許雅，吳蓓茸，徐小

血管吻合術(shù)是手外科最常見的手術(shù)方法，吻合后血管的功能狀態(tài)除與手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)技巧、血管損傷程度、體位、疼痛、寒冷等有關(guān)外[1]，患者控?zé)熜袨橐仓苯佑绊懯中g(shù)效果。手外傷患者多為男性，有長(zhǎng)期吸煙病史，不少患者因遭受意外出現(xiàn)焦慮情緒，甚至以吸煙來(lái)排解焦慮。然而煙草燃燒后可產(chǎn)生尼古丁、焦油、一氧化碳等有害物質(zhì)[2]，其中尼古丁可使指端小動(dòng)脈收縮，血管阻力增加，使血小板聚集，血流變緩，從而誘發(fā)血管危象的發(fā)生[3]，導(dǎo)致手術(shù)失敗。所以對(duì)手外科血管吻合術(shù)患者應(yīng)加強(qiáng)控?zé)熤笇?dǎo)，創(chuàng)造無(wú)煙環(huán)境。為探討控?zé)煾深A(yù)的療效，筆者對(duì)手外科血管吻合術(shù)患者實(shí)施控?zé)煾深A(yù)，取得較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月-12月于本院手外科住院行血管吻合術(shù)患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有吸煙史，包括偶有吸煙或長(zhǎng)期吸煙者；②年齡18～65歲，性別不限；③無(wú)溝通障礙者；④文化程度在小學(xué)及小學(xué)以上；⑤自愿參加本研究。

根據(jù)病床號(hào)將1～19床的患者視為干預(yù)組（60例），20～38床的患者視為對(duì)照組（60例）。干預(yù)組患者受傷原因：切割傷26例，碾壓傷27例，爆炸傷5例，其他2例；手術(shù)情況：皮瓣移植術(shù)19例，足趾移植再造手指8例，斷指再植21例，斷肢再植12例。對(duì)照組患者受傷原因：切割傷23例，碾壓傷30例，爆炸傷3例，其他4例；手術(shù)情況：皮瓣移植術(shù)21例，足趾移植再造手指6例，斷指再植23例，斷肢再植10例。所有患者均在完善的全麻及臂神經(jīng)叢阻滯下行血管吻合術(shù)，主刀醫(yī)師均從事本專業(yè)5年以上，術(shù)后均應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛。兩組患者的性別、年齡、文化程度、煙齡、受傷原因、手術(shù)情況等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論通過(guò)，并與患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較（n=60）

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組：采用手外科常規(guī)護(hù)理如：①保持病房溫濕度適宜，注意保暖；②絕對(duì)臥床7 d；③抬高患肢高于心臟，以利于靜脈回流；④避免肢體受壓，禁止患側(cè)臥位；⑤保持情緒穩(wěn)定，避免緊張、恐懼、抑郁心理；⑥保持無(wú)煙環(huán)境；⑦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免進(jìn)食刺激冰冷食物；⑧保持大便通暢。干預(yù)組：在手外科常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施控?zé)煾深A(yù)，具體如下。

1.2.1 成立干預(yù)小組：根據(jù)本研究目的，成立以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)的控?zé)煾深A(yù)小組，組員要求具有本科學(xué)歷，從事本科室護(hù)理工作年限＞3年，工作責(zé)任心強(qiáng)，善于交流溝通等。小組集體討論血管吻合術(shù)吸煙患者的護(hù)理要點(diǎn)、難點(diǎn)。通過(guò)查閱文獻(xiàn)資料，制定個(gè)性化的控?zé)煾深A(yù)方案。

1.2.2 調(diào)查控?zé)熐闆r：①小組通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的形式評(píng)估目前手外科血管吻合術(shù)吸煙患者每日吸煙量、煙齡、控?zé)煹膽B(tài)度、有關(guān)禁煙知識(shí)及知曉率。②建立控?zé)熞缽男缘怯洷恚òù蔡?hào)、姓名、手術(shù)名稱、是否吸煙、控?zé)熐闆r、是否出現(xiàn)血管危象、復(fù)診時(shí)控?zé)熐闆r），住院期間及時(shí)登記。護(hù)士、醫(yī)師巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者吸煙行為，立即制止并反饋登記；陪護(hù)人員及病員之間發(fā)現(xiàn)患者吸煙行為時(shí)，同樣制止并告知醫(yī)護(hù)人員，對(duì)于不依從者，予以批評(píng)教育，必要時(shí)強(qiáng)制管理。對(duì)于出院患者，復(fù)診時(shí)了解患者出院康復(fù)期間控?zé)熐闆r并登記。

1.2.3 心理干預(yù)：①向干預(yù)組患者詳細(xì)介紹控?zé)煾深A(yù)小組成員，以誠(chéng)相待，主動(dòng)了解患者的心理及情緒變化，這樣不僅減輕患者的沮喪心理，且有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，從而利于術(shù)后康復(fù)[4]。②患者因突遭意外，備受打擊，出現(xiàn)焦慮不安情緒，有些甚至錯(cuò)誤地認(rèn)為吸煙能緩解壓力。小組成員應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)控?zé)煹闹匾裕钊敕治龌颊弋a(chǎn)生焦慮的原因，做好患者心理疏通工作，可通過(guò)展示手術(shù)成功圖片，請(qǐng)手術(shù)成功患者現(xiàn)身說(shuō)法來(lái)緩解患者的焦慮不安，穩(wěn)定患者的情緒。

1.2.4 具體控?zé)煾深A(yù)：①制作關(guān)于吸煙危害性及控?zé)熤匾缘恼n件（包括一般衛(wèi)生健康知識(shí)、煙草中的有害成分、戒煙的方法，介紹因吸煙而致手術(shù)失敗病例，手術(shù)成功患者現(xiàn)身說(shuō)法等），每周組織一次授課，反復(fù)宣傳吸煙的危害，控?zé)煹囊嫣?，提高患者的控?zé)熞庾R(shí)。②將控?zé)熜麄鲀?cè)擺放在病房宣傳架上，墻壁醒目處懸掛禁止吸煙標(biāo)識(shí)牌，并在吸煙患者床頭柜上擺放禁煙溫馨提示牌。③護(hù)理人員24 h不間斷進(jìn)行控?zé)熃逃惨?，及時(shí)肯定、表?yè)P(yáng)戒煙的患者，并發(fā)動(dòng)其親屬、同病房病友全方位參與監(jiān)督。④發(fā)現(xiàn)患者煙癮發(fā)作時(shí)，采用替代療法，如吃水果、口香糖、瓜子等作為替代，也可采用轉(zhuǎn)移注意力法，如玩游戲、看電視、和家人聊天等。⑤改善患者的飲食情況，提供富含高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化的可口飲食。家屬可在配餐上增加食物的色、香、味，以提高患者的食欲。⑥努力創(chuàng)建無(wú)煙病區(qū)，謝絕吸煙人士探視，被動(dòng)吸煙同樣會(huì)造成血管危象發(fā)生。

1.2.5 出院控?zé)熤笇?dǎo)：告知患者控?zé)煂?duì)手外科手術(shù)成功的重要意義，出院后康復(fù)鍛煉期間仍要堅(jiān)持控?zé)煟龅匠晒錈?，終身不吸煙。

1.3 指標(biāo)觀察 觀察2組患者手術(shù)療效和控?zé)熞缽男缘淖兓７謩e在住院期間和出院后1個(gè)月內(nèi)康復(fù)期復(fù)診時(shí)進(jìn)行評(píng)定。療效以一次手術(shù)存活率、血管危象發(fā)生率和住院時(shí)間表示。一次手術(shù)存活指患者一次手術(shù)后患肢膚色紅潤(rùn)，膚溫暖，毛細(xì)血管反應(yīng)存在，組織張力正常。血管危象評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：患肢皮膚溫度低于正常肢體超過(guò)2 ℃；患肢毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞3 s；患肢皮膚無(wú)彈性，由紅色轉(zhuǎn)為蒼白；針刺放血實(shí)驗(yàn)陰性。控?zé)熞缽男愿鶕?jù)控?zé)熞缽男缘怯洷韥?lái)評(píng)定，分為依從性好和依從性差，依從性好指住院治療期和康復(fù)期均無(wú)吸煙。依從性差指住院治療期有吸煙，以及住院治療期無(wú)吸煙但康復(fù)期有吸煙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一次手術(shù)存活率、血管危象發(fā)生率和住院時(shí)間的比較 經(jīng)控?zé)煾深A(yù)后，干預(yù)組一次手術(shù)存活率明顯高于對(duì)照組，血管危象發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，住院時(shí)間亦明顯短于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者療效比較（n=60）

2.2 2組患者控?zé)熞缽男缘谋容^ 經(jīng)控?zé)煾深A(yù)后，干預(yù)組控?zé)熞缽男月矢哂趯?duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者控?zé)熞缽男员容^（n=60）

3 討論

張艷等[5]研究認(rèn)為，吸煙或被動(dòng)吸煙會(huì)導(dǎo)致血管吻合術(shù)失敗率增加。香煙中的尼古丁經(jīng)肺進(jìn)入血液循環(huán)，興奮交感神經(jīng)和嗜鉻細(xì)胞，釋放大量的兒茶酚胺類物質(zhì)[6]，收縮指動(dòng)脈，影響血管吻合后組織的血流，而且刺激血小板聚集和釋放5-羥色胺[7]，導(dǎo)致血液黏度增加和誘發(fā)血栓形成，從而增加血管危象發(fā)生。另有研究[8]認(rèn)為，尼古丁可使動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞線粒體腫脹，抑制內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，甚至導(dǎo)致吻合處內(nèi)皮細(xì)胞脫落，導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此，強(qiáng)化血管吻合術(shù)圍術(shù)期控?zé)煂?duì)手術(shù)意義重大。

本研究中，根據(jù)控?zé)煾深A(yù)小組成員收集的問(wèn)卷調(diào)查表的統(tǒng)計(jì)顯示，干預(yù)組60例患者中，52例患者的煙齡≥1年，每天吸煙量≥3支，患者有一定的香煙依賴性，控?zé)熭^為困難。通過(guò)控?zé)熃】到逃庇^、明了宣傳吸煙的危害，提高患者的認(rèn)知水平，并采取系統(tǒng)化的控?zé)煾深A(yù)措施，隨時(shí)、隨地強(qiáng)化禁煙意識(shí)，并找尋香煙替代品和分散患者注意力，緩解或減輕患者的煙癮發(fā)作，提高了患者控?zé)煹囊缽男裕?8.83%），而控?zé)熞缽男缘奶岣哂欣谔岣哐芪呛系某晒β蔥9]。另?yè)?jù)研究[10]報(bào)道，無(wú)吸煙史而被動(dòng)吸煙者的術(shù)后血管危象發(fā)生率高于主動(dòng)吸煙者。因此，手外科應(yīng)為禁煙科室，這需要各方面通力合作。

手外傷容易導(dǎo)致患者傷殘，影響美觀和生活質(zhì)量，所以手外傷患者往往承受巨大的心理壓力，有患者甚至以吸煙來(lái)緩解壓力和煩惱。另外研究發(fā)現(xiàn)，患者的恐懼、緊張、焦慮等負(fù)性心理易導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，收縮吻合后的血管[11]，從而影響手術(shù)效果。因此早期便對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行全面的心理干預(yù)，幫助其消除煩惱，緩解壓力，建立控?zé)熤匾缘睦砟睿瑯淞⒎e極、樂(lè)觀的醫(yī)療態(tài)度。本研究結(jié)果表明，干預(yù)組一次手術(shù)存活率為96.67%，明顯高于對(duì)照組的81.67%，而血管危象發(fā)生率和住院時(shí)間少于對(duì)照組，提示控?zé)煾深A(yù)可有效提高血管吻合術(shù)的療效，與葉美仙[12]報(bào)道一致。

綜上所述，控?zé)煾深A(yù)可提高患者控?zé)熞缽男?，改善手外科血管吻合術(shù)的手術(shù)效果，值得在手外科推廣應(yīng)用。