徐雨，佟曉航，張彥文

東城區(qū)第一人民醫(yī)院藥劑科，北京 100075

切口感染是手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其后果是切口延遲愈合，甚至引起全身性感染。因此切口感染威脅著患者的健康和生命，且給患者和社會(huì)帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，手術(shù)部位感染率的高低也是醫(yī)院等級(jí)評(píng)估的重要指標(biāo)之一[1]。但從2013年5月開(kāi)始我院卻連續(xù)出現(xiàn)患者手術(shù)后感染的情況，至2014年1月，在共計(jì)318例手術(shù)中，發(fā)生13例切口感染，發(fā)生率4.1%。而2013年1月至2013年4月，在共計(jì)117例手術(shù)中，只發(fā)生1例切口感染，發(fā)生率僅為0.8%。比較見(jiàn)表1。

就此問(wèn)題，我院藥師深入臨床、手術(shù)室，探尋切口術(shù)后感染增加的原因。

1方法

藥師深入病房與手術(shù)室詳細(xì)了解情況。查閱相關(guān)資料，分析導(dǎo)致切口術(shù)后感染的原因，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)采取相應(yīng)對(duì)策。

2 原因與對(duì)策

藥師針對(duì)在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，積極與各科協(xié)商，制定相應(yīng)對(duì)策如下：

2.1 重視術(shù)前營(yíng)養(yǎng) 藥師發(fā)現(xiàn)由于醫(yī)院床位緊張，部分患者在被告知醫(yī)院有空床之后來(lái)我院住院并做術(shù)前檢查繼而手術(shù)。緊張的床位導(dǎo)致患者無(wú)法等到機(jī)體達(dá)到最佳狀態(tài)時(shí)再進(jìn)行手術(shù)。因此為幫助患者在實(shí)施手術(shù)時(shí)機(jī)體處于最佳狀態(tài)，藥師對(duì)我院術(shù)前患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估。尤其是營(yíng)養(yǎng)不良、貧血或低蛋白血癥患者，術(shù)前給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，以提高患者的機(jī)體狀態(tài)。降低手術(shù)中感染發(fā)生率[2]。

2.2 宣傳戒煙 雖然醫(yī)院內(nèi)禁止吸煙，但藥師發(fā)現(xiàn)仍有患者在角落吸煙。而煙草中的尼古丁會(huì)使血管收縮，同時(shí)吸煙時(shí)吸入的一氧化碳會(huì)競(jìng)爭(zhēng)性的與血紅蛋白結(jié)合，從而使血液攜帶氧的能力下降，影響傷口組織的供氧，進(jìn)而延緩傷口愈合[3]。因此藥師在日常工作中鼓勵(lì)患者及其家人戒煙，講解戒煙的益處。并向患者講解吸煙還會(huì)增加手術(shù)后肺部感染的幾率[4]。經(jīng)過(guò)藥師的不斷努力，我院患者的吸煙率明顯降低，術(shù)后感染率也隨之降低。

2.3 防寒保暖 藥師在病房巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)部分患者不穿鞋襪或穿著單薄。因此為避免患者自身的抵抗力降低，藥師在病房的日常工作中，叮囑患者依據(jù)氣溫適時(shí)增添衣物，做到防寒保暖，必要時(shí)使用電熱毯[5,6]。避免因傷風(fēng)感冒導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，從而減少了我院切口術(shù)后感染的幾率。

2.4 提議手術(shù)室建立備皮間 藥師發(fā)現(xiàn)我院手術(shù)患者在病房備皮，如果臨時(shí)插入急診手術(shù)，會(huì)導(dǎo)致原計(jì)劃手術(shù)患者的備皮時(shí)間距手術(shù)時(shí)間變長(zhǎng)。因此藥師建議在我院今后拆遷新址的手術(shù)室半限制區(qū)域里建立了備皮間，使患者到達(dá)手術(shù)室后直接到備皮間備皮，從而保證備皮時(shí)間接近手術(shù)時(shí)間，以降低術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

2.5 改變備皮方式 藥師發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的手術(shù)仍采用傳統(tǒng)的剃毛備皮法。而有大量研究指出[8]，剃毛備皮法可能會(huì)造成微小的表皮組織損傷。而取消剃毛備皮法可以減少護(hù)理工作量，避免交叉感染，減少醫(yī)療費(fèi)用。早在2006年“美國(guó)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)協(xié)會(huì)”就發(fā)起“百萬(wàn)生命運(yùn)動(dòng)”[9]，倡導(dǎo)醫(yī)院實(shí)施改革來(lái)預(yù)防術(shù)后切口感染，保障患者安全。所有參與活動(dòng)的醫(yī)院取消了剃毛備皮法，創(chuàng)建“無(wú)剃刀醫(yī)院”。因此借鑒美國(guó)CDC發(fā)布的《預(yù)防手術(shù)切口感染準(zhǔn)則》：除非毛發(fā)妨礙手術(shù)操作，否則要保留術(shù)區(qū)的毛發(fā)；需要去除的毛發(fā)，推薦使用剪毛備皮或脫毛劑備皮的方法[10]。因此我院將備皮方式分為三級(jí)。一級(jí)備皮：僅清潔皮膚，不做毛發(fā)處理；二級(jí)備皮：清潔皮膚，做無(wú)損皮膚方式去毛發(fā)；三級(jí)備皮：清潔皮膚，刮除毛發(fā)。醫(yī)生可依據(jù)實(shí)際情況，使用不同的備皮方式。從而減少了我院切口術(shù)后感染的發(fā)生。

2.6 控制手術(shù)參觀人數(shù) 手術(shù)室內(nèi)空氣的細(xì)菌含量與術(shù)后感染率呈正相關(guān)[11]。而藥師發(fā)現(xiàn)有的手術(shù)過(guò)程中參觀人數(shù)過(guò)多，且參觀人員在手術(shù)期間隨意進(jìn)出。這會(huì)在一定程度上影響手術(shù)空氣潔凈度，從而增加術(shù)后感染的發(fā)生率[12]，并破壞手術(shù)室內(nèi)的相對(duì)“密閉正壓狀態(tài)”[13]。因此，藥劑科、醫(yī)務(wù)科、手術(shù)室以及各病區(qū)經(jīng)統(tǒng)一協(xié)商后決定從即日起將手術(shù)中參觀人員上限定為1人，并要求參觀人員在手術(shù)過(guò)程中不允許隨意進(jìn)出。以到達(dá)減少我院切口術(shù)后感染的目的。

2.7 建立層流手術(shù)室 對(duì)于術(shù)后感染的發(fā)生，院方一直給予高度重視。手術(shù)室空氣中的細(xì)菌是術(shù)中污染的主要來(lái)源之一，傳統(tǒng)手術(shù)室對(duì)此略顯不足，而百級(jí)層流手術(shù)室可使手術(shù)室空氣中的細(xì)菌至少減少80%[14]。因此2013年底我院新建百級(jí)層流手術(shù)室，用于放有內(nèi)植物的手術(shù)，明顯減少了細(xì)菌侵襲，大幅度降低了患者術(shù)后的感染率。

2.8 重視手衛(wèi)生 手術(shù)切口部位感染是醫(yī)院獲得性感染的主要形式，控制手術(shù)切口部位感染的關(guān)鍵在于術(shù)前洗手的效果。清潔洗手是去除手部污染、減少細(xì)菌數(shù)量的有效方法，通過(guò)有效的外科洗手可以明顯降低外科感染的發(fā)生[15]。并且醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的細(xì)菌成為醫(yī)院內(nèi)感染的主要致病源，而手的清洗和消毒是防止醫(yī)院內(nèi)感染最重要的措施之一[16]。但藥師發(fā)現(xiàn)隨著近些年我院不斷開(kāi)展新的手術(shù)技術(shù)，患者數(shù)量不斷增多。病房與手術(shù)室的工作量不斷增加，日益繁忙的工作使護(hù)士沒(méi)有時(shí)間顧及手衛(wèi)生。因此為提高護(hù)士衛(wèi)生手消毒的依從性，藥師提議將拆遷后新院址的水龍頭定為感應(yīng)式水龍頭，以減少護(hù)士手衛(wèi)生時(shí)間，方便護(hù)士完成手衛(wèi)生。

表1 我院2013年1月至2013年4月與2013年5月至2013年12月切口術(shù)后感染數(shù)量比較Tab1 Postoperative incision infection in our hospital from Jan 2013toApr 2013and May 2013toJan 2014

表2 我院2013年5月至2014年1月與2014年2月至2014年8月切口術(shù)后感染數(shù)量比較Tab2 Postoperative incision infection in our hospital form May 2013to Jan 2014and Feb 2014to Aug 2014

2.9 快速手消毒劑的使用 醫(yī)務(wù)人員每天在大量醫(yī)療護(hù)理操作中接觸各類病菌的機(jī)會(huì)較多，手部細(xì)菌污染相當(dāng)嚴(yán)重，在工作繁忙時(shí)手部細(xì)菌量更是成倍增加。因此，在控制醫(yī)院內(nèi)感染的各項(xiàng)措施中，清洗和消毒醫(yī)務(wù)人員的手是減少醫(yī)院內(nèi)感染最重要的一環(huán)[16]。但藥師發(fā)現(xiàn)部分護(hù)士為節(jié)約成本，從而每次少用快速手消毒劑。因此經(jīng)藥師與護(hù)士聯(lián)合提議，將快速手消毒劑的使用量與患者數(shù)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)關(guān)聯(lián)，住院患者數(shù)量越多，可以使用的快速手消毒劑的數(shù)量也越多。從而解決護(hù)士使用快速手消毒劑的后顧之憂，又避免了快速手消毒劑的浪費(fèi)。

3 結(jié)果

經(jīng)過(guò)藥師上述工作以及堅(jiān)持不懈的努力，我院切口術(shù)后感染數(shù)量減少，2014年2月至2014年8月共計(jì)244例手術(shù)中，只發(fā)生了3例切口感染，感染率1.2%。相比2013年5月至2014年1月期間，在抗菌藥物使用率大體相同的情況下，切口感染率明顯改善。比較見(jiàn)表2。

4 討論

在抗菌藥物被發(fā)明之前的19世紀(jì)，一提到手術(shù)切口化膿，想到的就是死亡，直到外科防腐之父李斯特發(fā)明了外科消毒技術(shù)。并且當(dāng)時(shí)手術(shù)要求患者在手術(shù)時(shí)身體在最佳狀態(tài)并戒煙、防寒保暖，手術(shù)室、手術(shù)器械以及醫(yī)務(wù)人員都要嚴(yán)格執(zhí)行消毒，以爭(zhēng)取患者切口化膿幾率的減少。然而隨著20世紀(jì)抗菌藥物的廣泛使用，幾乎完美的解決了手術(shù)切口化膿的問(wèn)題。掩蓋了因床位緊張，不能等到患者身體狀態(tài)最佳時(shí)再手術(shù)的問(wèn)題；掩蓋了因手術(shù)量超負(fù)荷增加后醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有時(shí)間對(duì)手術(shù)室進(jìn)行消毒的問(wèn)題；掩蓋了因護(hù)理工作量過(guò)大導(dǎo)致護(hù)士沒(méi)有時(shí)間顧及手衛(wèi)生的問(wèn)題。但隨著抗菌藥物在我國(guó)的大量應(yīng)用，也存在一定的濫用情況[17]，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率形式越發(fā)嚴(yán)峻。監(jiān)測(cè)抗菌藥物應(yīng)用狀況的重要性日益凸顯[18]。因此在近些年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)啟動(dòng)之后，隨著抗菌藥物使用的減少，這些問(wèn)題又都暴露了出來(lái)。所以，這些都需要通過(guò)我們藥師的不斷努力，通過(guò)參與對(duì)患者的戒煙宣傳、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和制定各項(xiàng)制度等方式預(yù)防術(shù)后切口感染的發(fā)生，從而降低了患者術(shù)后感染的幾率。以完成抗菌藥物管理計(jì)劃中提高臨床治愈率、降低感染率的目的[19]，履行藥師改善患者健康的責(zé)任[20]，體現(xiàn)藥師的價(jià)值。因此可以得出結(jié)論：藥師提供負(fù)責(zé)任的藥學(xué)服務(wù)可以降低患者術(shù)后感染的幾率。

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