袁莎莎 孟慶躍

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

2.山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟南 250012

3.北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

山東省某縣新農(nóng)合急性闌尾炎病人抗菌藥物利用過程質(zhì)量分析

袁莎莎1,2*孟慶躍3

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

2.山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟南 250012

3.北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

目的：對新農(nóng)合急性闌尾炎病人的抗菌藥物利用過程質(zhì)量進行客觀評價，為新農(nóng)合縣鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)藥物利用的規(guī)范性提供依據(jù)。方法：利用2007—2011年山東省某縣新農(nóng)合信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，共納入縣鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)1 721例急性闌尾炎病人。采用客觀評價法，將實際利用的抗菌藥物種類與質(zhì)量規(guī)范推薦的藥物進行比對，計算相應(yīng)符合率來代表藥物利用過程質(zhì)量。定量數(shù)據(jù)主要采用描述性統(tǒng)計分析方法，通過Excel 2007、Microsoft SQL 2005和SPSS17.0進行。結(jié)果：2007—2011年推薦抗菌藥物的總體符合率為22.4%(SD=22.3%)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院推薦抗菌藥物的總體符合率在14.6%～ 19.6% 之間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。五年間，頭孢類藥物利用在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院趨于穩(wěn)定，利用率最高的為第三代頭孢，第二代頭孢(推薦藥物)利用率最低；縣級醫(yī)院第四代頭孢逐步被第二代頭孢和第三代頭孢所替代。甲硝唑(推薦藥物)利用率低，逐步被替硝唑和奧硝唑取代，以縣級醫(yī)院最為明顯。結(jié)論：新農(nóng)合縣鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物利用規(guī)范性較差，主要體現(xiàn)為推薦藥物利用不足，被質(zhì)量規(guī)范外藥物替代，且其規(guī)范性在2007—2011年間無明顯改善。

過程質(zhì)量；急性闌尾炎；抗菌藥物；質(zhì)量評價；新型農(nóng)村合作醫(yī)療

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量在理論上是一個多維度多層次的概念并且融合了關(guān)于好壞的價值判斷[1]，被廣為流傳和接受的質(zhì)量定義方法來自于Donabedian，他將其分為三個維度，稱為結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量[2]。相較于結(jié)構(gòu)質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量，過程質(zhì)量對反映服務(wù)提供者的行為變化更為明顯，更適合用來反映某一健康保險制度下衛(wèi)生服務(wù)提供者的質(zhì)量狀況。[3]作為衡量過程質(zhì)量的重要指標(biāo)，藥物利用的合理性是醫(yī)療服務(wù)提供者所面臨的最具挑戰(zhàn)性的問題之一。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱“新農(nóng)合”)主要是在中國農(nóng)村地區(qū)實行，住院服務(wù)提供者主要為縣鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)，受衛(wèi)生服務(wù)人員能力及醫(yī)療設(shè)備等因素的限制，藥物利用不合理現(xiàn)象突出，具體表現(xiàn)為藥物的過度利用、利用不足和錯誤利用。[4]因此，在新農(nóng)合框架下，縣鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)的藥物利用是否符合質(zhì)量規(guī)范尤其是對抗菌藥物利用的規(guī)范性，成為最重要也是政策制定者最為關(guān)心的問題。

本研究以基層常見外科代表性疾病急性闌尾炎為例，利用山東省某縣新農(nóng)合信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，對抗菌藥物利用過程質(zhì)量進行客觀評價，為新農(nóng)合縣鄉(xiāng)兩級定點機構(gòu)的抗菌藥物利用過程質(zhì)量提供現(xiàn)實依據(jù)，以進一步促進抗菌藥物的合理利用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2007—2011年山東省某縣新農(nóng)合信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)基于Microsoft SQL 2005構(gòu)建，涵蓋基本信息、就診機構(gòu)、疾病、費用記錄、費用條目、藥物及檢查檢驗利用等內(nèi)容，所有數(shù)據(jù)均基于個體水平。該數(shù)據(jù)的優(yōu)點在于可以提供有關(guān)醫(yī)療費用、藥物、檢查利用等信息的明細(xì)數(shù)據(jù)，不受個人主觀回憶偏倚的影響，能夠更客觀地反映醫(yī)療服務(wù)利用情況；缺點在于該系統(tǒng)并沒有涵蓋未從新農(nóng)合得到補償?shù)膮⒑险?如未去定點醫(yī)療機構(gòu)就診或未達到起付線等)信息。

1.2 過程質(zhì)量評價方法設(shè)計

1.2.1 基本理念

本研究將過程質(zhì)量限定為“醫(yī)療服務(wù)提供者遵從質(zhì)量規(guī)范的表現(xiàn)程度”。結(jié)合不同臨床指南或臨床路徑的權(quán)威性及專家意見，本研究中用作急性闌尾炎病人質(zhì)量評價的規(guī)范來自于原國家衛(wèi)生部頒布的臨床路徑。采取客觀評價法[5]，評價過程即將實際的藥物利用與質(zhì)量規(guī)范中規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)藥物進行比對，最終質(zhì)量評價的結(jié)果以實際藥物利用符合規(guī)范的程度來表示。

1.2.2 過程質(zhì)量指標(biāo)的量化方法

急性闌尾炎的臨床路徑明確推薦第二代頭孢類藥物(頭孢呋辛鈉)，頭孢噻肟(第三代頭孢)以及硝基咪唑類的甲硝唑作為臨床用抗菌藥物。根據(jù)原衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，此處的抗菌藥物應(yīng)包括抗生素、硝基咪唑類、喹諾酮類、抗真菌藥及磺胺類藥物。[6]藥物利用過程質(zhì)量指標(biāo)的量化主要包含兩個維度：一是臨床路徑推薦藥物的符合率分析，定義為“單一符合率”和“總體符合率”。單一符合率是指該病人在住院過程中是否利用了推薦的抗菌藥物大類以及該大類下的推薦藥品，是基于每一種推薦藥物類別和具體藥品來計算；總體符合率是指該病人在住院過程中實際利用的推薦抗菌藥物占總的相關(guān)類別藥品的比例，是基于病人水平來計算。二是重點抗菌藥物類別的藥物利用結(jié)構(gòu)分析，包括藥物利用率變化等指標(biāo)，以便于我們在符合率的基礎(chǔ)上進行藥物利用過程質(zhì)量的深入探討。

1.3 數(shù)據(jù)處理

新農(nóng)合系統(tǒng)中記錄的藥品名不統(tǒng)一，商品名和通用名混雜，因此也需要將其名稱統(tǒng)一為藥品通用名。本研究的西藥分類標(biāo)準(zhǔn)基于中國《新編藥物學(xué)》(第十五版)①十五版新編藥物學(xué)是國家制定基本藥物目錄及新農(nóng)合報銷目錄等的參考書目，本研究也比較了十七版的藥物分類，發(fā)現(xiàn)十五版的分類與國家政策方面一致的程度更高，便于進行政策分析。進行。[7]在此標(biāo)準(zhǔn)下，大部分藥品一般可分為4個分類層次，部分藥品為3個分類層次，由高到低依次定義為“藥物學(xué)分類Ⅰ”、“藥物學(xué)分類Ⅱ”、“藥物學(xué)分類Ⅲ”以及具體藥物(以通用名表示)，圖1以頭孢拉定和青霉素為例解釋該分類方法。2007—2011年新農(nóng)合信息系統(tǒng)共有139 526條急性闌尾炎費用條目被歸類，可以十分清晰地了解急性闌尾炎西藥利用的具體結(jié)構(gòu)，從最寬泛的大類(藥物學(xué)分類Ⅰ)到最微觀的具體藥品(藥品通用名)，且均是基于個體水平。

圖1 抗微生物藥物四層次分類實例

數(shù)據(jù)處理工作主要由4名研究人員共同完成，專業(yè)背景涵蓋社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理、醫(yī)學(xué)和檢驗學(xué)等。利用Microsoft SQL 2005、Excel 2007 和 SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)的提取、整合以及匹配。最終形成的數(shù)據(jù)庫包含了病人的基本信息、住院信息、費用類型信息、西藥利用信息及檢查利用信息等。

1.4 樣本病人納入原則及基本特征描述

首先，本研究只對該縣內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的抗菌藥物利用進行評價，縣外定點醫(yī)療機構(gòu)并不在本研究的考慮范圍之內(nèi)。其次，在利用所選擇的質(zhì)量規(guī)范進行評價時，對樣本病人的納入也有一定的要求，因此并不是系統(tǒng)中記錄的所有病人均被納入

到分析中。具體而言，本研究中急性闌尾炎樣本病人的選擇基于以下四個原則：(1)主要診斷為急性闌尾炎(行闌尾切除術(shù))；(2)病人是在該縣16家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及2家縣級醫(yī)院就診，即新農(nóng)合縣鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)，時間范圍是2007—2011年；(3)對急性闌尾炎病人而言，系統(tǒng)中所記錄的醫(yī)療服務(wù)利用條目必須明確顯示“行闌尾切除術(shù)”。對沒有明確記錄該條目的病人來講，僅出現(xiàn)“手術(shù)費”將被排除。本原則主要是為了保證所納入的急性闌尾炎病人符合我們所選用的質(zhì)量規(guī)范；(4)所納入的住院記錄必須有完整的信息，如性別、年齡、身份證號，準(zhǔn)確的費用信息和詳細(xì)的費用條目等，否則將被排除?；谏鲜鏊膫€原則，本研究最終納入2007—2011年急性闌尾炎病人1 721例(表1)。

表1 本研究納入急性闌尾炎病人樣本量(N，%)

2 結(jié)果

2.1 樣本基本情況

表2描述了納入本研究的1 721例急性闌尾炎病人的年齡、性別分布。結(jié)果顯示：從總體、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及縣級醫(yī)院三個層面來看，納入病人的年齡、性別在五年間的分布均無統(tǒng)計學(xué)差異，分布較為穩(wěn)定。

2.2 質(zhì)量規(guī)范推薦抗菌藥物的利用情況

2.2.1 推薦抗菌藥物的單一符合率

質(zhì)量規(guī)范推薦的抗菌藥物單一符合率很低，最為明顯的是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院第二代頭孢藥物的利用及縣級醫(yī)院頭孢噻肟的利用。2007—2011年，縣級醫(yī)院對第二代頭孢藥物的利用狀況要稍微好轉(zhuǎn)，且其符合率在上升；另一推薦藥物甲硝唑，其利用率下降明顯，尤其是在縣級醫(yī)院(表3)。

表2 急性闌尾炎病人樣本基本特征描述

表3 質(zhì)量規(guī)范推薦藥物的單一符合率(%)

2.2.2 推薦抗菌藥物的總體符合率

2007—2011年推薦抗菌藥物總體符合率的均值為22.4%(SD=22.3%)，約有39.0%的病人沒有利用任何質(zhì)量規(guī)范中推薦的抗菌藥物，僅有3.9%(n=33)的病人所利用的抗菌藥物都屬于質(zhì)量規(guī)范推薦藥物。五年間，推薦抗菌藥物總體符合率在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都很低，且各年份的變化無統(tǒng)計學(xué)意義；縣級醫(yī)院狀況要稍好，但是其符合率除2008年之外仍低于30%。不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)不同年份的推薦藥物總體符合率分析結(jié)果見表4。

表4 推薦抗菌藥物的總體符合率描述分析(%，mean±SD)

2.3 頭孢菌素類藥物的利用結(jié)構(gòu)：具體藥物種類及利用率

2.3.1 頭孢菌素四代之間的利用情況

圖2展示了縣鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)頭孢菌素類四代之間的利用結(jié)構(gòu)。相比較而言，2007—2011年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院頭孢菌素的利用結(jié)構(gòu)要比縣級醫(yī)院單純和穩(wěn)定許多。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，第三代頭孢占據(jù)主要地位，其次為第一代頭孢，第四代頭孢在五年間都沒有被利用，規(guī)范推薦的第二代頭孢五年利用率都很低，但呈緩慢上升的趨勢。在縣級醫(yī)院，四代頭孢之間五年波動較大，最明顯的變化是四代頭孢逐步被二代和三代頭孢所替代，三者在2011年的利用率基本相同。

2.3.2 頭孢菌素類具體藥物的利用情況

首先，從總體上看，頭孢類藥物的具體種類從2007年的11種上升為2011年的21種，五年間有10種新的頭孢類藥物被利用。尤其以第二代頭孢類藥物種類數(shù)增加最為突出，從2007年的0到2011年的5種。第三代頭孢藥物利用率最高，但其利用率呈下降的趨勢，其次為第二代頭孢且其利用率呈現(xiàn)明顯上升的趨勢。第四代頭孢類藥物利用率一直處于下降的趨勢，而第一代頭孢類藥物的利用率先下降而后上升，具體利用率分布見表5。

圖2 不同代際頭孢菌素的利用率(%)

表5 頭孢菌素類藥物的種類及利用率(%)

第二，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院對具體頭孢類藥物的利用情況存在較大的差異，表現(xiàn)為對不同代際頭孢類藥物的利用及同一代際內(nèi)但對不同藥物的選擇。具體來說，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更傾向于利用第三代的頭孢曲松，其次為第一代的頭孢拉定；但二者的利用率在這五年間呈現(xiàn)不同的變化趨勢，前者逐年下降，后者在2011年的利用率幾乎是2007年的2倍。在縣級醫(yī)院，利用率最高的藥物為第四代的頭孢吡肟，但其利用率在研究期間下降特別明顯，從2007年的76%下降到2011年的35%。與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不同的是，縣級醫(yī)院很少利用第一代頭孢，且縣級醫(yī)院在每一代頭孢中所利用的具體頭孢藥物種類數(shù)要多于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

2.4 硝基咪唑類藥物的利用結(jié)構(gòu)：具體藥物種類及利用率

2007—2011年，共有三種硝基咪唑類藥物被利用，分別為甲硝唑、替硝唑和奧硝唑，三者的利用率變化不同。總體上看，甲硝唑的利用率下降很明顯，從2007年的75.9%下降為2011年的29.4%；其余兩種藥物的利用率上升比較明顯；奧硝唑僅在縣級醫(yī)院利用且其利用率處于上升的趨勢。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用率最高的藥物為甲硝唑但其利用率在下降，替硝唑則越來越多的被利用；在縣醫(yī)院，甲硝唑的利用率下降迅速，逐步被奧硝唑和替硝唑所替代，尤其是奧硝唑替代明顯(表6)。

表6 硝基咪唑類藥物的種類及利用率(%)

3 討論

3.1 新農(nóng)合縣鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)急性闌尾炎病人抗菌藥物利用規(guī)范性較差

2007—2011年新農(nóng)合縣鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)急性闌尾炎患者的抗菌藥物利用過程質(zhì)量均很低，表明在該種疾病的診療過程中抗菌藥的利用偏離了質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范性較差。這種不規(guī)范性主要反映在質(zhì)量規(guī)范中推薦的抗菌藥物類別及利用不足，規(guī)范外藥物利用較多，這一現(xiàn)象在頭孢菌素類藥物的利用尤其明顯。此外，硝基咪唑類藥物利用的不規(guī)范性也很明顯，質(zhì)量規(guī)范推薦藥物甲硝唑的利用率在縣鄉(xiāng)兩級定點機構(gòu)越來越低。住院醫(yī)療服務(wù)中抗菌藥物利用的不規(guī)范性也被其它實證研究所支持，尤其是在外科疾病中[8-11]，但上述研究通常是基于市級或以上級別醫(yī)院的抗菌藥物利用評價，較少是專門針對新農(nóng)合縣鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)進行。其實早在2004年，原國家衛(wèi)生部就頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[6]，強調(diào)不同臨床條件下抗菌藥物的利用，急性闌尾炎所推薦的抗菌藥物也是基于這一原則制定的。但本研究發(fā)現(xiàn)這些規(guī)范性文件在實踐中的實行和應(yīng)用效果并不理想，因此如何保證國家已經(jīng)制定和頒布的臨床指南或質(zhì)量規(guī)范能夠在實踐中得到充分利用，是新農(nóng)合制度下提升定點醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量的關(guān)鍵。

進一步分析實際利用過程中質(zhì)量規(guī)范推薦藥物的替代藥物時發(fā)現(xiàn)：這些替代藥物的價格通常較貴且次均費用較高。如硝基咪唑類藥物奧硝唑的價格遠高于質(zhì)量規(guī)范推薦藥物甲硝唑，在2011年前者的次均住院費用達到557.2元，而后者僅為15.5元；在縣級醫(yī)院中，質(zhì)量規(guī)范推薦藥物頭孢呋辛鈉在2011年的次均住院費用為551.4元，其替代藥物頭孢尼西的次均住院費用達945.9元。不可否認(rèn)，這些替代藥品的利用可能也是基于臨床需要，但背后可能隱藏定點醫(yī)療機構(gòu)的逐利行為，從而使得質(zhì)量規(guī)范推薦藥品被替代的動機不能被忽視，值得深入研究。

3.2 過程質(zhì)量評價方法設(shè)計

首先，本研究利用臨床路徑推薦的抗菌藥物符合率來代表藥物利用過程質(zhì)量，這些指標(biāo)都是既往研究常用且在實踐中操作性比較強的，但也存在一定的局限性。本研究對新農(nóng)合縣鄉(xiāng)兩級定點機構(gòu)是否利用臨床路徑推薦的抗菌藥物進行分析，并沒有在此基礎(chǔ)上對藥物使用劑量做進一步的評價。因此本研究所用的質(zhì)量指標(biāo)可以被認(rèn)為是過程質(zhì)量評價中的第一步，是進行藥物劑量適宜性評價的前提，因為只有在保證藥物選擇正確的前提下，其藥物劑量的評價才有意義。

其次，本研究的藥物利用過程質(zhì)量評價完全依賴于實際抗菌藥物利用與質(zhì)量規(guī)范推薦藥物的客觀對比，這種評價方法的最大優(yōu)勢是可以盡可能的去除由評價者自身帶來的主觀偏倚，使得評價結(jié)果盡可能客觀，但同時也受限于質(zhì)量規(guī)范的詳細(xì)程度；尤其是中國目前所建立的臨床指南或路徑距離發(fā)達國家的成熟和詳細(xì)尚有差距，因此使得本文最終質(zhì)量評價結(jié)果不是很全面。相比之下，國外研究中質(zhì)量規(guī)范或質(zhì)量指標(biāo)的來源更為成熟和綜合，值得我們借鑒。[12-14]但不可否認(rèn)的是，在當(dāng)前背景下，如何利用中國現(xiàn)行發(fā)布的臨床路徑或指南去評價藥物利用或檢查利用的規(guī)范性或其在實踐中的應(yīng)用仍然值得我們嘗試。尤其對于處于快速發(fā)展階段的新農(nóng)合制度來說，客觀的質(zhì)量評價有助于我們了解縣鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)目前存在的質(zhì)量問題以及臨床實踐與臨床規(guī)范的差距，同時也揭示了對更精細(xì)更具體化的質(zhì)量規(guī)范的需求。

4 結(jié)論與政策建議

從新農(nóng)合五年的發(fā)展來看，抗菌藥物利用規(guī)范性在縣鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)普遍較差，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最為明顯；主要體現(xiàn)為推薦抗菌藥物利用不足，被質(zhì)量規(guī)范外藥物所替代；且2007—2011年其規(guī)范性在縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)尚無明顯改善?；谥饕芯拷Y(jié)果和上述討論內(nèi)容，本研究提出以下政策建議，但同時由于討論中所提到的局限性及樣本限制，需要對結(jié)論持謹(jǐn)慎態(tài)度。

首先，在新農(nóng)合制度未來的發(fā)展中，如何保證和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量尤其是抗菌藥物利用規(guī)范性應(yīng)成為主要關(guān)注點，重點對象是縣鄉(xiāng)兩級定點機構(gòu)。建立具體詳盡的臨床指南或路徑是比較有用的工具，但更重要的是要保證其在實踐中切實應(yīng)用。其次，加強對抗菌藥物利用規(guī)范性的監(jiān)管，以頭孢類藥物和硝基咪唑類藥物為準(zhǔn)；重點對象是新農(nóng)合縣級定點醫(yī)療機構(gòu)。此外，將新農(nóng)合補償目錄的制定與常見高發(fā)疾病的診療指南或臨床路徑相結(jié)合，結(jié)合新農(nóng)合對目錄用藥的規(guī)定來規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)藥物利用行為，利用保險制度的設(shè)計來規(guī)范用藥行為不失為一個解決辦法。

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(編輯 趙曉娟)

ProcessqualityofantibacterialdrugsutilizationamongNRCMSacuteappendicitispatientsinonecountyofShandongProvince

YUANSha-sha1,2，MENGQing-yue3

1.CenterforHealthPolicyandManagement,InstituteofMedicalInformation,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China

2.CenterforHealthManagementandPolicy,ShandongUniversity,JinanShandong250012,China

3.PekingUniversityChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,Beijing100191,China

Objective: To explore means of process quality assessment for antibacterial drug utilization among acute appendicitis patients under the New Rural Cooperative Medical Scheme (NCMS) through the use of the explicit method in order to provide evidence for the rationality of drug utilization in NRCMS.Methods: Data was collected from the NCMS information system of one county in Shandong Province from 2007 to 2011 and included 1,721 cases of acute appendicitis in county and town-level hospitals.The explicit method was employed,which adopted the adherence rate to represent drug process quality by comparing the actual antibacterial drug utilized with those recommended by quality standards.Descriptive statistics were used to analyze quantitative data with Excel 2007,Microsoft SQL 2005 and SPSS 17.0.Results: The average overall adherence rate from 2007 to 2011 was 22.4% (SD=22.3%) at the individual level.The overall adherence rate of township health centers was very low,between 14.6% and 19.6%,with no significant difference among the five years.The utilization of cephalosporin drugs was relatively stable at town-level hospitals,that is,third-generation cephalosporins was used most frequently,while cephalosporin,recommended by quality standards,was the least utilized in all five years.At county-level hospitals,fourth-generation drugs were gradually substituted with second and third-generation drugs.Utilization of the recommended drug metronidazole of the nitromidazoles drug group decreased over time at both the town and county-level hospitals,and the drug was gradually substituted by tinidazole and ornidazole,especially in county-level hospitals.Conclusions: From 2007 to 2011,the rationality of drug utilization was low in the NCMS designated hospitals at both town and county-level hospitals,particularly in town-level hospitals.The underuse of recommended quality standard drugs was the main issue at hand,and this situation experienced no significant changes during the study period.

Process quality; Acute appendicitis; Antibacterial drugs; Quality assessment; New Rural Cooperative Medical Scheme

歐盟“亞洲健康和公平疾病風(fēng)險研究”(HEALTH-F2-2009-223166); 中央級公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(13R0112)作者簡介：袁莎莎，女(1985年—)，博士，助理研究員，主要研究方向為衛(wèi)生經(jīng)濟與政策。Email: yuanshasha417@163.com

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10.3969/j.issn.1674-2982.2014.09.010

2014-08-13

2014-09-08