超越領(lǐng)導(dǎo)力：衛(wèi)生政策協(xié)調(diào)的政治策略

Scott L.Greer Denise F.Lillvis

密歇根大學(xué)衛(wèi)生管理與政策系 美國華盛頓 MI 48109-2029

超越領(lǐng)導(dǎo)力：衛(wèi)生政策協(xié)調(diào)的政治策略

Scott L.Greer*Denise F.Lillvis

密歇根大學(xué)衛(wèi)生管理與政策系 美國華盛頓 MI 48109-2029

“將健康融入所有政策”是指通過發(fā)揮不同部門的優(yōu)勢和積極性以改善人群健康狀況。然而，在具體實(shí)施的過程中會(huì)面臨各種官僚制度障礙，需要進(jìn)行跨部門治理，而其中涉及的基本問題已經(jīng)在公共管理學(xué)和政治學(xué)領(lǐng)域做過闡述。通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，建立“將健康融入所有政策”跨部門治理的難點(diǎn)被分解為兩大類問題：一是在所有部門中開展協(xié)調(diào)性行動(dòng)(協(xié)調(diào)性)，二是確保這些部門可以適應(yīng)不同的政治環(huán)境(持續(xù)性)。本文還發(fā)現(xiàn)，決策者的應(yīng)對(duì)策略也可以歸納為三種類型：明顯的政治意愿(如各種計(jì)劃和目標(biāo))、官僚制度改革(如引進(jìn)衛(wèi)生影響力評(píng)估或機(jī)構(gòu)重組)以及各種間接策略(如各種數(shù)據(jù)發(fā)布以及從外部組織獲得支持以向政府施加壓力)。由此可以看出，與眾多公共衛(wèi)生政策一樣，“將健康融入所有政策”也要依賴于可以做出并有效履行承諾的決策者，但這在不斷變換的政治環(huán)境中往往不堪一擊。三種應(yīng)對(duì)策略則暗示了決策者該如何建立一種跨部門的治理制度，以擴(kuò)大有效政策建議的范圍。

政策；將健康融入所有政策；管理；政治

“將健康融入所有政策(Health in All Policy，HiAP)”是將健康的影響納入農(nóng)業(yè)、教育、環(huán)境、財(cái)政、住房和交通等所有政策領(lǐng)域，通過非衛(wèi)生部門的行動(dòng)在改善人民健康水平的同時(shí)，不斷提升居民幸福感和國家富裕水平。[1]1986 年關(guān)于健康促進(jìn)的《渥太華憲章》通常被認(rèn)為是HiAP的基礎(chǔ)性文件[2]，其基本目標(biāo)也一直在各大論壇被政府反復(fù)提及[3]，而關(guān)于健康社會(huì)決定因素的研究，各國就HiAP的重要性給出了大量證據(jù)[4]。一直以來，其在歐洲聯(lián)盟條約中的立法基礎(chǔ)、世界范圍內(nèi)廣泛的政策工作[5-8]以及歐洲的大量經(jīng)驗(yàn)[9-10]，促使HiAP成為一項(xiàng)國際運(yùn)動(dòng)。

近期一些來自歐洲的案例研究闡述了當(dāng)前HiAP實(shí)現(xiàn)的可能性以及面臨的困難。其中一項(xiàng)研究對(duì)運(yùn)用HiAP解決荷蘭教育程度較低人群衛(wèi)生服務(wù)差異的機(jī)會(huì)因素進(jìn)行了評(píng)估[11]，發(fā)現(xiàn)38項(xiàng)政策擁有解決這種差異性的潛力，其中大部分著重于改善兒童教育水平(如降低輟學(xué)率)和人群生活條件(如加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè))，而不是就業(yè)機(jī)會(huì)等其它因素。研究還提及衛(wèi)生與其它部門之間缺少協(xié)調(diào)性，衛(wèi)生部門對(duì)超出其范圍的某些政策影響有限。另一項(xiàng)研究旨在檢驗(yàn)挪威國家層面的政策重點(diǎn)與旨在解決衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)社會(huì)經(jīng)濟(jì)差異性的地方政策之間的關(guān)聯(lián)性。[12]地方政策傾向于解決更為傳統(tǒng)的衛(wèi)生問題，重點(diǎn)關(guān)注人群的生活方式和衛(wèi)生保健，而非教育和就業(yè)等領(lǐng)域。相反，國家政策則致力于解決更為寬泛的社會(huì)不公平性，以改善較差的人群健康狀況。挪威政府已盡力解決不同層面的地方政府在實(shí)施國家政策時(shí)所出現(xiàn)的各種問題。盡管如此，研究認(rèn)為統(tǒng)籌財(cái)政補(bǔ)貼(general grants)等措施并不是確保地方政府將重點(diǎn)放在國家HiAP目標(biāo)上的最佳方法。

正如上述案例所示，在沒有任何形式的協(xié)調(diào)和問責(zé)機(jī)制下，HiAP不能開展并持續(xù)，而跨部門治理機(jī)制可以彌補(bǔ)碎片式的政策手段，保證實(shí)施HiAP的部門可以維持現(xiàn)狀?？绮块T治理是一整套的政治、法律和組織結(jié)構(gòu)，可以實(shí)現(xiàn)多部門間的協(xié)調(diào)運(yùn)作，有利于解決健康狀況不佳的現(xiàn)狀，也是HiAP存在的前提。[9]圖1展示了不同概念之間的關(guān)系。

圖1 不同概念之間的關(guān)系

建立跨部門治理機(jī)制并非易事，更何況HiAP需要的是一種長期性的協(xié)調(diào)機(jī)制，這就使得HiAP的跨部門治理本身既是一項(xiàng)重要的政策事務(wù)，同時(shí)也需要針對(duì)公共衛(wèi)生的政策工具開展案例研究。本文的主要目的是梳理政治學(xué)和公共管理學(xué)領(lǐng)域的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)建立跨部門治理機(jī)制需要面臨的諸多問題，并提出解決這些問題的辦法。

1 資料與方法

本文將對(duì)有關(guān)HiAP的文獻(xiàn)以及政治學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理[8-10]，后者主要是政府在認(rèn)定障礙、制定應(yīng)對(duì)策略時(shí)所遇到的各種協(xié)調(diào)性困境。本研究對(duì)這些政治學(xué)和公共管理學(xué)的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，特別是探討公共政策協(xié)調(diào)性和持續(xù)性問題的高被引頻次的文獻(xiàn)和書籍。表1概述了存在的問題及應(yīng)對(duì)策略，并列出了具體的解決方法。

表1 HiAP:問題、解決途徑及具體方式

本文之所以重點(diǎn)關(guān)注政治學(xué)和公共管理學(xué)的文獻(xiàn)，是因?yàn)閹资陙碚螌W(xué)家一直在試圖解決利益沖突問題，而協(xié)調(diào)性被喻為公共管理學(xué)中的 “圣杯(Holy Grail)”。[13]正如Wilson所提到的，官僚機(jī)構(gòu)旨在維護(hù)其組織上的自治性，即維護(hù)本組織的各種預(yù)算和資源，同時(shí)還要減少各種制約因素。[14]但HiAP的出現(xiàn)會(huì)破壞政府機(jī)構(gòu)的自治性，它會(huì)“命令”那些非衛(wèi)生部門改變自己的運(yùn)行方式，而這些改變只是在原有的預(yù)算費(fèi)用和資源基礎(chǔ)上進(jìn)行的，如交通、教育或污水處理等。這通常會(huì)面臨一種集體性的行動(dòng)障礙，在各個(gè)不同的部門必須要考慮支持HiAP會(huì)產(chǎn)生多少成本，而最終得到好處的只有衛(wèi)生部門。當(dāng)然，整個(gè)社會(huì)必然會(huì)從跨部門協(xié)調(diào)合作中獲益，但每個(gè)部門內(nèi)部的狹隘思想必然會(huì)使這種合作變得尤其困難。Olson曾闡述了如何在相對(duì)較小群體中實(shí)現(xiàn)合作。[15]與復(fù)雜的政策管理團(tuán)體打交道，要想實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)合作并維持其持續(xù)性，額外的誘導(dǎo)和資源是必不可少的。[16]因此，HiAP要想成功實(shí)施，必須有一套跨部門的治理機(jī)制。

下文將會(huì)進(jìn)一步確定一系列的實(shí)際問題，包括如何開展集體合作(協(xié)調(diào)性)和維持集體合作(持續(xù)性)，這與之前提到的理論概述有所不同。之后，我們將對(duì)應(yīng)對(duì)策略進(jìn)行詳細(xì)闡述，揭示該如何解決協(xié)調(diào)性與持續(xù)性的雙重問題(政治領(lǐng)導(dǎo)力、官僚制度改革以及間接策略)。最后，我們還將每個(gè)應(yīng)對(duì)策略細(xì)化為具體的方法以更好地應(yīng)用到實(shí)踐中。

2 結(jié)果

跨部門合作需要各官僚機(jī)構(gòu)將新的目標(biāo)納入各自的政策日程當(dāng)中，在政治學(xué)與公共管理學(xué)的文獻(xiàn)中主要闡述了兩大基本問題，一是協(xié)調(diào)性，二是持續(xù)性。

2.1 協(xié)調(diào)性

首先，協(xié)調(diào)性的目的是將相關(guān)組織機(jī)構(gòu)在新的目標(biāo)下重新整合在一起。官僚機(jī)構(gòu)的職責(zé)在建立之初通常已經(jīng)完備，并指導(dǎo)著政府官員的日常工作，形成了官僚機(jī)構(gòu)的“文化傳統(tǒng)”。[14]任何新的目標(biāo)都會(huì)被看作是這種最初職責(zé)范疇之外的東西，將會(huì)被政府官員解讀為附加的、與本組織不相關(guān)的承諾和保證。

協(xié)調(diào)的困難性在公共政策和公共衛(wèi)生領(lǐng)域的文獻(xiàn)中被多次提及。[17-19]之所以會(huì)出現(xiàn)這些困難，是由多方面的原因?qū)е碌?，其中有?cái)政的原因：加強(qiáng)HiAP往往被看作是吸引其它部長自籌資金來成全衛(wèi)生部長的一項(xiàng)政策，但大多數(shù)官僚機(jī)構(gòu)多是基于某些預(yù)定的目的籌集預(yù)算資金，并對(duì)此進(jìn)行負(fù)責(zé)[20]，如學(xué)校通常會(huì)對(duì)學(xué)生的測驗(yàn)結(jié)果負(fù)責(zé)，其對(duì)學(xué)生測驗(yàn)分?jǐn)?shù)的關(guān)注要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于學(xué)生是否會(huì)在20年內(nèi)患上糖尿病。將衛(wèi)生作為一個(gè)全新的領(lǐng)域納入其它部門，這會(huì)對(duì)協(xié)調(diào)能力帶來挑戰(zhàn)，因?yàn)槠谕瞬呗匀〉贸晒Φ娜巳翰⒉皇菆?zhí)行該策略的人群。此外，不同領(lǐng)域的專家(如衛(wèi)生、交通或財(cái)政決策者)在合作時(shí)，還會(huì)面臨專業(yè)理解和溝通方面的障礙。

2.2 持續(xù)性

一旦能夠克服一開始出現(xiàn)的協(xié)調(diào)性障礙，緊接著就會(huì)出現(xiàn)第二個(gè)問題，即如何維持衛(wèi)生領(lǐng)域的跨部門治理。即使開端良好，但依然需要面臨諸多問題：專用預(yù)算用盡，衛(wèi)生專業(yè)人才流失，沒有及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充和更新，管理體制改革又重新將注意力轉(zhuǎn)向更為狹隘的目標(biāo)，某些處于關(guān)鍵崗位的支持者已經(jīng)離任，或者又有新的重點(diǎn)和理念吸引了大家的注意力?？偠灾?，民主政治就意味著各位部長和政府領(lǐng)導(dǎo)人將會(huì)被頻繁更換。

有關(guān)持續(xù)性面臨的挑戰(zhàn)在公共政策和政治學(xué)的文章中一直有所闡述。一位贏得廣泛贊譽(yù)的政治家或許并沒有動(dòng)機(jī)去堅(jiān)持前任們所開展的某一項(xiàng)計(jì)劃，一個(gè)全新的政府也沒有興趣和動(dòng)機(jī)與上一屆政府保持一致。政府機(jī)構(gòu)或許會(huì)隨波逐流，逐漸遠(yuǎn)離某些行動(dòng)，然后政治家假裝沒有留意到之前的計(jì)劃。[21]結(jié)果就是即使最成功的計(jì)劃和項(xiàng)目，也不會(huì)根深蒂固、深入骨髓，只會(huì)失去支持，從而在政治激流中變得不堪一擊。

3 應(yīng)對(duì)策略

盡管公共衛(wèi)生的研究人員對(duì)于在國家或超國家層面上影響健康的社會(huì)決定因素有了一定了解[22]，但政治學(xué)者已經(jīng)總結(jié)了政治家在實(shí)踐中應(yīng)用的一些應(yīng)對(duì)策略。本文對(duì)三種基本的應(yīng)對(duì)策略進(jìn)行了闡述：政治領(lǐng)導(dǎo)力、官僚制度改革以及投資宣傳(即間接策略)。

3.1 政治領(lǐng)導(dǎo)力

政治領(lǐng)導(dǎo)力所包含的各種方法是最為普遍、最為直接，也是最為必要的，包括通過最高決策者的直接行動(dòng)來改變議程、建立或更改網(wǎng)絡(luò)以及直接做出跨部門治理的決策。

制定計(jì)劃和目標(biāo)是領(lǐng)導(dǎo)者最常用的兩個(gè)方法。有關(guān)提高人群健康水平的計(jì)劃，如健康2020計(jì)劃，就是最為常見的人口階段性目標(biāo)計(jì)劃。[23]這些目標(biāo)的優(yōu)勢在于政府做出了一個(gè)明確的承諾，從而產(chǎn)生了其它部門的議程。一旦選擇某一個(gè)目標(biāo)，其一系列行為即被認(rèn)定為合法，否則就會(huì)被忽略。一份詳盡的計(jì)劃通常包含幾個(gè)目標(biāo)、明確的角色和責(zé)任認(rèn)定以及執(zhí)行的可能性。之后還可以細(xì)化承諾，并提醒其它官僚機(jī)構(gòu)兌現(xiàn)這些承諾。如果這些承諾失效，計(jì)劃程序本身也會(huì)向合作伙伴傳遞有關(guān)HiAP未來發(fā)展?jié)摿蜋C(jī)制的信息。

同樣，某一衛(wèi)生部長的任命也會(huì)增強(qiáng)政府的承諾。其它一些信號(hào)也會(huì)對(duì)官僚機(jī)構(gòu)產(chǎn)生影響，如首相或負(fù)責(zé)財(cái)政預(yù)算的部長會(huì)在演講中提到HiAP，或者某些高層領(lǐng)導(dǎo)出席HiAP相關(guān)活動(dòng)。而職業(yè)敏感性較高的政治家在看到這些信號(hào)后，一般會(huì)對(duì)HiAP表示支持。高層部長或官員的時(shí)間都是十分寶貴的，因此如果首相或總理肯花費(fèi)一個(gè)小時(shí)的時(shí)間來仔細(xì)研究和推廣HiAP，那么這將會(huì)是一個(gè)非常強(qiáng)有力的信號(hào)。

在政治領(lǐng)導(dǎo)力方面所存在的問題就是對(duì)某位政治家的依賴。政治家的某些直接行為，如他們的演講、計(jì)劃或目標(biāo)，都會(huì)有一定的局限性。從協(xié)調(diào)性角度來看，作為個(gè)人的政治領(lǐng)導(dǎo)者很難控制大規(guī)模的政府機(jī)構(gòu)。從時(shí)間的角度來看，政壇風(fēng)云變幻，某一政治家隨時(shí)都有可能離任，政府可能會(huì)撤銷其辦公室，某些事件也可能改變政府的議程和重點(diǎn)。政府官員會(huì)對(duì)自己的新領(lǐng)導(dǎo)人做出反應(yīng)[24]，這就意味著他們將要放棄那些新任領(lǐng)導(dǎo)人并不感興趣的行動(dòng)。

3.2 官僚制度改革

官僚機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)性變革是政治領(lǐng)導(dǎo)力的有力補(bǔ)充，這可以使HiAP不再過度依賴于政治家的持續(xù)壓力。更準(zhǔn)確地說，其解決了官僚機(jī)構(gòu)本身存在的問題，保持了其穩(wěn)定性的優(yōu)勢。一旦某個(gè)官僚機(jī)構(gòu)采取了某個(gè)程序或重點(diǎn)議程，那么改變它則是一件既費(fèi)時(shí)間也費(fèi)力氣的過程，因此衛(wèi)生部門及其它部門的政治家確定了一系列變革官僚機(jī)構(gòu)的方法，以保證他們的工作可以比他們的執(zhí)政時(shí)間更為長久。

其中一種方法即是側(cè)重于官員個(gè)人。政治家通?？梢岳檬种袚碛械娜蚊鼨?quán)力將某些帶有已知傾向的特定官員拉入官僚隊(duì)伍中。以新的法國區(qū)域衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(ARS)為例，其明確要求降低健康的不公平性，并打破衛(wèi)生與社會(huì)保險(xiǎn)之間的障礙，其管理者來自法國衛(wèi)生部長的任命。這種任命程序?qū)τ诓块L來說是一個(gè)機(jī)會(huì)，其可以任職一大批有同樣目標(biāo)的官員。[25]許多公務(wù)員系統(tǒng)和衛(wèi)生體系都很適合采取部長任命官員的形式，即使在這位部長離任之后，也可以保證當(dāng)?shù)毓裣硎芤欢ǔ潭鹊谋Ｗo(hù)，并維持就業(yè)的穩(wěn)定性。[26]

第二種方法即是通過大規(guī)模或小規(guī)模的重組以實(shí)現(xiàn)官僚機(jī)構(gòu)的變革。大規(guī)模重組包括激勵(lì)整個(gè)機(jī)構(gòu)增強(qiáng)協(xié)調(diào)能力，或直接向這些機(jī)構(gòu)強(qiáng)加政策重點(diǎn)，如英國前首相托尼·布萊爾將英國農(nóng)業(yè)部和環(huán)境部進(jìn)行合并，以改變農(nóng)業(yè)部名聲不佳的狀態(tài)；此外，蘇格蘭政府也曾將體育事務(wù)納入衛(wèi)生政策，以實(shí)現(xiàn)體育事務(wù)向衛(wèi)生政策的轉(zhuǎn)移。這些重組的缺點(diǎn)則是會(huì)產(chǎn)生較大的成本，同時(shí)也會(huì)在數(shù)年內(nèi)影響官僚機(jī)構(gòu)的運(yùn)作效率[27]，如果重組過于頻繁，還可能導(dǎo)致人們對(duì)政策本身難以進(jìn)行深入的思考。一種成本相對(duì)較低的衍生方法即是在官僚機(jī)構(gòu)內(nèi)部安插新的組織，如跨部門委員會(huì)、專業(yè)機(jī)構(gòu)、依附于總理辦公室的小型單位，或在現(xiàn)有委員會(huì)設(shè)立秘書處。這些措施會(huì)刺激那些停滯不前的官僚機(jī)構(gòu)高效工作，并為各位部長提供新的信息。

第三種方法則是通過嵌入衛(wèi)生需求以實(shí)現(xiàn)官僚機(jī)構(gòu)程序的變革。促進(jìn)HiAP的最主要行動(dòng)即是“健康影響力評(píng)估”。影響力評(píng)估需要為衛(wèi)生倡導(dǎo)者和各位專家打開局面，迫使人們很難忽略健康的影響，這就像經(jīng)濟(jì)影響力評(píng)估會(huì)為經(jīng)濟(jì)倡導(dǎo)者打開局面一樣。[28]健康影響力評(píng)估不需要驅(qū)動(dòng)決策，但可以將健康事業(yè)嵌入到某些機(jī)構(gòu)程序中，否則衛(wèi)生政策的目標(biāo)可能不會(huì)受到任何關(guān)注。一個(gè)相對(duì)有效的方法則是在跨部門委員會(huì)中安置具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)的衛(wèi)生官員，這是許多政府在協(xié)調(diào)決策方面使用的重要手段。

3.3 間接策略

激烈的政策變革會(huì)因政治家向官僚機(jī)構(gòu)強(qiáng)加其它程序和政策重點(diǎn)而遭到侵蝕。因此，第三個(gè)政治策略即是利用當(dāng)前的行動(dòng)去改變未來的政治形勢，也就是間接策略。這與直接策略不同，涉及對(duì)官僚機(jī)構(gòu)行為的積極監(jiān)管，但對(duì)那些參選的官員來說成本昂貴，他們因此會(huì)把精力花費(fèi)在其它方面。這些間接策略可以給予聯(lián)盟發(fā)言權(quán)，提供各種數(shù)據(jù)支持，使政治家、非政府組織、國際組織等各種聯(lián)盟對(duì)政府施加壓力并不斷校正偏差，從而可以有效防止未來決策者們推翻跨部門合作所取得的成果。

這一方法在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的文獻(xiàn)中很少提及，但在政治學(xué)領(lǐng)域中擁有大量研究證據(jù)。它有兩個(gè)好處：一是通過解決時(shí)間問題，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)此策略的擁護(hù)和支持；二是通過增加相關(guān)信息來源對(duì)官僚機(jī)構(gòu)施加壓力，從而有利于政策執(zhí)行。增強(qiáng)政府外的透明度和支持度會(huì)更有利于發(fā)現(xiàn)執(zhí)行HiAP過程中的薄弱之處，并對(duì)政府施壓，從而催促部長采取行動(dòng)，同時(shí)也有利于在未來繼續(xù)發(fā)揮影響力(如現(xiàn)任部長成為在野黨的情況下)。這一方法還涉及為深陷麻煩的局外者提供更多信息，以批評(píng)和譴責(zé)政府不充分履行衛(wèi)生承諾。[29]

這一策略所采用的方法可以歸納為三種形式。一是提高數(shù)據(jù)的可得性，這會(huì)對(duì)政策改革產(chǎn)生壓力，意味著公共衛(wèi)生指標(biāo)會(huì)揭示出地域、階級(jí)或種族的健康不公平性。這些指標(biāo)通過揭露某一健康問題的嚴(yán)重性或者過去某一問題的惡化，從而引起公眾的注意。[30]此外這些指標(biāo)還允許進(jìn)行各種比較，如與世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生體系排名或歐盟開放式的協(xié)調(diào)方法進(jìn)行對(duì)比。驕傲感和羞愧感都是很重要的激勵(lì)因素，各位決策者在知道自己表現(xiàn)得并不如自己的同行時(shí)，往往會(huì)很不愉快。[31]達(dá)特茅斯·阿特拉斯醫(yī)療項(xiàng)目(Dartmouth Atlas)揭示了美國各地不同的醫(yī)療價(jià)格和醫(yī)療差別，同時(shí)采用新聞的方式去講述各個(gè)地方衛(wèi)生質(zhì)量和價(jià)格的不同，從而在社區(qū)層面增加了人們對(duì)此話題的興趣。[32]羅伯特·伍德·約翰遜基金(Robert Wood Johnson Foundation)通過展示美國地方層面的健康結(jié)果，在促進(jìn)地方政策改革方面取得了巨大成功。[33]歐盟和經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織也通過揭示某國的某項(xiàng)政策指標(biāo)與其他國家相比表現(xiàn)較差來促進(jìn)某項(xiàng)改革。[34-37]

實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)還要以更易于理解的方式，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)的發(fā)布。應(yīng)以授權(quán)的合法形式發(fā)布這些數(shù)據(jù)(增加未來政府隱藏或操縱數(shù)據(jù)的成本)，并建立獨(dú)立的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)。在某些情況下，可以支持國際數(shù)據(jù)收集工作，以為國內(nèi)數(shù)據(jù)的收集提供動(dòng)因。

另一種方法則是擴(kuò)大可以使用此類數(shù)據(jù)的人群范圍和能力。一旦官僚機(jī)構(gòu)逃避自己的職責(zé)，局外人便可以進(jìn)行提醒和干涉，而不僅僅是依賴部長的意愿。[38]這涉及了一系列不同的方法，一是一些相對(duì)獨(dú)立的機(jī)構(gòu)可以自行開展研究，提出主張并在需要的情況下提起訴訟。在西歐，婦女權(quán)利通常都是由這樣的機(jī)構(gòu)加以維護(hù)并增強(qiáng)[39]，從而與其它團(tuán)體享有同樣的權(quán)利。當(dāng)某位部長沒有行使職責(zé)或離開其工作崗位時(shí)，擁有一定程度自治權(quán)的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)便可以搜集信息、尋求公眾關(guān)注度，從而對(duì)機(jī)構(gòu)官員施加壓力。因此，職位的穩(wěn)定性和言論自由可以加強(qiáng)公共衛(wèi)生工作者的效率。[40]同樣，也可以資助非政府組織在執(zhí)行過程中表達(dá)訴求和確定問題。[41]這些機(jī)構(gòu)、職員和非政府組織雖然麻煩，但和他們一起工作，可以提出一些部長無法提出的專業(yè)問題，然后向政府施加壓力，即使該部長離職，也會(huì)持續(xù)不斷的收集信息和提出問題。這樣一來，一位不太注重HiAP的繼任者未來仍然需要面對(duì)這些擁護(hù)者，即使這位繼任者對(duì)這些機(jī)構(gòu)或非政府組織采取廢除、撤資或中立態(tài)度，這些擁護(hù)者也會(huì)繼續(xù)分析問題并提出相關(guān)主張。

第三種方法則是通過建立一些程序使普通居民也可以挑戰(zhàn)政府決策，從而提高他們的信息可及性。這就意味著申訴專員程序可以允許居民向獨(dú)立的仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行申訴?，F(xiàn)在許多國家都設(shè)立了申訴專員辦公室，并不斷擴(kuò)大自己的職責(zé)范圍，如涵蓋了公共工程所產(chǎn)生的負(fù)面健康影響。一種更具效力但控制力稍顯不足的工作機(jī)制則是基于健康的理由，向衛(wèi)生政策發(fā)起立法挑戰(zhàn)。舉例來說，1969年國家環(huán)境政策法案(NEPA)頒布之后，美國衛(wèi)生影響力評(píng)估運(yùn)動(dòng)從極其成功的環(huán)境影響力評(píng)估中汲取了大量靈感。在這部法案中，美國普通公民可以參與討論，并且可以利用聯(lián)邦法院向環(huán)境影響力評(píng)估發(fā)起立法挑戰(zhàn)。[42]法律的“分散式執(zhí)行”允許公民在政府實(shí)施力度不夠時(shí)自己執(zhí)行法律。[43]顯然，這種方法需要成本，但對(duì)于未來政府來說，忽略衛(wèi)生影響力評(píng)估是極其困難的。

4 結(jié)論

有關(guān)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的文獻(xiàn)和討論通常關(guān)注的是領(lǐng)導(dǎo)力，并將其作為衛(wèi)生政策的關(guān)鍵要素：一位盡心竭力的部長、官員或其他領(lǐng)導(dǎo)人的存在，才能操控官僚機(jī)構(gòu)和政治環(huán)境，進(jìn)而催生與HiAP有關(guān)的新政策和程序。這樣的一個(gè)人物形象過于簡單，甚至可能和其他政府決策人員一樣錯(cuò)誤地描述問題和制定解決方案。本文重新梳理了政治學(xué)中對(duì)管理“協(xié)調(diào)性”和“領(lǐng)導(dǎo)力”的闡述，它引導(dǎo)我們將跨部門治理分成兩個(gè)彼此獨(dú)立的問題。一是協(xié)調(diào)性問題：盡管還存在官僚機(jī)構(gòu)惰性、政治矛盾和分歧等多種問題，但可以通過誘導(dǎo)不同政府部門共同實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生政策目標(biāo)從而產(chǎn)生跨部門的管理決策；二是持續(xù)性，即使存在各種政治和官僚機(jī)構(gòu)改革，跨部門衛(wèi)生政策持續(xù)時(shí)間更久。之后是政治學(xué)和公共管理學(xué)中解決協(xié)調(diào)性和持續(xù)性問題的三種策略。這些方法中計(jì)劃和目標(biāo)屬于直接領(lǐng)導(dǎo)力，官僚機(jī)構(gòu)重組、建立外部聯(lián)盟、為外部聯(lián)盟打開局面以影響未來政策等更具有持久性。

僅僅依賴政治領(lǐng)導(dǎo)力是有問題的，這是因?yàn)槠浔旧聿⒉荒苡肋h(yuǎn)有助于實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)運(yùn)作，并且在現(xiàn)代政治體系中也不可能長久持續(xù)。這是所有決策者、倡導(dǎo)者和政治家都要面對(duì)的難題，在許多情況下，他們也曾努力使用本文提到的各種方法去解決這一難題。

本文所闡述的各種創(chuàng)造性和戰(zhàn)略性思維其實(shí)是許多政府決策者的經(jīng)驗(yàn)，建議公共衛(wèi)生政策倡導(dǎo)者應(yīng)將更多注意力放在政策執(zhí)行和維持政策長期有效的更廣范圍的戰(zhàn)略上。

致謝

感謝世界衛(wèi)生組織歐洲區(qū)域和美國國家衛(wèi)生研究院衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量管理處為本文撰寫所提供的支持與幫助。

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(編輯 趙曉娟)

Beyondleadership:Politicalstrategiesforcoordinationinhealthpolicies

ScottL.Greer,DeniseF.Lillvis

DepartmentofHealthManagementandPolicy,UniversityofMichigan,WashingtonMI48109-2029,USA

Health in All Policies (HiAP) promises to improve population health by harnessing the energies and activities of various sectors.Nevertheless,it faces well-documented bureaucratic obstacles and appears to require intersectoral governance if it is to be established.The basic problems of establishing intersectoral governance for HiAP are known to public administration and political science.On reading that literature,we find that the difficulty of establishing intersectoral governance for HiAP breaks down into two kinds of problems:that of establishing coordinated actions at all (coordination); and ensuring that they endure in changed political circumstances (durability).We further find that policymakers’ solutions fall into three categories:visible ones of political will (e.g.,plans and targets); bureaucratic changes such as the introduction of Health Impact Assessment or reorganization; and indirect methods such as data publication and support from outside groups to put pressure on the government.It can seem that Health in All Policies,like much of public health,depends on effective and committed policymakers but is vulnerable to changing political winds.The three kinds of strategies suggest how policymakers can,and do,create intersectoral governance that functions and persists,expanding the range of effective policy recommendations.

Policy; Health in All Policies; Administration; Politics

Scott L.Greer，男，博士，副教授，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策。E-mail:slgreer@umich.edu 本文英文原文參見Health Policy,2014,116(1):12-17,

10.1016/j.healthpol.2014.01.019，略有刪減。

R197

A doi:10.3969/j.issn.1674-2982.2014.09.013

2014-06-18

2014-07-16