黃 銳 梁曉雯

(廣東省惠州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，惠州 516000)

·臨床論著·

縮短雙J管留置時間對輸尿管軟鏡碎石術(shù)后并發(fā)輸尿管石街治療的臨床價值

黃 銳 梁曉雯

(廣東省惠州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，惠州 516000)

目的探討縮短雙J管留置時間對輸尿管軟鏡碎石術(shù)后并發(fā)輸尿管石街治療的臨床價值。方法回顧性分析我院2012年1月～2013年10月因腎結(jié)石行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)輸尿管石街的患者38例，按拔除雙J管時機不同，分為術(shù)后2周拔除雙J管排石組(拔管排石組)及帶管排石組各19例，比較兩組排石效果。結(jié)果拔管排石組19例均成功排石，并發(fā)腎絞痛2例、膀胱刺激征3例、肉眼血尿3例，醫(yī)療費用(766.5±153.7)元；帶管排石組成功排石13例，無腎絞痛，膀胱刺激征17例，肉眼血尿19例，醫(yī)療費用(1251.2±155.6)元。拔管排石組排石成功率高于帶管排石組(P<0.05)，膀胱刺激征及肉眼血尿發(fā)生率、總醫(yī)療費用低(P<0.05)，2組腎絞痛發(fā)生率差異無顯著性。結(jié)論對于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)輸尿管石街的治療，術(shù)后2周拔除雙J管方案較帶管排石方案成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，能減少尿路刺激癥狀和肉眼血尿的發(fā)生。

輸尿管軟鏡； 輸尿管石街； 雙J管

在使用輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療腎結(jié)石術(shù)后的排石過程中，部分病例會并發(fā)輸尿管石街導(dǎo)致梗阻。對經(jīng)2周保守排石治療后輸尿管石街仍在原位停留的病例，何時拔除雙J管成為臨床困惑。為研究術(shù)后早期拔除雙J管是否有利于軟鏡碎石術(shù)后并發(fā)輸尿管石街的治療，我們2012年1月～2013年10月對38例因腎結(jié)石行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)輸尿管石街的患者進行對照研究，評價其安全性和有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入選標準[1]：直徑1～2 cm的腎下盞結(jié)石，直徑<1 cm不適于體外沖擊波碎石的腎下盞結(jié)石，直徑<2 cm的腎上盞、腎中盞、腎盂結(jié)石，行輸尿管軟鏡鈥激光碎石，術(shù)后2～3天復(fù)查KUB提示輸尿管石街形成，先行保守排石治療2周[2]后，復(fù)查石街仍在原位停留無下排。排除標準：孤獨腎；腎功能不全；靜脈腎盂造影或逆行造影提示輸尿管狹窄或扭曲畸形；泌尿系感染未能有效控制。手術(shù)為同一位術(shù)者，按照2組術(shù)后隨訪醫(yī)生習(xí)慣分為拔管排石組(術(shù)后2周拔除雙J管)和帶管排石組，各19例。

2組年齡、性別、體重指數(shù)、結(jié)石直徑、石街長度等差異無顯著性，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較(n=19)

1.2 方法

1.2.1 治療方法 行輸尿管軟鏡鈥激光碎石，進鏡找到結(jié)石后，注意從結(jié)石邊緣開始碎石(圖1)，用鈥激光將結(jié)石粉碎為2 mm左右顆粒(圖2②)，避免直接轟擊結(jié)石中心導(dǎo)致結(jié)石散成數(shù)個較大碎石塊后難以進一步碎石或殘留較大石塊(圖2①)，留置雙J管。所有入組病例均在術(shù)后2～3天出院前復(fù)查KUB確定輸尿管石街形成(圖3)。拔管排石組術(shù)后2周拔除雙J管。兩組均使用以下方案輔助排石：每日均勻飲水2000～3000 ml；適當(dāng)運動；口服α受體阻滯劑坦索羅辛0.2 mg每日1次；定期復(fù)查KUB，若結(jié)石原位停留則每2周行ESWL一次；并發(fā)腎絞痛則予解痙、止痛對癥處理[2]。

1.2.2 觀察指標 結(jié)石排出率：術(shù)后12周KUB判斷石街完全排出則認為成功。醫(yī)療費用：包括出院后至石街完全排出期間的所有檢查費、治療費及藥費。并發(fā)癥：包括術(shù)后2～12周腎絞痛、膀胱刺激征和肉眼血尿發(fā)生情況。

2 結(jié)果

見表2。拔管排石組19例均成功排石，結(jié)石排凈時間為術(shù)后(26.5±6.5)d，并發(fā)肉眼血尿3例、膀胱刺激征3例、腎絞痛2例；帶管排石組成功排石13例(68.4%)，結(jié)石排凈時間為術(shù)后(45.2±10.8)d，均有肉眼血尿，膀胱刺激征17例，無腎絞痛。未成功排石病例拔出雙J管后繼續(xù)予排石治療，每2周復(fù)查KUB，直到石街完全排出后治療終止。拔管排石組排石成功率高，膀胱刺激征和肉眼血尿少，結(jié)石排凈時間短，醫(yī)療費用低(P<0.05)，2組腎絞痛發(fā)生率差異無顯著性。

表2 2組結(jié)果的比較(n=19)

*Fisher’s Exact Test

圖1 碎石過程注意從結(jié)石邊緣開始 圖2 ①為直徑>3 mm較大碎石塊，②為直徑<2 mm均勻碎石 圖3 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后2周KUB檢查，提示右輸尿管上段石街形成

3 討論

輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石因通過人體自然腔道進入腎盂、腎盞并配合鈥激光碎石，具有微創(chuàng)、高效、適應(yīng)證廣等特點，逐步在臨床推廣應(yīng)用，尤其適用于積水不明顯的直徑<2 cm[3]的腎內(nèi)各盞結(jié)石，較ESWL、PCNL等治療方式有不可替代的優(yōu)越性[4]。為減輕輸尿管損傷，目前輸尿管軟鏡手術(shù)盡量避免反復(fù)進出腎盂取石操作成為臨床共識。雖有資料表明[4]，嚴格掌握輸尿管軟鏡碎石適應(yīng)證(<2 cm的腎內(nèi)結(jié)石)，仔細碎石將結(jié)石打為<2 mm的細小顆粒，可有效減少石街形成，但部分病例由于腎臟解剖結(jié)構(gòu)及腎內(nèi)結(jié)石位置的不同，在置入鈥激光光纖后有限的輸尿管軟鏡彎曲度限制下[5]，未能達到將結(jié)石粉碎為直徑<2 mm的理想狀態(tài)，往往殘留較大的碎石塊(圖2)，此為形成輸尿管石街的主要原因。部分輸尿管軟鏡碎石術(shù)后在排石過程中并發(fā)輸尿管石街(圖3)，在經(jīng)過2周的排石治療后復(fù)查，如發(fā)現(xiàn)石街仍在原位停留，如何處理留置的雙J管成為臨床困惑：存在對拔除雙J管后輸尿管石街引起梗阻致腎絞痛、腎功能損害的擔(dān)心；同時也存在對雙J管的留置不利于石街排出的顧慮。

本研究拔管排石組排石成功率較帶管排石組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，證實雙J管的留置對輸尿管石街的排出不利。分析原因可能為：①雙J管的留置占據(jù)了一定的輸尿管空間，不利于石街的散開及下排；②有研究資料表明，63%的留置雙J管的患者在膀胱充盈期出現(xiàn)尿液反流[6]，且腎盂和膀胱在尿動力學(xué)上成為一體，阻礙了正常尿液向下輸送的排石作用；③隨著留置雙J管時間的延長，尿路感染的發(fā)生率升高，而感染可影響輸尿管平滑肌的收縮蠕動[6]，減弱排石動力。

19例拔管排石組在拔除雙J管后僅出現(xiàn)2例腎絞痛，說明拔管后輸尿管石街引起急性輸尿管梗阻的可能性并不大，這可能與術(shù)中注意用鈥激光將結(jié)石粉碎至2 mm以下[7]有關(guān)，較為細小的碎石構(gòu)成的石街內(nèi)部結(jié)構(gòu)較松散，為不全梗阻，有利于排石及減少腎絞痛的發(fā)生。在治療過程中，2例腎絞痛患者復(fù)查KUB時均發(fā)現(xiàn)有直徑>3 mm的碎石塊堵塞輸尿管，對石街中較大碎石塊行ESWL治療有效，2例均成功排石。帶管排石組受長時間留置雙J管影響，膀胱刺激征、肉眼血尿發(fā)生率明顯高于拔管排石組，而患者往往因嚴重的膀胱刺激和血尿需臥床休息，減少活動，不利于石街的下排。本研究在2組患者出現(xiàn)石街在原位停留時間>2周時均用ESWL促進碎石排出，是因輸尿管石街形成3周腎功能可嚴重受損[8]。故對于拔除雙J管的拔管排石組，不應(yīng)繼續(xù)保守排石，而應(yīng)選擇更為積極的ESWL治療方案。據(jù)我們的經(jīng)驗，ESWL治療過程中，需注意將對較大碎石的定點轟擊和成串石街的低能量均勻沖

擊相結(jié)合，可達到最佳排石效果。雖拔管排石組在監(jiān)測下排石治療良好，本組未出現(xiàn)連續(xù)2次以上ESWL治療無效的原位停留石街，如有出現(xiàn)此種情況，建議不應(yīng)再繼續(xù)排石治療，而應(yīng)采取手術(shù)治療的方案，如輸尿管鏡取石或PCNL，防止發(fā)生嚴重的腎功能損害。

在研究觀察終止時，帶管排石組仍有6例未能成功排石，拔除雙J管后按繼續(xù)排石治療均在1～3周內(nèi)獲成功。統(tǒng)計帶管排石組在輸尿管石街治療的醫(yī)療費用投入明顯較拔管排石組高。

通過本研究，我們認為對于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)輸尿管石街的治療，術(shù)后2周在監(jiān)測下拔除雙J管方案是安全的，較帶管排石方案成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，能減少醫(yī)療費用支出并減輕尿路刺激癥狀和肉眼血尿的發(fā)生。

1 那彥群，郭震華．實用泌尿外科學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.180-181．

2 那彥群，葉章群，孫 光，等．中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.272-273．

3 劉齊貴，張文滔，段 娟，等．輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光治療腎結(jié)石的療效觀．中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(3)：239-241．

4 高小峰，李 凌．輸尿管軟鏡在腎結(jié)石治療中的應(yīng)用．現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16(5)：387-391．

5 葉麗洪，李雨林，李王堅，等．腎下盞解剖結(jié)構(gòu)對輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎下盞結(jié)石療效的影響．中華泌尿外科雜志，2013，34(1)：139-141.

6 朱軼勇，邵 怡，孫曉文，等．輸尿管支架管對腎盂壓力影響的臨床研究．中華泌尿外科雜志，2008，29(7)：466-469．

7 張 澤，李 遜，歐莉莉，等．腔鏡取石術(shù)后縮短輸尿管雙J管保留時間的臨床價值．中華泌尿外科雜志，2007，28(9)：600-601．

8 趙 瑜，魏建軍，程文超．經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管石街．中國微創(chuàng)外科雜志，2013,13(1)：87-88．

(修回日期：2014-01-27)

(責(zé)任編輯：王惠群)

ClinicalValueofShorteningDouble-JStentIndwellingTimeintheTreatmentofUreteralStone-streetComplicationsafterFlexibleUreteroscopeLithotripsy

HuangRui,LiangXiaowen.

DepartmentofUrology,HuizhouFirstHospital,Huizhou516000,China

ObjectiveTo investigate the clinical value of shortening double-J stent indwelling time in the treatment of ureteral stone-street complications after flexible ureteroscope lithotripsy.MethodsClinical data of 38 cases of ureteral stone-street complications following flexible ureteroscope lithotripsy from January 2012 to December 2013 in our hospital were retrospectively analyzed. The patients were divided into Group A (extubating the double-J stent two weeks after the surgery) and Group B (retaining the double-J stent) with 19 cases in each group. The stone clearance results were compared.ResultsAll the urinary calculus in Group A had been removed successfully, including 2 cases of renal colic, 3 cases of irritative symptoms of bladder and 3 cases of gross hematuria. Hospital cost was (766.5±153.7) yuan. Urinary calculus were successfully removed in 13 cases in Group B, including 19 cases of gross hematuria and 17 cases of irritative symptoms of bladder. No renal colic occurred. The hospital cost was (1251.2±155.6) yuan. Compared with Group B, Group A has higher success rate of stone clearance, lower hospital cost and lower rate of bladder irritative symptoms and gross hematuria (P<0.05). There were no significant differences between the two groups in the occurrence rate of renal colic (P>0.05).ConclusionsRemoving the double-J stent 2 weeks after flexible ureteroscope lithotripsy resulted in higher stone clearance rate and less complications compared with retaining the double-J stent. It can reduce the occurrence of irritative symptoms bladder and gross hematuria.

Flexible ureteroscope; Ureteral stone-street; Double-J stent

R691.4

：A

：1009-6604(2014)04-0350-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.020

2013-12-18)