孫樹森，司延斌，趙志剛*

1.美國西新英格蘭大學藥學院，美國 馬薩諸塞 01119；2.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院藥劑科，北京 100050

解毒劑是治療中毒患者和挽救生命的關(guān)鍵組成部分。然而，一種解毒劑必須是在適當?shù)臅r候是有效的。一些解毒劑應必須在急診室有存儲并能立即使用， 例如對氰化物中毒患者的搶救只有當解毒劑在毒素對患者造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷之前使用才有效。另外一些解毒劑則有時間可以從醫(yī)院中心藥房或者從另一家醫(yī)院獲取并及時送至急診室。2006年美國中毒控制中心統(tǒng)計表明全美使用了約8萬次解毒劑[1]。 不幸的是，重要的解毒劑往往根本沒有被醫(yī)院存儲，或者存儲量不足。包括美國和加拿大在內(nèi)許多國家的報道一再證明普遍存在著不同種類的解毒劑存儲量不足的情況[1,2]。造成這個嚴重問題的原因是未知的，但有可能與以下因素有關(guān)：對解毒劑合理存儲缺乏認識；不經(jīng)常使用；供應中斷；解毒劑的價格和對醫(yī)院有限藥品資源分配間的矛盾以及藥劑師和醫(yī)生對毒素和解毒劑的不熟悉?？晒慕舛緞┓N類的變化也可能是原因之一 (新的解毒劑的上市和某些解毒劑的停產(chǎn))[3,4]。以往研究表明大醫(yī)院相比于小醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院更趨向存儲合理數(shù)量的解毒劑[1]。

2009年美國發(fā)布了提供急診服務的醫(yī)院解毒劑存儲專家建議[1]。專家小組成員來自不同領(lǐng)域：臨床藥理學、臨床毒理學、重癥監(jiān)護醫(yī)學、臨床藥學、急診醫(yī)學、內(nèi)科、兒科、中毒控制中心、肺醫(yī)學和醫(yī)院評鑒。專家小組采用循證方式審閱了1446篇文獻，其中583篇被用來作文獻總結(jié)和提供專家建議。在循證過程中專家們對每一個解毒劑考慮了如下問題：(1)解毒劑是否有效；(2)解毒劑的醫(yī)療效果是否利大于弊。如果對以上2個問題達成的共識是肯定的，專家小組則討論3個額外的問題；(3)時間是否是解毒劑使用的一個重要因素，包括解毒劑是否應存放在急診室在中毒患者就診時可即刻使用、解毒劑是否可以在作出使用的決定后60分鐘內(nèi)可及時送到急診室并對患者使用；(4)單個解毒劑醫(yī)院應存儲的數(shù)量能救治多少患者；(5)治療1個重100公斤的患者使用的解毒劑的劑量是多少。

表1 解毒劑存儲專家建議Tab1 Expert Guidelines for Stocking of Antidotes

對前兩個問題的肯定回答被用來推薦醫(yī)院應存儲哪些解毒劑。另外3個額外的問題的評估則用來幫助醫(yī)院安排每一個解毒劑的存儲地點(急診室或中心藥房)以及存儲數(shù)量。每一個解毒劑的存儲數(shù)量是基于以下臨床因素：劑量，治療所需時間(8或24小時)，體外解毒方式例如腎透析等決定的。專家小組選擇患者體重為100公斤來計算解毒劑存儲數(shù)量(這個體重是根據(jù)美國2005年全國健康和營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)來確定的)。

經(jīng)過上述循證過程，專家小組推薦提供急診服務的醫(yī)院應存儲24個不同的解毒劑 (表1)。其中12個(例如為阿片類，強心苷，氰或其它中毒治療的解毒劑)應存放在急診室以便對中毒患者能立刻使用。這些解毒劑如果能在毒素對患者造成不可逆損傷之前使用可以挽救患者生命。另外9個解毒劑應能夠在做出使用的決定后1小時內(nèi)送到急診室。這9個解毒劑如果醫(yī)院具有有效的機制能及時交付到急診室，則可以存放在中心藥房。專家小組同時推薦醫(yī)院應存儲以下3個解毒劑：抗動物毒素黑寡婦蜘蛛 (Antivenin, Latrodectus mactans), 乙二胺四乙酸二鈉鈣 (EDTA, Calcium)和鈣磷酸三鈉 (Calcium DTPA)。這3個解毒劑沒有必要在確定使用后1個小時之內(nèi)使用。專家小組未能對解毒劑普魯士藍(Prussian blue) 存儲達成一致意見。

表2 解毒劑災害脆弱性評估Tab2 Hazard Vulnerability Assessment of Antidotes

此外，需要指出這個專家建議具有普遍性和指導性，每個醫(yī)院應根據(jù)自身情況來制定解毒劑存儲類型和存儲數(shù)量。專家建議提出了“災害脆弱性評估”(Hazard Vulnerability Assessment)概念：潛在緊急情況評估以及這些緊急情況可能對醫(yī)院的運營和服務的需求帶來的直接和間接影響。每一所醫(yī)院都應當進行“解毒劑災害脆弱性評估”來幫助評估解毒劑存儲需求。表2列出了“解毒劑災害脆弱性評估”所應考慮的因素。

[1] Dart RC, Borron SW, Caravati EM, et al. Expert consensus guidelines for stocking of antidotes in hospitals that provide emergency care[J]. Ann Emerg Med, 2009, 54(3): 386-394.

[2] Thanacoody RH, A ldridge G, Laing W, et al. National audit of antidote stocking in acute hospitals in the UK[J]. Am J Health Syst Pharm, 2012; 69(3): 199-212.

[3] Gasco L, Rosbo lt MB, Bebarta VS. Insufficient stocking of cyanide antidotes in US hospitals that provide emergency care[J]. J Pharmacol Pharmacother, 2013, Apr; 4(2): 95-102.

[4] Sivilotti ML, Eisen JS, Lee JS, et al. Can emergency departments not afford to carry essential antidotes?[J] CJEM, 2002 Jan; 4(1): 23-33.