無創(chuàng)正壓通氣救治急性心源性肺水腫的療效觀察

畢虹+陳敏+杜俊毅+金志賢

[摘要] 目的 探討無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）治療急性心源性肺水腫（ACPE）的效果。 方法 將38例急性心源性肺水腫患者隨機(jī)分為對照組和NPPV組，其中對照組19例，采用常規(guī)治療；NPPV 組19例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予其無創(chuàng)正壓通氣。觀察并比較兩組患者治療前后的心率（HR）、呼吸頻率（RR）、血壓（BP）、動脈血?dú)夥治觯≒H、PaO2、PaCO2）及治療效果。 結(jié)果 兩組治療后的HR、BP、RR、PH、PaO2均明顯改善；NPPV組通氣治療后1、3 h的BP、PaO2及治療后1 h的PH、RR較對照組改善更明顯（P<0.05），且NPPV組的有效率高于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 無創(chuàng)正壓通氣治療急性心源性肺水腫較常規(guī)治療能迅速糾正缺氧及改善心肺功能，療效肯定。

[關(guān)鍵詞] 無創(chuàng)正壓通氣；急性心源性肺水腫；療效

[中圖分類號] R541.6+3[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）05（b）-0055-04

Curative effect observation of noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema

BI Hong CHEN Min DU Jun-yi JIN Zhi-xian

Department of the Second Respiratory,the First People′s Hospital of Kunming City,Kunming650011,China

[Abstract] Objective To discuss the effect of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema (ACPE). Methods 38 patients with ACPE were evenly and randomly divided into the control group and the NPPV group.In the control group,the conventional therapy was provided,while in the NPPV group,on the basis treatment of the control group,NPPV was added.The heart rate (HR),respiratory rate (RR),blood pressure (BP),arterial blood gas analysis including PH,PaO2,and PaCO2,and curative effect before and after treatment were observed and compared. Results After treatment,HR,BP,RR,PH,and PaO2 were all improved in both groups.In the NPPV group,BP and PaO2 after 1 hour and 3 hours treatment,and PH and RR after1 hour theratment were improved more remarkably than those in the control group (P<0.05).The effective rate in the NPPV group was higher than that in the control group (P<0.05). Conclusion In comparison with conventional therapy,NPPV treating ACPE can promptly correct anoxia and improve cardio-pulmonary function,which obtains a definite effect.

[Key words] Noninvasive positive pressure ventilation (NPPV);Acute cardiogenic pulmonary edema (ACPE);Curative effect

急性心源性肺水腫（acute cardiogenic pulmonary edema，ACPE）是臨床常見的急危重癥，可導(dǎo)致呼吸困難、低氧血癥，很多研究和診療指南都提出無創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）對ACPE患者具有改善氧合、增加心排血量、減少呼吸做功等作用，可縮短患者的病程。本研究選取本科住院發(fā)生ACPE的患者38例，隨機(jī)分為對照組和NPPV組，進(jìn)行了臨床療效的觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年2月～2013年12月在本科住院發(fā)生ACPE的患者38例為研究對象。將患者隨機(jī)分為對照組和NPPV組，其中對照組19例：男13例，女6例；年齡（70.89±4.34）歲；冠心病9例、高心病5例、風(fēng)心病3例、擴(kuò)心病2例；心功能Ⅱ級3例、Ⅲ級11例、Ⅳ級5例。NPPV組19例：男14例，女5例；年齡（71.11±3.96）歲；冠心病10例、高心病5例、風(fēng)心病2例、擴(kuò)心病2例；心功能Ⅱ級3例、Ⅲ級10例、Ⅳ級6例。兩組患者在性別、年齡、病因、病情嚴(yán)重程度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

癥狀：呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰等；體征：端坐呼吸、雙肺可聞及大量濕啰音、心率增快；有基礎(chǔ)心臟疾病（高血壓病、冠心病等)或誘發(fā)因素（輸液量過多或輸液速度過快等）；根據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）分級心功能屬于Ⅱ～Ⅳ級。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

無明顯呼吸困難的輕度心源性肺水腫；心源性休克（收縮壓＜90 mm Hg或較基礎(chǔ)值下降超過30 mm Hg）；有神經(jīng)精神癥狀不能配合治療者；有氣管插管指征者；有頭面部損傷或畸形者；無法排痰者。

1.4 研究方法

給予對照組患者鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管、利尿、正性肌力藥、氧療等常規(guī)治療，NPPV組在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予偉康BiPAP synchrony呼吸機(jī)輔助通氣治療。輔助通氣治療選擇CPAP 模式，開始壓力4~6 cm H2O，以后按通氣和氧合情況調(diào)節(jié)，最大壓力10~14 cm H2O，F(xiàn)iO2根據(jù)患者的血氧飽和度（SaO2）調(diào)節(jié)?；颊叩陌Y狀緩解、低氧血癥糾正后即逐漸降低通氣壓力，直至撤機(jī)。監(jiān)測兩組患者治療前、治療后1、3 h的心率（HR）、呼吸頻率（RR）、血壓（BP）、動脈血?dú)夥治觯╬H、PaO2、PaCO2）。

1.5 療效判斷

治療有效標(biāo)準(zhǔn)：①患者呼吸困難等癥狀緩解、無咳粉紅色泡沫痰表現(xiàn)；②查體：肺部濕啰音明顯減少；③RR≤25/min、SaO2≥95%、HR≤110/min。不能達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者則視為治療無效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 11.5軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療3 h后兩組轉(zhuǎn)歸情況的比較

對照組中有8例患者在治療過程中病情加重惡化，其中5例拒絕氣管插管，3例氣管插管機(jī)械通氣治療，觀察至3 h，8例患者中死亡2例。NPPV組中有2例患者治療中因病情加重惡化均行氣管插管機(jī)械通氣治療，觀察至3 h，2例患者中死亡1例。NPPV組的有效率高于對照組（P<0.05）（表1）。

表1 治療3 h后兩組轉(zhuǎn)歸情況的比較[n（%）]

與對照組比較，χ2=4.886，*P=0.027

2.2 兩組治療前后監(jiān)測指標(biāo)的比較

兩組患者治療前的HR、RR、BP、血?dú)夥治鲋笜?biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后的HR、BP、RR、pH、PaO2均明顯改善（P<0.05)；NPPV組通氣治療后1、3 h的BP、PaO2及治療后1 h的PH、RR較對照組改善更明顯（P<0.05)（表2）。

3 討論

ACPE是由急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血、肺泡內(nèi)液體迅速增加[1]，最后發(fā)展為肺水腫。由于肺泡膜水腫增厚使氣體彌散距離增加，影響氧合效率。另外肺水腫使肺泡表面活性物質(zhì)破壞使肺順應(yīng)性下降，一方面肺順應(yīng)性變化的區(qū)域性差異引起吸入的氣體分布不均造成通氣/血流比例失調(diào)、低氧血癥；另一方面肺順應(yīng)性降低使吸氣阻力增加、呼吸肌無力、氣道分泌物增多，從而使氣道阻塞，引起二氧化碳潴留[2]。此外，呼吸功耗增大，吸氣努力程度增加，使胸腔內(nèi)壓下降幅度加大，反過來致使左心室前、后負(fù)荷增加，形成心力衰竭時的呼吸與心血管相互作用的惡性循環(huán)?；颊叨啾憩F(xiàn)為呼吸困難、氣促、咳嗽、咳泡沫痰等。

既往的研究發(fā)現(xiàn)NPPV有改善ACPE患者臨床癥狀及心功能，減輕肺水腫，改善血流動力學(xué)[3]，糾正低氧血癥，縮短住院日[4]，降低氣管插管率和病死率的優(yōu)點[5-7]。NPPV指無創(chuàng)的正壓通氣方法，包括雙水平正壓通氣（bi-level positive airway pressure，BiPAP）和持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）等多種氣道正壓通氣模式。其中BiPAP具有輔助通氣效果好的優(yōu)點，但如出現(xiàn)漏氣對人機(jī)同步干擾較大，使患者的耐受性降低。而CPAP無需人機(jī)同步，具有耐受性好的優(yōu)點，但輔助通氣效果差。既往有研究[8-11]發(fā)現(xiàn)：BiPAP和CPAP在治療ACPE的療效和安全性方面相似，但也有研究[1]認(rèn)為從治療ACPE的有效性、安全性及住院費(fèi)用等方面考慮，相對BiPAP而言，CPAP被認(rèn)為是首選治療方法。此外，有研究證實BiPAP有增高心肌梗死的風(fēng)險，但在對改善高碳酸血癥患者氣促方面，BiPAP的療效優(yōu)于CPAP[6]。

本研究結(jié)果顯示，對照組中有8例患者在治療過程中病情加重惡化，其中5例拒絕氣管插管，3例行氣管插管機(jī)械通氣治療，觀察至3 h，8例患者中死亡2例。NPPV組中有2例患者治療中因病情加重惡化均行氣管插管機(jī)械通氣治療，觀察至3 h，2例患者中死亡1例。NPPV組的有效率高于對照組（P<0.05）。此外兩組治療后的HR、BP、RR、pH、PaO2均明顯改善（P<0.05），NPPV組通氣治療后1、3 h 的BP、PaO2及治療后1 h 的pH、RR較對照組改善更明顯（P<0.05）。同樣證實了ACPE采用CPAP治療后可迅速糾正患者缺氧及改善心肺功能，療效優(yōu)于僅用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、氧療等常規(guī)治療方法。

分析運(yùn)用正壓機(jī)械通氣治療ACPE的機(jī)制有以下幾點。①正壓機(jī)械通氣使胸腔內(nèi)壓增加，一方面減少回心血量、可降低心臟前負(fù)荷[12]；另一方面胸內(nèi)正壓作用于心室壁，降低心室跨壁壓，抵消左室收縮時需要對抗的胸內(nèi)負(fù)壓，并能反射性抑制交感神經(jīng)的興奮性，降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷[13]，從而增加射血量。②還可直接增加肺泡內(nèi)壓，改變肺泡膜兩側(cè)的靜水壓差，使之有利于肺水向肺泡毛細(xì)血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，減輕肺水腫；擴(kuò)張陷閉肺泡，消除分流，增加功能殘氣量和肺組織順應(yīng)性[14]，減輕通氣與血流灌注比例失調(diào)，提高氧分壓。③減輕呼吸肌做功，降低耗氧量[15]。④血氧增加也可直接改善心臟供氧。該觀察結(jié)果也證實了NPPV有快速改善ACPE患者癥狀，改善血流動力學(xué)等作用。

在運(yùn)用NPPV過程中要注意一些問題，如果有NPPV的一些禁忌證，就不適合用NPPV冶療。如自主呼吸微弱、昏迷；誤吸危險性高；合并其他器官功能衰竭；未引流的氣胸；頸部和而部創(chuàng)傷、燒傷及畸形近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術(shù)；上呼吸道梗阻；嚴(yán)重低氧血癥（PaO2<45 mm Hg)、嚴(yán)重酸中毒（pH值≤7．20)；氣道分泌物多或排痰障礙。本研究選擇的患者都排除了以上情況。本研究進(jìn)行NPPV治療的患者中出現(xiàn)咽干3例，腹脹4例，面部不適感3例，但都沒有影響最終的治療效果。

盡管較多報道NPPV治療急性左心衰竭15~60 min臨床癥狀及動脈血?dú)庵笜?biāo)就得到顯著改善，但通氣治療時間仍長達(dá)2~36 h，本研究采用短時間（3 h）的NPPV治療后，患者的臨床癥狀及BP、PaO2等指標(biāo)顯著改普，如行無創(chuàng)通氣后患者神志不能改善或咳痰不能，則應(yīng)及早氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣，以免耽擱急救時機(jī)，危及生命。

綜上所述，對于ACPE患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上早期給予NPPV治療，可使患者在短時間內(nèi)緩解低氧等癥狀，避免氣管插管，減輕患者的痛苦和減少醫(yī)療費(fèi)用，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-03-21本文編輯：許俊琴）

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（收稿日期：2014-03-21本文編輯：許俊琴）