黃學(xué)娣，彭天忠，胡小玲，嚴(yán)毅，唐莉華

1.南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科，江西 南昌 330003；2.南昌市洪都中醫(yī)院內(nèi)二科，江西 南昌 330006

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition, EN) 與腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition, PN) 藥目前廣泛應(yīng)用于臨床，自從20世紀(jì)60年代引入我國(guó)以來(lái)[1]，其臨床應(yīng)用價(jià)值逐漸升高，對(duì)治療危重患者尤為重要。某院為一家三甲綜合性醫(yī)院，編制床位600張，開(kāi)設(shè)有呼吸科、神經(jīng)內(nèi)外科、微創(chuàng)科、普外科、骨科、婦產(chǎn)科、心血管科、內(nèi)分泌科、消化科、腫瘤科、重癥監(jiān)護(hù)科等十九個(gè)臨床科室。為了解某院最近幾年EN 與PN的使用情況，為臨床合理用藥提供依據(jù)，對(duì)某院 2011-2013年EN 和PN的應(yīng)用情況進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 本資料來(lái)源于某院HIS系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)，將 2011-2013年臨床營(yíng)養(yǎng)藥銷售額及使用數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并分析。

1.2 方法 利用微軟 excel 對(duì)表格數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及排序，評(píng)價(jià)藥物在臨床治療中的地位。根據(jù)WHO推薦的限定日劑量(de f i ned daily dose, DDD)并參考《中國(guó)藥典》(2010年版) 、《新編藥物學(xué)》及藥品詳細(xì)說(shuō)明書確定成人日劑量。用藥頻度(DDDs)=某藥的年消耗量/該藥的DDD值，DDDs越大，該藥的使用頻度越高。限定日費(fèi)用(destination delivery charges, DDDc)=藥品消耗金額/DDD，用于衡量該藥品在經(jīng)濟(jì)上的被接受程度。藥物利用指數(shù)(drug utilization index, DUI)＝銷售金額排序/DDDs排序，其值反映了用藥金額與用藥人數(shù)是否同步，DUI接近1時(shí)，表明同步性較好，反之則差；當(dāng)DUI＞1時(shí)，表明該藥性價(jià)比較好。

2 結(jié)果

2.1 銷售金額構(gòu)成 2011-2013年度腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)制劑銷售金額構(gòu)成見(jiàn)表1。

2.2 銷售金額及排名 2011-2013年各類制劑銷售金額及排名見(jiàn)表2。

2.3 DDDs和DDc值 2011-2013年各營(yíng)養(yǎng)制劑的DDDs和DDC見(jiàn)表3。

2.4 DUI值 2011-2013年各營(yíng)養(yǎng)藥DUI值見(jiàn)表4。

3 分析與討論

3.1 腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)藥銷售金額構(gòu)成 由表1可知，某院腸外營(yíng)養(yǎng)藥(PN)占據(jù)了絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，2012、2013年都占98.9%。這反映了醫(yī)生對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥(EN)的重要性還未充分認(rèn)識(shí)，對(duì)長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)的潛在危險(xiǎn)(如胃腸道功能減退、增加感染機(jī)會(huì)等)還未給予足夠重視。另外可能是某院僅有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPF，商品名：能全力)1種制劑，不能滿足各類特殊患者(腫瘤、糖尿病等)的臨床需要，從而限制了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥的使用。與PN相比，對(duì)于某些危重患者，EN的重要性不僅在于能提供足夠的能量，它還具有維持和改善腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能完整性的作用，能夠防止腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位引發(fā)的敗血癥，改善預(yù)后，在鈉潴留、維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)方面，EN優(yōu)于PN[2]，并且實(shí)施EN所需的技術(shù)和設(shè)備要求低，應(yīng)用更為安全、有效。

表1 2011-2013年腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)制劑銷售金額構(gòu)成Tab1 Proportion of PN and EN's consumption sum

表2 2011-2013年各類營(yíng)養(yǎng)制劑銷售金額及排名Tab2 Consumption sum of the nutrition medicines and their orders during 2011-2013

表3 2011-2013年各營(yíng)養(yǎng)制劑的DDDs和DDCTab3 DDDs and DDC of the nutrition medicines during 2011-2013

表4 2011-2013年各營(yíng)養(yǎng)藥DUI值Tab4 DUI of the nutrition medicines during 2011-2013

3.2 腸外營(yíng)養(yǎng)藥的應(yīng)用趨勢(shì) 由表2、3、4可見(jiàn)，從PN藥物銷售金額增長(zhǎng)數(shù)量上看，谷氨酰胺類增加最多，2013年較2011年增加300多萬(wàn)元。從銷售增長(zhǎng)率上看，PN藥物年增長(zhǎng)率均在25%左右。同種藥物的單價(jià)變化不大，故其DDC值也改變很小，不同品種PN 藥物間的 DDC 值則差異較大，如2種適用型氨基酸DDC最小，僅15元/日左右；其次是注射用脂溶性維生素Ⅱ，2013年為42.91元/日；DDC最大的是平衡型氨基酸，2013年已達(dá)到274元/日。比較 DDDs 排序，脂溶性維生素Ⅱ一直在前2位；另發(fā)現(xiàn)排序變化較大的有平衡型氨基酸，從排名第1，跌至第4；30%脂肪乳則從第8跌至第10；谷氨酰胺類制劑的兩個(gè)品種的使用頻率較高，2013年兩者排名分列第1和第3位。比較DUI值排序，大部分都接近于1，表明用藥金額與用藥人數(shù)同步性好。平衡型氨基酸2011年為1，2012和2013年降為0.5；而注射用脂溶性維生素Ⅱ和適用型氨基酸則一直大于1，性價(jià)比較高，得到醫(yī)生和患者的信賴。

脂肪乳劑和氨基酸制劑是PN治療中必不可少的重要成分。脂肪乳劑不但提供熱卡和必需脂肪酸，而且本身是等滲的，與氨基酸合用既可減少后者對(duì)周圍靜脈的刺激性，還可提高后者的利用率，起到減少機(jī)體蛋白質(zhì)的消耗，改善氮平衡等的作用。目前，某院應(yīng)用的脂肪乳劑主要有中長(zhǎng)鏈和長(zhǎng)鏈2種。大量研究表明，在血清廓清和氧化速率上，中鏈脂肪酸均高于長(zhǎng)鏈脂肪酸；在減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生、改善氮平衡、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、維持細(xì)胞膜正常磷脂構(gòu)成等方面，中鏈脂肪酸優(yōu)于長(zhǎng)鏈脂肪酸[4]。氨基酸制劑為機(jī)體提供必需氨基酸及蛋白質(zhì)合成底物，改善機(jī)體氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。某院中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑在連年的銷售金額方面始終處于前6位。氨基酸類中，平衡型氨基酸銷售金額年平均下降率為17.9%，而適用型氨基酸銷售額年平均增長(zhǎng)率為187%。分析其原因可能有適用型氨基酸可以滿足特殊患者(肝腎功能不全)的需要，日均費(fèi)用較平衡型氨基酸便宜近250元等。

谷氨酰胺(Gln)類藥物丙氨酰谷氨酰胺進(jìn)入人體后，迅速分解出的Gln是人體“條件必須氨基酸”，在減少應(yīng)激狀態(tài)下蛋白質(zhì)分解、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、改善氮平衡和維持腸道功能等方面發(fā)揮著重要的作用[4]。在臨床醫(yī)生對(duì)Gln重要性的深入了解與認(rèn)同的同時(shí)，該類藥物亦已廣泛應(yīng)用于臨床。但是，筆者在下臨床的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)有大量的醫(yī)生不按說(shuō)明書中的要求(輸注前，必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注)使用，如僅用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液作為載體溶液簡(jiǎn)單輸注。雖然暫時(shí)未觀察到不良反應(yīng)，但是營(yíng)養(yǎng)治療的有效性值得商榷。經(jīng)過(guò)多次與醫(yī)生溝通，現(xiàn)在使用情況規(guī)范了許多。

從用藥安全以及經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析營(yíng)養(yǎng)制劑的使用，讓患者花更少的錢，得到更好的救治，是當(dāng)代藥學(xué)人員工作的重點(diǎn)。在控制用藥成本的同時(shí)，為了最大限度地給予患者更好的服務(wù)。臨床藥師應(yīng)該積極參與臨床營(yíng)養(yǎng)支持，協(xié)助醫(yī)師提出合理化給藥方案，這種合作有助于醫(yī)療質(zhì)量的不斷改進(jìn)，并有效降低醫(yī)療費(fèi)用。這是臨床藥師融入臨床治療團(tuán)隊(duì)的契機(jī)。在有條件的情況下，可開(kāi)展靜脈配制中心(PIVAS)，對(duì)所有靜配營(yíng)養(yǎng)用藥的醫(yī)囑進(jìn)行審核，遇到不合理醫(yī)囑及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通改正。

[1] 劉憲軍, 王玉玲, 裴振峨.腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及安全應(yīng)用探討[J].臨床藥物治療雜志, 2010, 8(5): 42-45.

[2] 江華, 羅斌. 腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃腸術(shù)后患者肝功能、腸屏障及治療費(fèi)用影響的中文隨機(jī)對(duì)照研究M eta分析[J]. 中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志, 2002, 10(1): 14-18.

[3] M artin-Pena G, Culebras JM, Hoz-Perales LD, et al. Effects of 2 lipid emulsions (LCT versus MCT/LCT) on the fatty acid compostion of plasma phospholipid: a double-blind random ized trial [J]. JPEN,2002,26(1): 30-41.

[4] 桑劍鋒, 吳文溪. 丙氨酰谷氨酰胺二肽的代謝及在腸外營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用[J]. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng): 2001, 8(1): 46-50.