鎖凌燕 馮鵬程

1.北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 北京 100871

2.中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司 北京 100033

醫(yī)療救助是國家和社會(huì)向低收入貧困人口或因患重病而無力支付較高醫(yī)療費(fèi)用而陷入困境的居民提供的醫(yī)療保障制度，在促進(jìn)社會(huì)公平、遏制貧困蔓延、維系社會(huì)和諧方面發(fā)揮了重要作用，也是各國醫(yī)療保障體系的重要組成部分。從國際視角來看，20世紀(jì)以來，在公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度的普及和擴(kuò)張過程中，由于人口老齡化、醫(yī)療費(fèi)用上漲和高科技的應(yīng)用，人們對醫(yī)療保障的需求與日俱增，導(dǎo)致民眾期待不斷上升，公共醫(yī)療保險(xiǎn)體系面臨的財(cái)務(wù)壓力不斷增加。醫(yī)療救助制度的改革與發(fā)展也成為全球性的議題。

伴隨醫(yī)療保障體系改革，中國在2003年和2005年先后建立了農(nóng)村和城市醫(yī)療救助體系。從2009年起，將醫(yī)療救助正式納入國家基本醫(yī)療保障體系，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度和疾病應(yīng)急救助制度。醫(yī)療救助制度從無到有、從局部試點(diǎn)到穩(wěn)步全面推進(jìn)，救助資金不斷增加，多層次的救助辦法逐步完善，救助對象范圍也逐年擴(kuò)大。據(jù)《2013年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》統(tǒng)計(jì)，2013年通過資助參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療救助6 277.8萬人，直接醫(yī)療救助2 126.4萬人次，各級(jí)財(cái)政共投入資金239.3億元。但由于制度設(shè)計(jì)方面的問題，在救助對象選擇、救助內(nèi)容的側(cè)重、標(biāo)準(zhǔn)與水平、醫(yī)療保障制度整體的銜接等方面仍然存在改進(jìn)的空間?？偨Y(jié)和比較發(fā)達(dá)國家醫(yī)療救助制度發(fā)展的歷史經(jīng)驗(yàn)，對于研究如何改進(jìn)我國醫(yī)療救助制度、推動(dòng)醫(yī)療救助制度的改革和完善有重要的政策借鑒意義。

1 發(fā)達(dá)國家醫(yī)療救助制度的特點(diǎn)

各國醫(yī)療救助制度及機(jī)制都是依托于本國的醫(yī)療保障體系發(fā)展起來的，各個(gè)部門之間相互作用和影響深刻，對醫(yī)療救助制度的研究必須基于該國整體的醫(yī)療保障體系。從整體來看，目前主要存在以下幾種醫(yī)療保障模式:政府主導(dǎo)的國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式(如英國、瑞典、澳大利亞)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式(如德國、法國)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式(如美國)和強(qiáng)制儲(chǔ)蓄醫(yī)保模式(如新加坡)等四大模式;［1-2]由于不同醫(yī)療保障模式提供的公共醫(yī)療保險(xiǎn)水平及覆蓋面不同，各自的醫(yī)療救助制度需求也存在差異，總體而言，其制度主要呈現(xiàn)以下特點(diǎn)。

1.1 公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)嵌重大疾病保障機(jī)制，并向低收入群體傾斜

發(fā)達(dá)國家的公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度中基本都內(nèi)嵌重特大疾病保障機(jī)制，這是防止低收入人群因病致貧、因病返貧的第一道防線。制度安排的初衷就是在強(qiáng)調(diào)個(gè)人合理醫(yī)療負(fù)擔(dān)的同時(shí)，為避免高額醫(yī)療費(fèi)用對居民生活的影響，一般針對個(gè)人或家庭設(shè)立年(或分項(xiàng)目)最高負(fù)擔(dān)金額，負(fù)擔(dān)金額為固定金額或與家庭可支配收入掛鉤。同時(shí)，一些國家通過對不同收入人群實(shí)行差異化補(bǔ)貼或?qū)嵭胁煌膱?bào)銷比例，實(shí)現(xiàn)公共醫(yī)療資源向中低收入人群傾斜。實(shí)際所需資金則根據(jù)各國醫(yī)療保障體系的屬性而定:實(shí)行國家醫(yī)保模式的國家，多由國家財(cái)政予以資助;實(shí)行社保模式的國家，主要由社保基金予以資助，風(fēng)險(xiǎn)池共同分擔(dān)，國家財(cái)政予以支持;實(shí)行市場主導(dǎo)模式的國家，則主要由居民個(gè)人出資、風(fēng)險(xiǎn)池共擔(dān)。

澳大利亞是自付金額為固定額度的代表性國家。其國家醫(yī)保項(xiàng)目醫(yī)療照顧制度(Medicare)和處方藥補(bǔ)貼計(jì)劃(Prescription Benefit Scheme)本身設(shè)有巨災(zāi)保障機(jī)制，如果居民(非低收入者)每年的自付醫(yī)療費(fèi)用超過1 148.7澳元的臨界值①自付限額會(huì)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平、生活成本、收入水平等因素調(diào)整，此為2014年1月1日起適用數(shù)據(jù)，下同。，超額部分報(bào)銷比例為80%;年度藥品自費(fèi)部分超過1 421.2澳元時(shí)，當(dāng)年剩余時(shí)間每一種藥品自付金額為6澳元。針對低收入者(聯(lián)邦優(yōu)惠卡持有人)，澳大利亞設(shè)有醫(yī)療照顧安全網(wǎng)(Medicare Safety Net)和藥品補(bǔ)貼計(jì)劃安全網(wǎng)(Prescription Benefit Scheme Safety Net)，將低收入病人享受醫(yī)療費(fèi)用超額保障的門檻降低到624.1澳元;每一種處方藥自付金額降為6澳元(普通人群自付金額為36.9澳元);年度藥品自付部分超過360澳元時(shí)，剩余時(shí)間所用的藥品全部免費(fèi)。［3]

而自付金額跟個(gè)人收入掛鉤的代表國家則是德國。德國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)置了參保人費(fèi)用負(fù)擔(dān)的安全網(wǎng)。一方面，參保人的就醫(yī)費(fèi)用不會(huì)超過項(xiàng)目限額，如每天住院自付10歐元，每年最高自付28天，而孕婦、未滿18歲的參保人不需要自付費(fèi)用;另一方面，參保人年最高負(fù)擔(dān)金額不超過家庭可支配收入的2%，對于慢性病，最高負(fù)擔(dān)金額為家庭可支配收入的1%。［4]需要指出的是，德國強(qiáng)制要求所有人必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)，因此，對于經(jīng)濟(jì)困難人群，由政府資助參保;參保人員的配偶及子女不需繳納保險(xiǎn)費(fèi)，也享受醫(yī)療待遇，其醫(yī)療救助制度同時(shí)包含了資助參保這項(xiàng)內(nèi)容。

1.2 設(shè)立家計(jì)調(diào)查式的醫(yī)療救助制度

雖然公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供的巨災(zāi)保障可以在很大程度上減輕個(gè)人和家庭面臨重特大疾病時(shí)的財(cái)務(wù)壓力，避免“因病致貧”、“因病返貧”，但伴隨公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，免賠、共保等費(fèi)用措施日益普及，低收入群體依然可能面臨難以負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用壓力。因此，絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國家還單設(shè)家計(jì)調(diào)查式的醫(yī)療救助制度，為低收入者及弱勢群體提供直接的醫(yī)療救助。表1對幾個(gè)代表性國家的做法進(jìn)行了總結(jié)。［2，5-8]

表1 家計(jì)調(diào)查式醫(yī)療救助制度的典型經(jīng)驗(yàn)比較

總體來看，各國的醫(yī)療救助制度，從覆蓋對象上看，主要是通過家計(jì)調(diào)查的低收入群體和老年、少兒等弱勢群體;從資金來源上看，政府的財(cái)政預(yù)算是最主要的來源，也包括一定的社會(huì)捐贈(zèng)等，新加坡的制度則較為特別，其救助資金來自于政府撥款、接收社會(huì)捐款所設(shè)專門基金的投資收益;從保障項(xiàng)目上看，基本涉及到門診、住院、家庭護(hù)理等各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，特別是把門診救助和預(yù)防保健也納入救助范圍，已實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早治療，當(dāng)然，所提供的救助項(xiàng)目往往是最基本的。從家計(jì)調(diào)查要求來看，會(huì)明確限定救助者資格，對申請者的收入和資產(chǎn)進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查，通過嚴(yán)格的審批和約束機(jī)制，確保資金和資源用在最需要的人群上，如在英國一旦查出在醫(yī)療救助申請中弄虛作假，將處以相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用5倍的罰款。

1.3 鼓勵(lì)通過商業(yè)健康保險(xiǎn)釋放公共醫(yī)療體系壓力

在將公共資源向弱勢群體傾斜的同時(shí)，考慮到人口老齡化、對健康的追求、經(jīng)濟(jì)增速放緩等因素影響，醫(yī)療費(fèi)用的增長高于經(jīng)濟(jì)和財(cái)政增長速度已成長期趨勢，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度難以為繼，還可能成為債務(wù)危機(jī)爆發(fā)的重要誘因。各國紛紛開始出臺(tái)各類政策，鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，以通過替代效應(yīng)釋放一部分財(cái)政負(fù)擔(dān)和公共醫(yī)療資源，醫(yī)療保障體系越來越向政府、社會(huì)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的多元保障模式轉(zhuǎn)變，“基本服務(wù)靠政府，改善服務(wù)靠市場”的社會(huì)保障改革取向越來越清晰。例如，澳大利亞設(shè)有商業(yè)健康保險(xiǎn)激勵(lì)計(jì)劃(The Private Health Insurance Incentives Scheme)，鼓勵(lì)人們購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，以分散醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，促使富裕人群更多到私立醫(yī)院就診，緩解公立醫(yī)院人滿為患的壓力。政府主要采取以下措施:第一，保費(fèi)補(bǔ)貼。1999年起，購買商業(yè)健康保險(xiǎn)可按其收入水平獲得政府10% ～30%的保費(fèi)補(bǔ)貼。2005年4月起，對于老年群體進(jìn)一步提高補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，65～69歲補(bǔ)貼比例15% ～35%，70歲以上補(bǔ)貼比例20% ～40%;2012年7月起，對于高收入人群不再提供保費(fèi)補(bǔ)貼。第二，懲罰機(jī)制。對高收入個(gè)人和家庭，如果沒有購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，需要加征1% ～1.5%的醫(yī)療照顧附加稅(Medicare levy surcharge)。相對于公共醫(yī)療保障體系的被保險(xiǎn)人，參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的居民，有權(quán)選擇醫(yī)生和病房，從而可以滿足其多元化的醫(yī)療需求。［9]再如，在德國，高收入人群、公職人員、自由職業(yè)者可以參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，其保費(fèi)在一定限額內(nèi)可稅前列支;商業(yè)健康保險(xiǎn)保障程度高于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人在就醫(yī)時(shí)享受更好的待遇，如可以要求專家診療、指定手術(shù)醫(yī)師、住院時(shí)享受單間病房等。

2 發(fā)達(dá)國家醫(yī)療救助制度經(jīng)驗(yàn)對我國的啟示

發(fā)達(dá)國家對醫(yī)療救助制度的安排，具體表現(xiàn)上差異較大，但背后的制度邏輯和改革趨勢有相似之處。需要看到的是，不論是突出市場導(dǎo)向還是強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任的國家，都建立了醫(yī)療救助機(jī)制，為貧困人群提供醫(yī)療保障安全網(wǎng)，這是市場經(jīng)濟(jì)條件下政府不可回避的責(zé)任，也是消除貧困、促進(jìn)社會(huì)公平的重要途徑。醫(yī)療救助作為社會(huì)保障體系的重要內(nèi)容，首要目標(biāo)是維護(hù)社會(huì)公平正義;而為了實(shí)現(xiàn)效率目標(biāo)，很多發(fā)達(dá)國家在建立完善醫(yī)療救助制度的過程中，都試圖創(chuàng)新公共服務(wù)和醫(yī)療救助供給機(jī)制與評(píng)價(jià)機(jī)制，為我們提供了許多有益的經(jīng)驗(yàn)。

2.1 公共資源要向低收入弱勢群體傾斜

從20世紀(jì)70年代開始，許多發(fā)達(dá)國家開始改革公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度，高度強(qiáng)調(diào)以醫(yī)療救助為托底，建立多層次醫(yī)療保障體系;而在公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中，則越來越強(qiáng)調(diào)公共資源向低收入弱勢群體的傾斜。這種改革的趨勢，實(shí)際上是希望保證不同人群的醫(yī)療負(fù)擔(dān)或享受的待遇水平與收入和承受能力相適應(yīng)，這與醫(yī)療保障制度的公平目標(biāo)高度契合。在具體做法上，對于高收入群體，國際社會(huì)的趨勢是鼓勵(lì)其購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，分流公共資源壓力;而在基本公共醫(yī)療保險(xiǎn)“普惠”待遇的基礎(chǔ)上，更強(qiáng)調(diào)公共資源部分傾斜，差異化地提高對老人、兒童、殘疾人等弱勢群體的保障水平。［10]一方面在公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度中內(nèi)嵌了低收入弱勢群體的保護(hù)機(jī)制，包括降低其年度自付費(fèi)用限額、降低共付比例等;另一方面，強(qiáng)調(diào)完善家計(jì)調(diào)查式的醫(yī)療救助制度更是市場經(jīng)濟(jì)條件下政府不可推卸的責(zé)任。

限于我國的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，制度設(shè)計(jì)者在公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度中設(shè)置了起付線、封頂線、共付比例等成本控制措施，但并沒有建立根據(jù)經(jīng)濟(jì)實(shí)力水平調(diào)整自付限額的工作機(jī)制［11]，特別是在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，人均籌資水平較低，多數(shù)地區(qū)設(shè)置的救助比例和封頂線都比較低，保障內(nèi)容一般局限于社保目錄，部分救助人群由于治療需求，目錄外用藥和診療項(xiàng)目較多，個(gè)人負(fù)擔(dān)沉重。正因?yàn)槿绱?，一定的?jīng)濟(jì)實(shí)力在事實(shí)上成為了擁有和享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的重要先決條件，中高收入人群對醫(yī)療服務(wù)利用得更多。而同時(shí)，政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資金補(bǔ)助，居民對衛(wèi)生服務(wù)的利用越多，享受的公共衛(wèi)生補(bǔ)貼也就越多。第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，調(diào)查地區(qū)有34.5%的貧困家庭是因?yàn)榧膊』驌p傷致貧，在致貧原因排行榜上高居首位，與2003年數(shù)據(jù)(30%)相比，疾病或損傷的致貧比例有所增加;雖然低收入人群的兩周患病率和慢性病患病率均高于全人群平均水平，但兩周患病未采取治療措施者的比例卻高于全人群平均水平，主要原因是經(jīng)濟(jì)困難。

因此，考慮到我國的國情和財(cái)政長期負(fù)擔(dān)，應(yīng)放緩連年上調(diào)、泛福利性的“普遍提待”，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)“普惠”的基礎(chǔ)上，應(yīng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源部分傾斜，可差異化提高對老人、兒童和殘疾人等群眾的保障水平;同時(shí)，在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的發(fā)展過程中，對醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重人群加大“二次補(bǔ)償”，對于治療大病不可替代的貴重藥品、檢查診療費(fèi)用也應(yīng)逐步納入到大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用中;此外，還要加快探討商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)稅前扣除等激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展，完善多元化主體參與的醫(yī)療保障體系，緩解公共醫(yī)保制度的財(cái)政壓力。

2.2 科學(xué)界定救助對象

由于醫(yī)療救助不以個(gè)人的繳費(fèi)或其它貢獻(xiàn)作為保障前提，因此必須對救助對象進(jìn)行嚴(yán)格的資格認(rèn)定，以避免資源錯(cuò)配、加劇不公。發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療救助制度都配套設(shè)有嚴(yán)格的家計(jì)調(diào)查，并建立嚴(yán)格的審批和約束機(jī)制，對于弄虛作假者，給予經(jīng)濟(jì)處罰和信息公開，以提高制度的嚴(yán)肅性，使得真正需要救助的人群及時(shí)得到幫助，最需要的人群獲得最大幫助。

從我國目前醫(yī)療救助的對象范圍來看，各級(jí)政府大多以個(gè)人或家庭收入和當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ暇€為依據(jù)，實(shí)踐中往往將之等同于城鄉(xiāng)低保家庭成員和五保戶，醫(yī)療救助成為“低?！敝贫鹊呐涮状胧?，很多低收入家庭和流動(dòng)貧困人口缺乏有效的制度安排。這種“一刀切”的做法雖然簡單，但卻不能適應(yīng)救助對象動(dòng)態(tài)變化的現(xiàn)狀，容易導(dǎo)致申請者設(shè)法隱瞞自己的實(shí)際收入，出現(xiàn)“搭便車”的現(xiàn)象，而很多低收入患者也在事實(shí)上被排除在救助范圍之外，嚴(yán)重影響了制度的公平性。在公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋的前提下，我國未來醫(yī)療救助制度一方面要關(guān)注已被保險(xiǎn)覆蓋的人群的自付費(fèi)用與其家庭經(jīng)濟(jì)承受能力相對應(yīng)，另一方面更應(yīng)注意在救助人群方面，將邊緣人群和流動(dòng)困難人群納入到醫(yī)療救助范圍，健全家計(jì)調(diào)查制度。

2.3 合理確定醫(yī)療救助的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)

首先，醫(yī)療救助體系的目標(biāo)是避免疾病對救濟(jì)對象造成災(zāi)難性的影響，因此只是定位于滿足其基本醫(yī)療需求，并不關(guān)注改善性需求。不過各國對于哪些服務(wù)和藥品屬于“基本需求”的范疇并無一致結(jié)論，一般都是在既定的資源約束條件下由公共選擇機(jī)制決定。例如，美國俄勒岡州就曾經(jīng)耗時(shí)四年，通過公開的討論過程，根據(jù)不同診斷與診療方案組合的成本收益比、有效性等，選定醫(yī)療救助制度的承保范圍，以便讓有限資源發(fā)揮最大效力，并維持制度的可持續(xù)性。

其次，醫(yī)療救助服務(wù)范圍的界定，要以促進(jìn)民眾健康水平的改善及提高醫(yī)療保障體系的可持續(xù)性為目的。從我國醫(yī)療救助制度的現(xiàn)狀來看，其救助理念關(guān)注的焦點(diǎn)更多是“因病返貧”，主要體現(xiàn)為患大病之后的補(bǔ)救，在制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行中，較少關(guān)注病前干預(yù)、“因貧致病”的問題。從發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(yàn)來看，醫(yī)療救助制度安排與公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度有很好的銜接，實(shí)行綜合醫(yī)療救助模式，低收入弱勢群體的門診和預(yù)防醫(yī)療服務(wù)都能得到較為完整的保障，可以較好地避免貧困人口因無力支付門診費(fèi)用而發(fā)生由小病變大病的情況，從而大大緩解貧困人群和醫(yī)療救助系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。

2.4 加強(qiáng)公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度與醫(yī)療救助制度的銜接與協(xié)調(diào)

涉及醫(yī)療保障體系的改革和學(xué)術(shù)爭論主要集中于兩點(diǎn)，一是制度的公平性，二是制度的可持續(xù)性。為了“魚與熊掌兼得”，各國普遍采取公立醫(yī)療保險(xiǎn)制度為基礎(chǔ)、醫(yī)療救助托底、由商業(yè)健康保險(xiǎn)滿足多樣化需求的制度體系，而多元化體系發(fā)揮最大效能的前提就是各種制度之間有良好的協(xié)調(diào)。［12]從發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(yàn)來看，公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度大多內(nèi)嵌有巨災(zāi)保障機(jī)制，對低收入群體在保障水平上適當(dāng)傾斜，而且大都指定相同的行政部門同時(shí)管理醫(yī)療救助和公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度，例如，美國聯(lián)邦醫(yī)保和醫(yī)助服務(wù)總局(CMS)同時(shí)負(fù)責(zé)醫(yī)療照顧制度和醫(yī)療救助制度，制度整合程度高，能夠保證救助對象及時(shí)高效地獲得醫(yī)療服務(wù)。從中國的情況來看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助由不同部門管理，影響“一站式”即時(shí)結(jié)算的全面實(shí)現(xiàn)，影響了醫(yī)療服務(wù)可及性，也不利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和社會(huì)慈善的銜接與制度合力的發(fā)揮。

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