及注意事項[8，9]。

頸部入路腔鏡甲狀腺手術創(chuàng)傷小，兼顧美容效果，但頸部可見瘢痕；頸外入路腔鏡甲狀腺手術相對創(chuàng)傷大，但美容滿意度高，頸部未見瘢痕，能減少患者心理創(chuàng)傷，對美容要求較高的患者可選擇性使用經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺手術。手術方案的設計，需根據(jù)患者意愿個性化選擇手術入路，才能真正提高患者滿意度。

1 Chen GZ, Zhang X, Shi WL, et al. Systematic comparison of cervical and extra-cervical surgical approaches for endoscopic thyroidectomy. Surg Today, 2012, 42(9): 835-841.

2 Kataoka H, Kitano H, Takeuchi E, et a1. Total video endoscopic thyroidectomy via the anterior chest approach using the cervical region-lifting method. Biomed Pharmacother, 2002, 56(Suppl 1): 68-71.

3 王存川，陳 鋆，胡友主，等.內(nèi)鏡甲狀腺切除術150例.中華外科雜志，2004, 42(11): 675-677.

4 Miccoli P, Berti P, Frustaci GL, et al. Video-assisted thyroidectomy: indications and results. Langenbecks Arch Surg, 2006, 391(2): 68-71.

5 高 力.改良Miccoli術式內(nèi)鏡甲狀腺手術.腹腔鏡外科雜志，2011, 16(8): 583-589.

6 Witzel K, Van Rahden BH, Kaminski C, et a1. Transoral access for endoscopic thyroid resection. Surg Endosc, 2008, 22(8): 1871-1875.

7 陳 峰，王瑞娟，林 強. 超聲刀在小切口甲狀腺手術中的應用價值. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2011, 11(6): 532-533, 550.

8 周 爭，王家東，謝 明. 超聲刀致喉返神經(jīng)損傷電生理檢測和電鏡觀察. 上海交通大學學報(醫(yī)學版), 2009, 27(9): 1062-1064.

9 Owaki T, Nakano S, Arimura K, et a1. The ultrasonic coagulating and cutting system injures nerve function. Endoscopy, 2002, 34(7): 575-579.

(修回日期：2014-01-15)

(責任編輯：王惠群)

ComparisonBetweenCervicalandExtra-cervicalSurgicalApproachesforEndoscopicThyroidectomy:aRandomizedControlledStudy

WuChengliang,ChenGengzhen,HanHui.

DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery,TheSecondAffiliatedHospitalofShantouUniversityMedicalCollege,Shantou515041,China

ObjectiveTo compare the therapeutic effects between cervical and extra-cervical surgical approaches for endoscopic thyroidectomy.MethodsFrom October 2012 to December 2013, forty-four thyroid goiter patients were divided into two groups randomly. Group A underwent modified Miccoli endoscopic thyroidectomy (n=20) and group B underwent endoscopic thyroidectomy via breast areola approach (n=24). The operative time, intraoperative blood loss, pain in 24 hours postoperatively, drainage volume, postoperative hospital stay, hospital cost, complication and cosmetic results between the two groups were compared.ResultsCompared with group B, group A had shorter operative time [(77.9±28.3) min vs. (97.9±30.0) min,t=-2.259,P=0.029], less intraoperative blood loss [(15.9±8.7) ml vs. (29.5±16.1) ml,t=-3.384,P=0.002], less pain in 24 hours postoperatively (no pain, endurable pain, intolerable pain in group A and B were 15, 5, 0 and 7, 15, 2 cases respectively,Z=-3.066,P=0.002), less postoperative drainage volume [(31.7±10.3) ml vs. (57.0±14.6) ml,t=-6.511,P=0.000], but poorer cosmetic results (very dissatisfied, not satisfied, satisfied, comparatively satisfied, and very satisfied in group A and B were 1, 4, 5, 6, 4 and 0, 1, 4, 5, 14 cases respectively,Z=-2.723,P=0.006). There was no significant difference in postoperative hospital stay and hospital cost between the two groups (P>0.05). One case suffered transient hoarseness in group A and one case had trembling hand due to low calcium level in group B and both of them recovered 1 month after symptomatic treatment. No permanent recurrent laryngeal nerve injury, parathyroid injury or other complications occurred in both groups.ConclusionsCervical approach is minimally invasive and leads to good cosmetic results while extra-cervical approach causes bigger trauma but leads to better cosmetic results. Patients with high cosmetic reguest may choose endoscopic thyroidectomy via breast areola approach.

Modified Miccoli surgery; Breast areola approach; Endoscopy; Thyroidectomy

廣東省科技廳輔助項目(2012B031800442)

R653

：A

：1009-6604(2014)04-0320-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.010

2013-12-10)

**通訊作者，E-mail:526986554@qq.com