趙永強(qiáng)，田德增，金楠

臨床研究

低磷骨軟化癥11例分析

趙永強(qiáng)，田德增，金楠

目的分析11例低磷骨軟化癥患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)，以提高對低磷性骨軟化癥的臨床診斷水平。方法回顧性分析2012年6月—2013年5月解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科住院低磷骨軟化癥患者11例臨床資料，其中男8例，女3例，年齡20～64歲，平均(40.5±15.0)歲，病程1～10年，平均(3.6±2.6)年。結(jié)果雙足跟疼痛3例，雙下肢乏力3例，全身疼痛2例，腰部疼痛1例，髖關(guān)節(jié)疼痛1例。血磷均降低，血鉀降低3例，正常8例，24h尿鉀增多5例，甲狀旁腺素升高8例，3例正常，1，25二羥維生素D3均降低。X線檢查均示長骨及扁骨普遍脫鈣，骨密度減低，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁稀疏模糊。誘發(fā)疾病為：右股部腫瘤1例，左股骨內(nèi)側(cè)踝腫瘤1例，右股骨頭腫瘤1例，甲狀旁腺亢進(jìn)1例，干燥綜合征1例，腫瘤相關(guān)骨軟化癥可疑6例。結(jié)論低磷骨軟化病患者起病隱匿，易誤診，以骨痛或乏力起病，進(jìn)展迅速，血生化提示低磷血癥， X線提示骨骼改變，應(yīng)注意腫瘤性骨軟化癥，需行奧曲肽掃描，并結(jié)合CT或MR定位，手術(shù)切除后癥狀緩解。

低磷骨軟化癥；低磷血癥；腫瘤性骨軟化癥

低血磷性骨軟化癥 (hypophosphatemic osteomalacia, HO)是由于低磷血癥和活性維生素D產(chǎn)生不足造成的，以骨骼礦化不良、骨軟化或佝僂病為主要特征的一組疾病[1]。其在臨床少見，易誤診，增加了患者痛苦?，F(xiàn)將我院診治HO患者11例的臨床特點(diǎn)及影像學(xué)改變報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例來自2011年6月—2013年5月解放軍總醫(yī)院住院患者11例，其中男8例，女3例，年齡20～64(40.5±15.0)歲，病程1～10(3.6±2.6)年。11例均無家族遺傳病史。

1.2 臨床表現(xiàn) (1)首發(fā)表現(xiàn)：雙足跟疼痛3例，雙下肢乏力3例，全身疼痛2例，腰部疼痛1例，髖關(guān)節(jié)疼痛1例。(2)共同表現(xiàn)：最終都出現(xiàn)骨痛、活動(dòng)障礙，自發(fā)性多處骨折。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血磷均降低，24h尿磷增多，血鈣正?；蚱?，24h尿鈣無增高，血鉀降低3例，正常8例，24h尿鉀增多5例，正常6例，甲狀旁腺素升高8例，正常3例，1，25二羥維生素D3[1，25(OH)2D3]均降低。見表1。

1.4 影像學(xué)檢查 X線檢查可見長骨及扁骨普遍脫鈣，骨密度減低，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁稀疏模糊，假性骨折或自發(fā)性骨折(圖1)，經(jīng)奧曲肽全身掃描發(fā)現(xiàn)右側(cè)股骨頭可疑陽性(圖2)，行增強(qiáng)CT進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)股骨頭密度增高(圖3)。

1.5 病理學(xué)特點(diǎn) 手術(shù)切除腫瘤后常規(guī)HE染色，免疫組化染色采用SP法，鏡下見卵圓及短梭形細(xì)胞腫瘤，細(xì)胞生長活躍，異型性不大，間質(zhì)見灶狀鈣鹽沉積。免疫組化染色顯示腫瘤細(xì)胞：Bcl-2(-),EMA(-),Ki-67(+<5%),S-100(個(gè)別細(xì)胞+)，Vimentin(灶狀+)，CK(-)，muscle(-)?？紤]磷酸鹽尿性間葉腫瘤。

表1 低磷性骨軟化癥11例的實(shí)驗(yàn)室檢查

1.6 治療與預(yù)后 本病通常無明顯誘因，以骨骼破壞為主，經(jīng)綜合檢查，診斷右股部腫瘤1例，左股骨內(nèi)側(cè)踝腫瘤1例，右股骨頭腫瘤1例，甲狀旁腺功能亢進(jìn)1例，干燥綜合征1例，腫瘤相關(guān)骨軟化癥可疑6例。

1.7 典型病例 患者，男，36歲，因全身骨痛3年入院?；颊?009年出現(xiàn)左下肢活動(dòng)時(shí)疼痛，休息后緩解，逐漸右下肢、全身骨骼出現(xiàn)疼痛，行走困難，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“骨質(zhì)疏松癥”，予鮭魚降鈣素針劑50U皮下注射，每日1次，炎痛喜康片 100mg口服，每日1次，效果差。病程中身高變矮約4cm，無脊柱生理彎曲叩擊痛，雙下肢活動(dòng)受限，雙膝關(guān)節(jié)壓痛明顯，雙下肢肌力3級(jí)， 余未見異常。輔助檢查：X線檢查見普遍性骨質(zhì)疏松，多發(fā)胸腰椎變扁，右側(cè)股骨頸骨折，右側(cè)腓骨上段骨折。骨密度檢查提示具有高度骨質(zhì)疏松性骨折危險(xiǎn)性。經(jīng)奧曲肽全身掃描未發(fā)現(xiàn)陽性表現(xiàn)。甲狀旁腺激素106.3ng/ml，1，25(OH)2D36.4ng/ml，血磷 0.27 mmol/L，24h尿磷 8.04mmol/L，血鈣 2.1mmol/L，24h尿鈣 1.14mmol/L，堿性磷酸酶 222.4U/L，余未見異常。診斷：低磷骨軟化癥。治療：骨化三醇膠丸 0.25 μg，碳酸鈣D3片 600mg，磷酸氫二鈉 175g+磷酸二氫鉀6.4g+飲用水1000ml混合液(每次20ml)口服，均每日4次，治療2個(gè)月后疼痛消失，能下地輕微活動(dòng)，復(fù)查血磷、血鈣較前明顯好轉(zhuǎn)。

2 討 論

HO以低磷血癥、尿磷排泄增多，低1,25(OH)2D3水平、骨骼礦化障礙為特點(diǎn)[2]。腎臟磷的丟失是引起低磷骨軟化癥的主要原因，主要包括X連鎖低磷軟骨病(XLH)、常染色體顯性遺傳低磷軟骨病(ADHR)以及腫瘤引起的骨軟化癥(tumor inducedosteomalacia ，TIO)[3～5]。表現(xiàn)有低血磷，腎臟排磷增多和骨鈣化缺陷的遺傳性和獲得性代謝紊亂中存在著共同的發(fā)病機(jī)制，推測可能在循環(huán)中存在著一種磷調(diào)節(jié)因子。成纖維細(xì)胞生長因子23(FGF-23)是目前已證實(shí)的一種磷調(diào)節(jié)因子[6，7]，正常人和骨纖維發(fā)育不良患者的骨原細(xì)胞和成骨細(xì)胞均可產(chǎn)生FGF-23，尤其在腫瘤組織中過度釋放可導(dǎo)致此病。 TIO最早1947年被報(bào)道[8]，TIO是一種由腫瘤引起腎臟排磷增加造成的獲得性低血磷性骨軟化癥[9]。低磷骨軟化癥好發(fā)于成年人，偶發(fā)于青少年。臨床首發(fā)癥狀為廣泛骨痛和肌無力、步態(tài)異常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)身高變矮，骨密度明顯降低，骨小梁模糊、骨盆及椎體變形，多處自發(fā)骨折。 依據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、體征、血生化及影像學(xué)檢查，可做出臨床診斷。對于TIO，病因查找困難，大多起病隱匿，需仔細(xì)查體，常需要行超聲、CT、MR及全身奧曲肽掃描等多項(xiàng)輔助檢查協(xié)助診斷。腫瘤大部分來源于多功能原始間葉細(xì)胞，包括血管瘤或血管內(nèi)皮瘤，其次為纖維瘤、纖維肉瘤、尿磷性間葉腫瘤[2]。腫瘤大多為良性，10%可為惡性，以前列腺癌常見，約53%分布于骨組織，45%分布于肌肉組織，2%分布于皮膚[10]。腫瘤大小不一，直徑1～7 cm[11]。TIO顯著影響生活質(zhì)量，切除腫瘤后，病情可以獲得明顯緩解。如未發(fā)現(xiàn)腫瘤，治療以終生補(bǔ)充中性磷溶液及維生素D、鈣劑為主，維持血磷、血鈣接近正常水平，只能改善癥狀，不能治愈。

總之，本病在臨床少見，患者起病隱匿，易誤診，以骨痛或乏力起病，進(jìn)展迅速，血生化提示低磷血癥，尿磷增多，X線提示骨骼改變，應(yīng)注意此病可能，進(jìn)一步行奧曲肽掃描，并結(jié)合CT或MR定位，積極查找病因。

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455000 河南省安陽地區(qū)醫(yī)院內(nèi)分泌科(趙永強(qiáng)、田德增)；100853 北京，解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科(金楠)

金楠，E-mail:578458629@qq.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.01.031

2013-07-06)