陶海娃，陳松芳，林小容，毛燕舞，葉敏捷，付奇平，李小永

胃癌（gastric cancer）是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率、病死率均居惡性腫瘤的前列[1-2]。由于早期胃癌缺乏特異性癥狀，我國(guó)防癌體系不健全以及患者防范意識(shí)淡薄，絕大多數(shù)的病例確診時(shí)已處于進(jìn)展期胃癌（advanced gastric cancer）[3-5]。盡管胃癌根治術(shù)以及術(shù)后化療在降低復(fù)發(fā)率、延長(zhǎng)患者生存期等方面有所作用，但胃大部分切除、消化道重建導(dǎo)致食物通路的改變以及化療藥物的毒性反應(yīng)，均對(duì)患者的生存質(zhì)量（quality of life，QOL）帶來(lái)比較大的影響[6-8]。現(xiàn)代社會(huì)，醫(yī)學(xué)的目的不應(yīng)該僅僅是延長(zhǎng)生命，更應(yīng)該注重生存質(zhì)量。如何提高胃癌術(shù)后患者的生存率及生存質(zhì)量，是現(xiàn)代腫瘤學(xué)工作者努力的方向。隨著醫(yī)學(xué)模式由單純的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，學(xué)者們逐步意識(shí)到心理因素對(duì)惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸起重要作用。

有資料[8]表明，對(duì)癌癥患者進(jìn)行家庭入戶形式的對(duì)癥治療及健康教育，患者的精神心理狀況要顯著優(yōu)于住院期間，并對(duì)其免疫功能有積極調(diào)節(jié)作用。由于機(jī)體抗惡性腫瘤免疫的主要方式是細(xì)胞免疫，有關(guān)心理護(hù)理干預(yù)對(duì)胃癌術(shù)后患者細(xì)胞免疫功能的影響國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。本研究對(duì)胃癌根治術(shù)后患者實(shí)施規(guī)范化的心理干預(yù)措施，探討其對(duì)生存質(zhì)量的影響和細(xì)胞免疫功能的變化。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2012年4月至2013年7月于我院住院治療的胃癌根治術(shù)后患者75例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行電子胃鏡、腹部彩超、腹部CT等輔助檢查診斷為進(jìn)展期胃癌，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②均行胃癌根治術(shù)，依據(jù)腫瘤的部位（賁門(mén)、幽門(mén)、胃體或胃底）及大小行全胃切除術(shù)或胃大部切除術(shù)，淋巴結(jié)清掃方式為D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，全胃切除術(shù)患者行食管空腸Roux-en-Y吻合，胃大部切除術(shù)患者行Billroth-II吻合；③患者及其家屬同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者資料不完整；②姑息性手術(shù)、非Rouxen-Y吻合切除者。胃癌分期按照2009年國(guó)際抗癌聯(lián)盟（International Union Against Cancer，UICC）及美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第7次修訂的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[9-12]。隨機(jī)將患者分為一般護(hù)理組及心理護(hù)理干預(yù)組（心理護(hù)理組），一般護(hù)理組共納入40名患者，心理護(hù)理組共納入35名患者。兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、術(shù)后pTNM分期等一般資料具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 護(hù)理方法 一般護(hù)理組患者給予常規(guī)護(hù)理，心理護(hù)理組除常規(guī)護(hù)理外，給予系統(tǒng)、程序化的心理干預(yù)。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組：患者入院后，常規(guī)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持、胃腸道準(zhǔn)備及常規(guī)的心理支持護(hù)理等；術(shù)后指導(dǎo)進(jìn)行早期活動(dòng)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，進(jìn)行有效的胃腸減壓護(hù)理，注意并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理，如吻合口瘺、術(shù)后胃出血等；告知化療前要進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、化療目的、化療方案、化療藥物的不良反應(yīng)、飲食注意事項(xiàng)等。

1.2.2 心理護(hù)理組：在常規(guī)護(hù)理措施基礎(chǔ)上，給予系統(tǒng)、程序化的心理干預(yù)措施，內(nèi)容包括：①認(rèn)知干預(yù)：針對(duì)患者的個(gè)體特點(diǎn)，實(shí)施個(gè)體化護(hù)理，結(jié)合患者的治療、護(hù)理特點(diǎn)，查閱相關(guān)知識(shí)，及時(shí)解答患者對(duì)疾病預(yù)后等方面的疑問(wèn)，消除患者的疑慮。②行為干預(yù)：術(shù)后第2周開(kāi)始，采取程序性肌肉放松訓(xùn)練和肢體功能訓(xùn)練相結(jié)合的方式進(jìn)行行為干預(yù)，每次1/2 h，每周2次，在舒緩柔和的音樂(lè)節(jié)拍下進(jìn)行。③社會(huì)家庭干預(yù)：積極與患者家屬溝通，鼓勵(lì)患者家屬對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致的關(guān)懷與照顧，為患者提供良好的精神支柱。④健康宣教：運(yùn)用自制的胃癌健康宣傳冊(cè)進(jìn)行健康教育，詳細(xì)介紹有關(guān)飲食、疾病、治療等方面的知識(shí)。自制健康宣傳冊(cè)中的內(nèi)容均出自國(guó)家正規(guī)期刊及正規(guī)教科書(shū)，并得到三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院護(hù)理部認(rèn)可。宣傳冊(cè)每位患者一份，先自行閱讀，再護(hù)士詳細(xì)講解。

1.3 指標(biāo)檢測(cè) 兩組患者均于術(shù)后9周，采用歐洲癌癥研究與治療組織（European Organization for Research and Treatment，EORT）制定的的QLQ-C 30[13]（Quality of Life Core Questionaire）V3.0中文版以及該組織制定的STO-22[14]（Quality of Life Questionnaire of Stomach 22）中文版量表評(píng)估患者的生存質(zhì)量，量表的評(píng)分越高，則提示患者生存質(zhì)量越差。QLQ-C 30量表共包括30個(gè)條目，包括5個(gè)功能領(lǐng)域、9個(gè)癥狀領(lǐng)域、1個(gè)總體健康狀況領(lǐng)域等；STO-22量表是針對(duì)胃癌特點(diǎn)設(shè)計(jì)的胃癌特異性問(wèn)卷，共包括9個(gè)分量表，22個(gè)條目。同時(shí)空腹抽取肘上靜脈血，采用堿性磷酸酶法測(cè)定外周血T淋巴細(xì)胞亞群（CD4+、CD8+）以評(píng)定患者的細(xì)胞免疫功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。分類資料的比較采用x2檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)。雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者生存質(zhì)量的比較 QLQ-C 30量表中，心理護(hù)理組在總體健康狀況、情感功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能等方面改善明顯（P＜0.01）；在軀體癥狀領(lǐng)域及單一條目中，乏力評(píng)分、惡心嘔吐評(píng)分、疼痛評(píng)分、食欲下降評(píng)分均低于一般護(hù)理組（P＜0.05）。STO-22量表中心理護(hù)理組患者吞咽困難評(píng)分、進(jìn)食困難評(píng)分、體質(zhì)量減輕評(píng)分均低于一般護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2-3。

2.2 2組患者T淋巴細(xì)胞亞群的比較 根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，心理護(hù)理組患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群（CD4+、CD8+）均高于一般護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表2 2組患者QLQ-C 30量表的比較（ ±s）

表3 2組患者STO-22量表的比較（ ±s）

表4 2組患者T淋巴細(xì)胞亞群的比較（ ±s，%）

3 討論

隨著外科手術(shù)及化療藥物等綜合治療手段的不斷更新、發(fā)展，胃癌的長(zhǎng)期生存率及無(wú)瘤生存率已有所提高[6]。胃癌根治術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷、昂貴的治療費(fèi)用及相對(duì)較差的預(yù)后等因素，可直接影響患者的心理狀態(tài)，產(chǎn)生負(fù)面心理，降低胃癌患者的生存質(zhì)量及疾病的康復(fù)[6]。

生存質(zhì)量由患者自己來(lái)評(píng)定已成為學(xué)術(shù)界的共識(shí)。目前在癌癥研究中國(guó)際上最常用的是信度及效度均較高的QLQ-C30量表[7]。而ST0-22量表是針對(duì)胃癌特點(diǎn)設(shè)計(jì)的胃癌特異性問(wèn)卷，在歐洲也被證明有良好的信度和效度[8]。本研究首次綜合使用兩個(gè)量表，能更好地反映患者的生存質(zhì)量?jī)?nèi)涵。術(shù)后短期是胃癌醫(yī)療和護(hù)理干預(yù)最集中的時(shí)間段，此階段生存質(zhì)量的合理評(píng)估，對(duì)患者進(jìn)行合理干預(yù)，能使患者生理、心理狀態(tài)在較短時(shí)間內(nèi)得到改變。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)系統(tǒng)、程序化的心理護(hù)理干預(yù)后，總體健康狀況明顯改善，與即往文獻(xiàn)[7]報(bào)道相符。同時(shí)發(fā)現(xiàn)在功能領(lǐng)域的情感功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能等方面均有所改善，提示在術(shù)后8～10周內(nèi)系統(tǒng)、規(guī)范的心理護(hù)理干預(yù)對(duì)胃癌術(shù)后患者的積極認(rèn)知體系形成非常重要。而軀體功能、角色功能改善不明顯，可能與疾病本身導(dǎo)致肢體功能活動(dòng)受限及多數(shù)老年人已不承擔(dān)主要的社會(huì)角色有關(guān)。在STO-22量表中，心理護(hù)理干預(yù)組患者的吞咽困難評(píng)分、進(jìn)食困難評(píng)分、體質(zhì)量減輕等方面改善顯著，提示患者擁有較高的生存質(zhì)量。也在一定程度上說(shuō)明QLQ-C30及ST0-22在生存質(zhì)量的效度上趨于一致。

在機(jī)體抗腫瘤免疫中，細(xì)胞免疫比體液免疫起著更重要的作用，T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞是腫瘤免疫的重要效應(yīng)細(xì)胞，是宿主抵抗腫瘤細(xì)胞形成的第一道防線。目前認(rèn)為，惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展與以T細(xì)胞為中心的細(xì)胞免疫功能失調(diào)有密切關(guān)系，T細(xì)胞的功能狀態(tài)取決于T細(xì)胞亞群的相對(duì)分布，其調(diào)節(jié)作用由其功能各異的亞群來(lái)完成[15]。胃癌患者普遍存在免疫抑制，表現(xiàn)為機(jī)體難以有效識(shí)別、清除胃癌細(xì)胞[16]。CD4+、CD8+分別代表T輔助細(xì)胞、T抑制細(xì)胞，CD4+/CD8+比值下降表示患者免疫功能下降[16]。我們采用的程序性肌肉放松訓(xùn)練是近年來(lái)報(bào)道較多的用于癌癥康復(fù)的行為療法，放松訓(xùn)練能有效改善負(fù)性情緒狀態(tài)[17]。有研究[18]顯示，下丘腦-腎上腺皮質(zhì)軸釋放的改變，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)的生理喚醒水平改變可以影響免疫參數(shù)的內(nèi)啡肽水平。心理治療有利于調(diào)整癌癥患者的情緒、改善軀體癥狀、增強(qiáng)免疫效應(yīng)、提高患者的生活質(zhì)量，部分患者還可以改善預(yù)后，延長(zhǎng)生存期[19]。本研究結(jié)果也表明，采用心理干預(yù)后，心理護(hù)理組與一般護(hù)理組相比，患者的免疫指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示心理干預(yù)從一定程度上可以改善患者的免疫功能，這一點(diǎn)對(duì)于預(yù)防胃癌根治術(shù)后轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)具有重要意義。

本研究存在的不足在于樣本量較小，心理護(hù)理時(shí)間較短，因此擴(kuò)大樣本量，探討心理護(hù)理對(duì)胃癌根治術(shù)后患者長(zhǎng)期生存質(zhì)量及長(zhǎng)期細(xì)胞免疫功能的影響是筆者下一步研究的內(nèi)容?？傊谂R床實(shí)踐中，護(hù)理工作者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)胃癌根治術(shù)后患者進(jìn)行心理護(hù)理，以期提高生存質(zhì)量及細(xì)胞免疫功能。