于修義 姜 杰 耿國軍 區(qū) 帆 朱國勇 王劍翁 鐘 鳴 林俊峰 石思恩

(廈門大學附屬第一醫(yī)院胸外科，廈門 361003)

·新技術(shù)·新方法·

3D電視胸腔鏡肺占位病變切除術(shù)

于修義 姜 杰*耿國軍 區(qū) 帆 朱國勇 王劍翁 鐘 鳴 林俊峰 石思恩

(廈門大學附屬第一醫(yī)院胸外科，廈門 361003)

目的探討Storz 3D電視胸腔鏡手術(shù)治療肺部疾病的可行性。方法2013年7月應用Storz 3D電視胸腔鏡分別行肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃和病變局部切除各2例。選擇腋中線第7肋間為胸腔鏡觀察孔，腋前線第3或第4肋間2～3 cm切口為胸腔鏡主操作孔，腋后線靠后第8或9肋間2 cm切口為第1副操作孔。佩戴3D偏振眼鏡，在3D效果的手術(shù)畫面上，行局部病灶切除或肺葉切除，惡性腫瘤者行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。結(jié)果4例均手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開胸，無術(shù)后并發(fā)癥，無死亡。手術(shù)時間分別為36、38、72、90 min，出血量分別為5、10、35、80 ml，術(shù)后住院時間分別為3、3、5、7 d。術(shù)后隨訪2個月，均無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論Storz 3D電視胸腔鏡手術(shù)安全可行，相對于VATS，視野更逼真，操作更靈活穩(wěn)定。

3D電視胸腔鏡手術(shù)； 肺癌； 肺良性病變

電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)作為手術(shù)治療非小細胞肺癌的一個重要手段，具有良好的手術(shù)視野，手術(shù)創(chuàng)傷相對開放手術(shù)較小，術(shù)后疼痛程度較輕，恢復時間較短[1]。然而，VATS的一些缺點也很明顯，二維手術(shù)視野失真，操作器械的角度限制，高度依賴助手的穩(wěn)定性，手術(shù)技巧的學習曲線漫長。Storz 3D(three dimension)電視胸腔鏡手術(shù)系統(tǒng)具有仿真的三維視野，成像高清立體，動作精準，接近雙眼視覺，醫(yī)生適應快，利于醫(yī)學生觀察學習，且不增加額外費用，易于推廣運用[2]。目前，國內(nèi)外尚未見3D VATS的相關(guān)文獻報道，僅見網(wǎng)絡(luò)新聞的手術(shù)報道。我院2013年7月引進Storz 3D電視胸腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，完成福建省首例肺癌根治術(shù)，現(xiàn)已成功完成3D電視胸腔鏡肺部手術(shù)4例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2013年7月25～27日，我院胸外科應用高清Storz 3D電視胸腔鏡手術(shù)系統(tǒng)實施4例手術(shù)。4例均為周圍性病灶，術(shù)前一般資料見表1。

病例選擇標準：單發(fā)的孤立性肺結(jié)節(jié)，不伴有肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，術(shù)前輔助檢查無遠處轉(zhuǎn)移。

表1 4例一般資料

1.2 方法

采用全麻雙腔氣管插管，健側(cè)側(cè)臥位90°，健側(cè)通氣。取腋中線靠前第7肋間1 cm切口作為胸腔鏡觀察孔，腋前線第3或第4肋間2～3 cm切口為胸腔鏡主操作孔，腋后線靠后第8或9肋間2 cm切口為第1副操作孔。主操作者站于患者腹側(cè)，經(jīng)主操作孔進行手術(shù)，使用電鉤、吸引器配合操作，助手經(jīng)副操作孔協(xié)助暴露，各種直線切割縫合器經(jīng)第1副操作孔進入。術(shù)者佩戴3D偏振眼鏡，在3D電視上可以看到3D效果的手術(shù)畫面，在立體定位胸腔鏡監(jiān)視下，探查胸腔，找到病灶，局部切除后行快速病理檢查，結(jié)果為惡性腫瘤者用腔鏡切割閉合器結(jié)扎切斷肺動脈、肺靜脈、支氣管，最后行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，右肺上葉腺癌行第2、3、4、7、8、9、10、11、12、13組淋巴結(jié)清掃，左肺上葉鱗癌行4、5、6、7、8、9、10、11、12、13組淋巴結(jié)清掃[3～7]；病理結(jié)果為良性者結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

4例手術(shù)時間(皮膚切開到皮膚縫合完畢)分別為36、38、72、90 min，出血量分別為5、10、35、80 ml，術(shù)后住院時間分別為3、3、5、7 d，見表2。2例分別清除淋巴結(jié)18、21枚，包括上縱隔、氣管支氣管旁、隆突下、下段食管旁、下肺靜脈旁、肺門、肺葉間淋巴結(jié)，術(shù)后病理回報均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4例均無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪3個月，2例良性患者恢復正常，無不適感；2例肺癌一般情況好，影像學復查無復發(fā)、轉(zhuǎn)移。

表2 4例術(shù)中、術(shù)后情況

3 討論

3D電視胸腔鏡手術(shù)是2D胸腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上的改進，由于3D具有仿真的三維視野，成像高清立體，動作精準，接近雙眼視覺，適應快。操作上可最大程度接近傳統(tǒng)開放手術(shù)的技術(shù)動作，使微創(chuàng)手術(shù)適應證的擴大具備了可行條件[8]。

本組4例采用3D電視胸腔鏡行肺癌根治術(shù)和肺局部切除術(shù)。我們體會手術(shù)視野開闊，成像高清立體，有助于精準操作，2例肺癌分別切除淋巴結(jié)18、21枚，包括上縱隔、氣管支氣管旁、隆突下、下段食管旁、下肺靜脈旁、肺門、肺葉間淋巴結(jié)，相對于2D而言，有明顯的優(yōu)越性。

3D高清手術(shù)系統(tǒng)與2D高清手術(shù)系統(tǒng)相比有以下優(yōu)勢[5，9，10]：①畫面更加放大清晰，2D的畫面放大倍數(shù)是4倍，3D高清放大倍數(shù)是10倍，對解剖結(jié)構(gòu)的顯示更加清晰；②畫面立體感明顯，有明顯的縱深感，更加接近常規(guī)開胸直視的視野感覺，而且比直視放大；③由于立體感明顯，對術(shù)中解剖、游離、縫合等動作的顯示更加精確，有明確的縱深和方向的指示，更大程度地避免了副損傷的發(fā)生。④在<1 cm的孤立性肺結(jié)節(jié)的手術(shù)治療中，結(jié)節(jié)的位置遠離邊緣或較深，定位不明確的情況下，此時運用高清的3D手術(shù)圖形系統(tǒng)，視覺放大，立體縱深感明顯，可以清晰的顯示結(jié)節(jié)的位置與結(jié)構(gòu)比鄰，對手術(shù)操作有很大幫助。⑤所有參與手術(shù)人員均可以通過佩戴3D偏振眼鏡看到3D立體效果的手術(shù)畫面，對手術(shù)中解剖層次畫面的理解可以同步，既可以獲得3D手術(shù)畫面，又避免了達芬奇機器人手術(shù)的高昂費用[11，12]。

3D高清手術(shù)系統(tǒng)的局限性：①目前，Storz 3D電視胸腔鏡手術(shù)系統(tǒng)還處在試用階段，3D顯示器僅有一臺，術(shù)者正對著顯示器，助手要回頭觀看，不夠方便，也因為距離3D顯示器的距離不同，助手看到的畫面有時會模糊；②Storz 3D電視胸腔鏡手術(shù)系統(tǒng)僅有0°鏡頭，還沒有30°鏡頭，臨床應用受到限制，待30°鏡頭問世后會得到改進；③所有手術(shù)參與者還需要佩戴3D偏振眼鏡，才能看到清晰的3D畫面，不夠方便，有待改進為裸眼3D畫面；④3D手術(shù)系統(tǒng)的錄像系統(tǒng)目前記錄的圖像仍然是2D的圖像，有待改進為3D記錄，并容易拷貝及播放3D畫面圖像以便學習和經(jīng)驗交流[13，14]。

綜上所述，3D電視胸腔鏡手術(shù)治療肺部疾病，操作者具有三維視野，成像立體高清，操作動作精準，但該技術(shù)屬于新開展項目，有待更多病例的積累使其優(yōu)越性顯現(xiàn)出來，以減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

1 Cattaneo SM ，Park BJ，Wilton AS，et a1．Use of video-assisted thoracic surgery for lobectomy in the elderly results in fewer complications．Ann Thorac Surg,2008,85(1):231-235．

2 劉倫旭,車國衛(wèi),蒲 強，等.單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)．中華胸心血管外科雜志，2008，24(3)：156-158.

3 李劍鋒,李 遠,王 俊，等.全胸腔鏡下肺葉切除技術(shù)要點分析．中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(1)：30-32.

4 Veronesi G，Galetta D，Maisonneuve P，et al．Four．a(chǎn)nal robotic lobectomy for the treatment of early-stage lung cancer．J Thorac Cardiovasc Surg,2010,140(1):19-25．

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6 Cattaneo SM ，Park BJ，Wilton AS，et al．Use of video-assisted thoracic surgery for lobectomy in the elderly results in fewer complications．Ann Thorac Surg,2008，85(1)：231-235.

7 林 皓，黃 佳，羅清泉，等．機器人輔助胸腔鏡左肺下葉切除兩例．中華腔鏡外科雜志：電子版，2012，5(4)：288-293.

8 Augustin F，Bodner J，Wykypiel H，et al．Initial experience with robotic lung lobectomy：report of two different approaches．Surg Endosc,2011,25(1):108-113.

9 Ninan M， Dylewski MR． Total port-access robot-assisted pulmonary lobectomy without utility thoracotomy． Eur J Cardiothorac Surg,2010,38(2):231-232.

10 黃 佳，羅清泉，譚 強．機器入外科手術(shù)系統(tǒng)輔助胸腔鏡胸腺瘤切除手術(shù)一例．上海醫(yī)學，2010，33(11)：1072.

11 Yan TD，Black D，Bannon PG，et al．Systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials on safety and efficacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early-stage non-small-cell lung cancer J Clin Oncol,2009,27(15):2553-2562.

12 Whitson BA，Groth SS，Duval SJ，et al Surgery for early stage no smal1 cell lung cancer：a systematic review of the video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy approaches to lobectomy．Ann Thorac Surg,2008,86(6):2008-2016.

13 羅清泉.機器人外科手術(shù)系統(tǒng)在普胸外科中的應用.上海醫(yī)學,2011，34(1)：10-11.

14 黃 佳,羅清泉,趙曉菁,等.胸腺瘤切除術(shù)中機器人輔助胸腔鏡技術(shù)的應用.腫瘤，2009，29(8)：96-98.

(修回日期：2014-02-28)

(責任編輯：李賀瓊)

腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)學習班通知

上海同濟大學附屬東方醫(yī)院擬于2014年6月13～15日在上海舉辦國家級繼教項目“腹腔鏡胃袖狀切除學習班”(項目編號：2014-04-01-061)。此次學習班將邀請我國著名減重與代謝外科專家講授腹腔鏡胃袖狀切除技術(shù)與手術(shù)演示，并邀請美國華盛頓大學減重外科專家Esteban Varela教授通過遠程會議進行專題講座。通過這次活動，將為各位同道搭建交流腹腔鏡胃袖狀切除技術(shù)的平臺，也為期盼開展這項工作的朋友奠定良好的基礎(chǔ)。參會代表將授予I類學分6分。有意參加者請發(fā)郵件聯(lián)系同濟大學附屬東方醫(yī)院肥胖與代謝病?？浦旖淌?。E-mail：zhujiangfan@hotmail.com

ThreeDimensionalVideo-assistedThoracoscopicSurgeryforPulmonarySpace-occupyingLesions

YuXiuyi,JiangJie,GengGuojun，etal.

DepartmentofThoracicSurgery,TheFirstHospitalAffiliatedtoXiamenUniversity,Xiamen361003,China

ObjectiveTo investigate the feasibility of Storz three dimensional video-assisted thoracoscopic surgery (3D-VATS) for the treatment of pulmonary disease.MethodsIn July 2013, under 3D video-assisted thoracoscope (Storz), lobectomy plus systematic lymphadenectomy was performed on 2 cases and local resection was performed on 2 cases respectively. The seventh intercostal space along the midaxillary line was selected as observation port of the thoracoscope; an incision of 2-3 cm in length made at the third or fourth intercostal space along the anterior axillary line was used for main operating port and a 2 cm incision at the eighth or ninth intercostal space along the posterior axillary line was used for the first assisted operating port. Wearing 3D polarization glasses, we performed local excision or lobectomy combined with systematic lymphadenectomy on the 3D effect operation screen.ResultsFour operations were accomplished successfully, without conversion to open surgery. No complications or death occurred. The operative time was 36, 38, 72 and 90 min, respectively; the blood loss was 5, 10, 35 and 80 ml, respectively and postoperative hospital stay was 3, 3, 5 and 7 d, respectively. No complications were observed during the follow-up of 2 months.ConclusionCompared with VATS, 3D-VATS is safe and feasible for pulmonary disease with a lifelike view and improved flexibility.

Three dimensional video-assisted thoracoscopic surgery (3D-VATS); Lung cancer; Lung benign disease

R734.2

：B

：1009-6604(2014)04-0359-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.022

2013-09-12)

*通訊作者，E-mail:jiangjie06@126.com