左靈，劉春盛，王美玲，呂艷霞，梁黎

論著·臨床

地佐辛聯(lián)合芬太尼對老年關節(jié)置換術患者術后鎮(zhèn)痛效果及致痛物質的影響

左靈，劉春盛，王美玲，呂艷霞，梁黎

目的研究地佐辛聯(lián)合芬太尼對老年骨科手術患者術后鎮(zhèn)痛效果及對血清五羥色胺(5-HT)和P物質(SP)的影響。方法擬于全麻下行人工關節(jié)置換手術老年患者90例，ASA I～II級，隨機分為3組，每組30例：地佐辛組(A組)、芬太尼組(B組)和地佐辛聯(lián)合芬太尼組(C組)。3組分別于術畢前10 min靜脈注射鎮(zhèn)痛泵中的鎮(zhèn)痛液5 ml作為負荷量，術畢清醒拔除氣管導管后靜脈接PCA泵泵入。鎮(zhèn)痛液配制：A組為地佐辛0.5 mg/kg，B組為芬太尼10 μg/kg，C組為地佐辛0.25 mg/kg+芬太尼5 μg/kg，各組泵中均加入昂丹司瓊8 mg及生理鹽水總共配制成100 ml，背景輸注速率2 ml/h，PCA量0.5 ml，鎖定時間15 min。采用VAS評分法和Ramsay評分法分別于術后2、6、12、24及48 h評價鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)靜水平；測定麻醉前及術后12、24、48 h血清5-HT和SP濃度；記錄術后48 h內不良反應的發(fā)生情況。結果與術后2 h比較，3組術后24、48 h VAS評分和Ramsay評分均有所下降(P<0.05)；與A、B組比較，C組術后2、6、12、24 h Ramsay評分明顯較高(P<0.05)。與麻醉前比較，3組患者術后12、24、48 h血清5-HT和PS濃度顯著升高(P<0.05)；與A、B組比較，C組術后12、24、48 h血清5-HT和SP濃度明顯降低(P<0.05)；A、B 2組各時點5-HT和SP比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與A、B組比較，C組患者惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈發(fā)生率明顯較低(A組16.7%，B組26.7%，C組6.7%，P<0.05)。結論地佐辛與芬太尼聯(lián)合應用于老年人工關節(jié)置換手術后自控靜脈鎮(zhèn)痛，可有效緩解術后疼痛，抑制術后5-HT和SP濃度的升高，不良反應發(fā)生少，優(yōu)于二者單獨使用，值得臨床推廣應用。

地佐辛；芬太尼；自控靜脈鎮(zhèn)痛；五羥色胺；P物質

隨著社會的進步，人口逐漸進入老齡化時期，老年患者的手術比例逐年遞增。大多數(shù)老年人對手術創(chuàng)傷的耐受力較差，術后切口劇烈疼痛、制動時間較長、術后并發(fā)癥較多等現(xiàn)象普遍存在[1，2]。安全有效的術后鎮(zhèn)痛對促進老年患者早日康復、減少術后并發(fā)癥有重要的意義[3]。地佐辛是一種新型阿片受體激動藥物，目前已廣泛應用于臨床疼痛治療[4，5]，但與芬太尼聯(lián)合用于老年患者術后自控鎮(zhèn)痛相關報道尚少。本文通過研究地佐辛和芬太尼配伍術后自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)對老年骨科患者的鎮(zhèn)痛效果及對血清五羥色胺(5-HT)和P物質(SP)的影響，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擬擇期行單側人工髖關節(jié)置換或膝關節(jié)置換手術術后要求靜脈鎮(zhèn)痛患者90例，ASA I～II級，男38例，女52例，年齡60～78歲，體質量55～85 kg，多為股骨頭壞死或骨性關節(jié)病患者，病程5個月～10年。術前合并癥：高血壓25例，糖尿病10例，冠心病8例。所有患者無明顯合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無對阿片類藥物過敏、近期無阿片類藥物濫用史，肝腎功能未見明顯異常。采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為3組，每組30例：地佐辛組(A組)、芬太尼組(B組)和地佐辛聯(lián)合芬太尼組(C組)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，與患者或其授權人簽署知情同意書。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法 患者術前常規(guī)禁食水。麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg。入室后開放靜脈液路，常規(guī)監(jiān)測BP、HR、ECG、SpO2，局麻下行橈動脈穿刺置管直接監(jiān)測動脈血壓。靜脈注射咪噠唑侖(江蘇恩華制藥股份有限公司生產(chǎn))0.03～0.05 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn))0.3～ 0.5 μg/kg、異丙酚1～2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn))0.15～0.20 mg/kg，肌松滿意后行氣管插管、機械通氣，并持續(xù)泵入異丙酚4～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn))6～15 μg·kg-1·h-1維持麻醉，間斷靜脈滴注順苯磺酸阿曲庫銨2.5～5 mg維持術中肌肉松弛。3組均于手術結束前10 min靜脈注射昂丹司瓊(齊魯制藥有限公司生產(chǎn))4 mg，并靜脈注射鎮(zhèn)痛泵中的鎮(zhèn)痛藥液5 ml作為負荷量，術畢清醒拔除氣管導管后，靜脈接PCA泵(上海博創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))，其泵中藥物配制：A組為地佐辛0.5 mg/kg，B組為芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn))10 μg/kg，C組為地佐辛(揚子江藥業(yè)有限公司)0.25 mg/kg+芬太尼5 μg /kg；各組泵中均加入昂丹司瓊8 mg及生理鹽水總共配制成100 ml，背景輸注速率2 ml/h，PCA量0.5 ml，鎖定時間15 min。

1.3 觀測指標 采用盲法觀察以下指標：術后2、6、12、24及48 h VAS疼痛評分(評分標準：0分為無痛；1分為安靜平臥無痛，咳嗽時痛；2分為咳嗽時痛，深呼吸時不痛；3分為安靜平臥不痛，咳嗽、深呼吸時痛；4分為安靜平臥時斷續(xù)痛，程度較輕；5分為安靜平臥時持續(xù)痛，程度較輕；6分為安靜平臥時痛，程度較重；7分為疼痛較重，不安、疲乏；8分為切口疼痛難忍、持續(xù)，甚至大汗；9分為疼痛劇烈，無法忍受；10分為劇痛)和Ramsay鎮(zhèn)靜評分(評分標準：1分為煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡能聽從指令；4分為睡眠狀，能喚醒；5分為通過物理刺激仍能喚醒；6分為深睡，呼喚不醒)。于麻醉前、術后12、24、48 h采集外周靜脈血，采用ELISA法測定血清5-HT和SP濃度；同時觀察術后48 h內惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應。

2 結 果

2.1 一般資料比較 3組患者性別、年齡、體質量、ASA分級等各指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

表2 3組術后不同時點VAS疼痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較分)

注：與同組2 h比較，*P<0.05；與A、B組比較，#P<0.05

表3 3組患者不同時點血清5-HT和SP濃度比較

注：與麻醉前比較，*P<0.05；與A、B組比較，#P<0.05

2.2 VAS及Ramsay評分比較 與術后2 h比較，3組術后24、48 h VAS評分和Ramsay評分均有所下降(P<0.05)。3組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與A、B組比較， C組術后2、6、12、24 Ramsay評分明顯升高(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A、B 2組間各時點Ramsay評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 血清5-HT和SP濃度比較 與麻醉前比較，3組術后12、24、48 h患者血清5-HT和SP濃度明顯升高(P<0.05)。與A、B組比較，術后12、24、48 h C組血清5-HT和SP濃度明顯降低(P<0.05)，A、B組各時點比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 不良反應比較 不良反應主要有惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈等，C組發(fā)生率明顯低于A、B組，A、B組患者不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組術后不良反應發(fā)生情況比較 [例(%)]

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

3 討 論

髖關節(jié)置換術或膝關節(jié)置換術是治療股骨頸骨折、關節(jié)退行性病變等關節(jié)疾病的手術方案，因機體退行性改變及內科合并癥等因素導致患者術后恢復較慢，術后患者疼痛及應激反應的發(fā)生率較高。機體受到持續(xù)嚴重的疼痛刺激，可導致患者生理功能紊亂，引起心率增快、血壓升高、心肌耗氧量增加、血液黏度增高等一系列應激反應，甚至發(fā)生腦血管意外、心肌梗死等并發(fā)癥[6]，嚴重影響老年患者術后轉歸。因此，減輕術后疼痛、降低應激反應對于老年關節(jié)置換術患者至關重要。

PCIA是一種簡便、有效的鎮(zhèn)痛方法，適用于全身任何部位手術后鎮(zhèn)痛，易于被患者接受。阿片類藥物如芬太尼是目前最常用的靜脈鎮(zhèn)痛藥，但隨其劑量增加，不良反應如惡心、嘔吐、呼吸抑制、成癮性及腸蠕動減慢等發(fā)生率也相應升高。同時由于老年患者組織器官的生理功能改變，對阿片類藥物敏感性增加，藥物在體內的消除率減低，并且隨著年齡增長，呼吸抑制及過度鎮(zhèn)靜等風險隨之增加[7]。傳導神經(jīng)上分布著不同類別的阿片受體，傳統(tǒng)的阿片受體分為μ、κ、δ三型，主要分布于痛覺傳導區(qū)以及與情緒行為相關的區(qū)域，在導水管周圍灰質、內側丘腦、杏仁核和脊髓羅氏膠質區(qū)等集中分布。各型受體激動后產(chǎn)生不同的效應，激動μ受體，產(chǎn)生脊髓以上鎮(zhèn)痛、呼吸抑制、心率減慢、胃腸蠕動減少，易產(chǎn)生藥物依賴性；激動κ受體，產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、縮瞳、輕度呼吸抑制；δ受體與精神焦慮、心血管興奮等有關[6，8]。地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，主要激動κ受體，對μ受體有部分激動作用，其鎮(zhèn)痛強度與嗎啡相當，芬太尼的鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的100倍[9～11]，即0.1 mg芬太尼平均可產(chǎn)生與10 mg地佐辛相似的鎮(zhèn)痛效果。本研究中，地佐辛與芬太尼聯(lián)合應用于老年患者關節(jié)置換術后靜脈鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)其鎮(zhèn)痛效果與二者單獨應用比較差異無統(tǒng)計學意義，表明地佐辛組、聯(lián)合組和芬太尼組用于老年患者關節(jié)置換術后靜脈鎮(zhèn)痛作用相當，均達到了較理想的效果。由于κ受體主要分布于大腦、腦干和脊髓，地佐辛主要通過激動κ受體產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用。本研究中，地佐辛聯(lián)合芬太尼組的鎮(zhèn)靜評分明顯高于兩者單獨應用。此結果表明，地佐辛聯(lián)合芬太尼應用鎮(zhèn)靜作用增強，可能與二者不同的受體作用機制有關。

術后疼痛是一種急性疼痛，是手術對機體造成的組織損傷產(chǎn)生的一系列復雜的病理生理改變。疼痛與神經(jīng)遞質和細胞因子有著密切的關系，損傷的組織向細胞外液中釋放出能引起疼痛的內源性化學物質，如5-HT、SP、組胺、前列腺素等，這些物質統(tǒng)稱為致痛物質。這些致痛物質不僅可以直接興奮傷害性感受器，還能改變局部生化微環(huán)境，間接地降低傷害性感受器的興奮閾值，使其敏感化。這些致痛物質能改變毛細血管的舒縮狀態(tài)，提高血管的通透性，影響疼痛的產(chǎn)生與發(fā)展。SP是在中樞神經(jīng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)和組織中廣泛分布的一種神經(jīng)肽，由損害的有髓Aδ神經(jīng)纖維和無髓C神經(jīng)纖維直接釋放，在整個疼痛傳遞過程中，SP將疼痛信號由初級神經(jīng)元傳遞到次級神經(jīng)元，在急性炎性疼痛的產(chǎn)生和發(fā)展中起著十分關鍵的作用[12]。5-HT大多存在于外周組織肥大細胞和血小板中，在SP作用下5-HT與組胺可同時脫顆粒釋放，導致痛覺過敏。5-HT 和SP是介導疼痛信息傳遞的主要物質，二者之間相互影響，對痛覺信息的傳遞起著協(xié)同作用。通過阻斷疼痛和鎮(zhèn)靜，可以阻斷損傷組織向細胞外液中釋放P物質及炎性介質的釋放，減少兒茶酚胺的釋放及降低其敏感性，抑制中樞交感神經(jīng)興奮，減少應激反應(如疼痛等)，降低機體的損耗，保護機體[6]。已有研究證明，阿片類藥物能夠抑制5-HT、SP、乙酰膽堿、腎上腺素等許多神經(jīng)遞質的釋放。本結果顯示，3組術后12、24、48 h 血清5-HT和SP的濃度均較麻醉前升高，且C組術后12、24、48 h的血清5-HT、SP水平均較A組、B組降低。表明地佐辛與芬太尼聯(lián)合應用于自控靜脈鎮(zhèn)痛可以有效緩解或消除患者手術后疼痛，明顯抑制老年患者術后血清5-HT和SP濃度的升高，能夠有效維護心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定，有利于患者術后康復。

有研究證實，不同作用機制的阿片類藥物聯(lián)合應用較單獨應用鎮(zhèn)痛效果增強，可顯著減少阿片類藥物的使用量，強阿片類藥物的不良反應如惡心嘔吐、皮膚瘙癢等減少[13]。地佐辛對μ受體有不同程度的拮抗作用，藥物依賴性和呼吸抑制發(fā)生率較低，對呼吸影響較小，惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應發(fā)生率低。本研究中，地佐辛聯(lián)合芬太尼組的不良反應發(fā)生率較其他2組減少，推測可能與藥物作用于不同的阿片受體有關。芬太尼激動μ受體，因μ受體主要分布在大腦新皮質、丘腦、脊髓背側角等部位，其興奮后尚可抑制胃腸蠕動、增加胃竇和十二指腸平滑肌的緊張度、激活催吐化學感受器，且隨其劑量的增大，導致RR減慢，潮氣量減少，甚至呼吸抑制。而地佐辛對δ受體有輕微的興奮作用，幾乎無活性，對呼吸影響較小，不產(chǎn)生煩躁和焦慮。地佐辛還部分拮抗μ受體，減輕了惡心、嘔吐，降低呼吸抑制和成癮的發(fā)生率，減少了傳統(tǒng)阿片類鎮(zhèn)痛藥導致的不良反應[14]。本結果表明，地佐辛與芬太尼配伍應用，減少了芬太尼的用量，發(fā)揮了各自的優(yōu)勢，鎮(zhèn)痛作用增強的同時不良反應減少，更適用于老年骨科關節(jié)置換手術后鎮(zhèn)痛。

綜上所述，地佐辛聯(lián)合芬太尼應用于老年關節(jié)置換手術患者術后自控靜脈鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果較好，能夠抑制術后 5-HT 和 SP 濃度的升高，且不良反應發(fā)生率較低，值得臨床推廣應用。

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Impactofdezocinecombinedwithfentanylanalgesiaonpaincausedbysubstancesinelderlypatientsundergoingtotaljointreplacement

ZUOLing*,LIUChunsheng,WANGMeiling,LVYanxia,LIANGLi.

*DepartmentofAnesthesiology,theGeneralHospitalofXingtaiMiningIndustryGroup,Xingtai054000,ChinaCorrespondingauthor:LVYanxia，E-mail:lingzuo2010@163.com

ObjectiveTo observe the efficacy of the combination of dezocine and fentanyl,and to investigate the effect on serum 5-hydroxytryptamine (5-HT) and P substance (SP).MethodsNinety ASA I or II patientSundergoing elective total hip replacement operation in general anesthesia randomly divided into 3 groups,30 caseSin each group. Group A:the fentanyl group; Group B:the combined groups; Group C:the dezocine group. 10 min before finish the surgery,3 groupSwere analgesia intravenouSanalgesia pump liquid 5 ml aSload,intravenouSaccesSsurgery PCA pump into consciouSextubation. Analgesic solution preparation:A group dezocine 0.5 mg / kg,group B for fentanyl 10 μg / kg,C group dezocine 0.25 mg / kg + fentanyl 5 μg / kg for the land,in both groupSof pumpSwere added with ondansetron 8 mg and saline formulated into a total of 100 ml,background infusion rate 2 ml / h,PCA volume 0.5 ml,lockout time 15 min. Using the VASscore and Ramsay score were evaluated after 2,6,12,24 and 48 h analgesia and sedation level; measured before anesthesia,12,24,48 h serum concentrationSof 5-HT and SP; recorded within 48 h after the occurrence of adverse reactions.ResultsCompared with the postoperative 2 h,after 24,48 h,VASscore and Ramsay score in three groupSwere decreased (P<0.05); and compared with group A and B,group C after 2,6,12,24 h'SRamsay score waSsignificantly higher (P<0.05). Compared with the previouSanesthesia,patientSin three groupS12,24,48 h'Sserum 5-HT and PSconcentration waSincreased (P<0.05); Compared with group A,group C after 12,24,48 h'S5-HT and SP serum concentrationSwere significantly lower (P<0.05);compared with group B,group C'S5-HT and SP concentrationSwere significantly decreased (P<0.05). Compared with group A and group B,group C'Snausea,vomiting,respiratory depression,dizzinesSoccurred significantly reduced (group A of 16.7%,group B of 26.7%,group C of 6.7%,P<0.05).ConclusionDezocine combined with fentanyl on controlled intravenouSanalgesia joint replacement surgery can effectively relieve postoperative pain,suppresSand SP after 5-HT concentration,poor reactionSoccur lesSthan single usages,worthy of clinical application.

Dezocine; Fentanyl; Controlled intravenouSanalgesia;5-hydroxytryptamine; P substance

呂艷霞，E-mail:lingzuo2010@163.com

054000 邢臺，冀中能源邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院麻醉科(左靈、劉春盛、王美玲、梁黎)；050051 石家莊，河北醫(yī)科 大學第三醫(yī)院麻醉科(呂艷霞)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.04.018

2014-01-14)