魯莉,徐蓓

北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心海運(yùn)倉(cāng)站 北京 100007

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在西方發(fā)達(dá)國(guó)家已有兩個(gè)世紀(jì)的發(fā)展歷史，世界衛(wèi)生組織也于1978年要求世界各國(guó)將大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為推進(jìn)初級(jí)衛(wèi)生保健的重要方法和途徑，以達(dá)到人人享有衛(wèi)生保健的健康目標(biāo)，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)真正全面引入中國(guó)是在1997年。近些年來(lái)隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的全面推開(kāi)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也已更名為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，并將逐步實(shí)現(xiàn)真正意義上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥師也稱為社區(qū)藥師，社區(qū)藥師為社區(qū)居民提供的藥學(xué)服務(wù)，則相應(yīng)被稱為社區(qū)藥學(xué)服務(wù)[1]。伴隨著年齡的增長(zhǎng)，人群患病率也不斷增加，老年患者正成為社區(qū)就診的主要群體，本文就如何針對(duì)老年患者的特點(diǎn)來(lái)提高社區(qū)藥學(xué)服務(wù)水平，改善老年患者的生活質(zhì)量的問(wèn)題談?wù)勼w會(huì)。

1 社區(qū)患者就診現(xiàn)狀

目前我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，社區(qū)就醫(yī)的患者以老年慢性病患者居多，以東城區(qū)海運(yùn)倉(cāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為例，利用北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)查詢數(shù)據(jù)顯示，2013年前來(lái)就診居民25382人次，其中60歲以上老年患者16230人次，占63.9%，老年患者中患高血壓10075人次，冠心病7385人次，糖尿病5106人次，腦血管病737人次。

2 當(dāng)前社區(qū)老年患者用藥存在問(wèn)題

老年人是社區(qū)就診患者的主要群體，其心理和生理都處于衰退狀態(tài)，再加上有些老年患者同時(shí)患有多種慢性疾病，所以大多數(shù)需要長(zhǎng)期服用藥物、同時(shí)應(yīng)用多種藥物、用藥情況復(fù)雜。筆者在為本社區(qū)就診的老年患者提供藥學(xué)服務(wù)時(shí)發(fā)現(xiàn)老年患者在用藥過(guò)程中主要存在以下問(wèn)題：①老年患者記憶力減退，若身邊缺少年輕人叮囑容易出現(xiàn)漏服、多服、誤服等現(xiàn)象。②部分老年患者文化程度不高，且大多數(shù)老年患者視力不好，患有老花眼、白內(nèi)障、青光眼等，因此很少有人閱讀說(shuō)明書(shū)，對(duì)于用藥監(jiān)測(cè)和藥品儲(chǔ)藏知識(shí)缺乏。③很多老年患者容易偏聽(tīng)偏信，過(guò)度迷信新藥，貴藥，且認(rèn)為中藥無(wú)副作用。④老年患者容易憑經(jīng)驗(yàn)用藥，盲目聯(lián)合用藥，用藥時(shí)間不正確。

3 社區(qū)藥房發(fā)藥時(shí)需注意的用藥指導(dǎo)

用藥指導(dǎo)是藥學(xué)服務(wù)工作的一個(gè)重要組成部分，藥師做好用藥指導(dǎo)對(duì)患者正確應(yīng)用藥品，使藥品發(fā)揮最佳效應(yīng)，減少藥品的副作用具有重要作用。筆者針對(duì)東城區(qū)海運(yùn)倉(cāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站老年患者常用藥總結(jié)了以下幾個(gè)方面的用藥指導(dǎo)，供參考。

3.1 藥物用法 隨著制藥技術(shù)的不斷發(fā)展，為了更好地發(fā)揮效應(yīng)，特殊劑型的藥物和特殊給藥途徑的藥物不斷推出，發(fā)藥時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者正確掌握用藥方法。如緩釋、控釋及腸溶片(藥片上有刻痕的除外)或膠囊等都不得咀嚼、壓碎或掰斷，宜整粒吞服。由于制劑的不穩(wěn)定性，少數(shù)藥品和溶劑分開(kāi)包裝，需用時(shí)臨時(shí)混合，如吡諾克辛鈉滴眼液(白內(nèi)停滴眼液)。一些用于急救的口含片(丸)，應(yīng)提醒患者將藥物放舌下，不宜咽下，不宜飲水，自然融解，如硝酸甘油片、消心痛片、速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸等。外用藥需提醒患者正確給藥部位和方法，如開(kāi)塞露等。一些藥物有多種用途，需將何種情況如何使用交代清楚，如云南白藥膠囊，一般情況內(nèi)服，外傷出血必要時(shí)可以打開(kāi)膠囊灑在傷口上外用止血；紅霉素眼膏除點(diǎn)眼以外也可外用治療皮膚感染等。藥師將每一種藥品發(fā)放給患者時(shí)要逐一交待使用方法，尤其是老年患者更要細(xì)心耐心。

3.2 藥物的使用時(shí)間

3.2.1 降壓藥 正常生理狀態(tài)下，血壓的近日節(jié)律表現(xiàn)為一個(gè)“雙峰一谷”的曲線，即夜間2～3時(shí)處于低谷，清晨覺(jué)醒前后血壓迅速增高，上午6～8時(shí)和下午4～6時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)高峰，然后緩慢下降[2]。心、腦血管卒中患者的發(fā)病、死亡大多發(fā)生在清晨血壓迅速增高的時(shí)侯，因此降壓藥不宜在臨睡前服用，避免引起夜間血壓過(guò)低而增加缺血性腦卒中的機(jī)率。可持續(xù)作用24h的降壓藥宜在每天早上服用1次；短效的降壓藥，如：卡托普利片以清晨1次頓服較好，如清晨1次頓服效果不滿意，可在14時(shí)左右加服1次[3]。

3.2.2 強(qiáng)心苷類藥物 地高辛等對(duì)心力衰竭患者的敏感性在凌晨4時(shí)最高，強(qiáng)心作用比其他時(shí)間高40倍，按常用量使用極易中毒，所以凌晨4時(shí)左右給予強(qiáng)心苷類藥物要減量。地高辛上午8～10時(shí)服用最佳，此時(shí)服用生物利用度和效應(yīng)最大[4]。

3.2.3 他汀類調(diào)血酯藥 膽固醇的合成受機(jī)體節(jié)律性調(diào)節(jié)，在夜間合成旺盛，HMG-COA還原酶作為膽固醇合成的限速酶，在夜間活性強(qiáng)，相應(yīng)的膽固醇合成旺盛，所以在晚飯后睡前服用他汀類作用更強(qiáng)，因此一般推薦他汀類藥物晚上服用[5]。

3.2.4 降糖藥 雙胍類藥物對(duì)胃腸道有刺激，最佳服用時(shí)間是進(jìn)餐中，也可在進(jìn)餐后立即服用。葡萄糖苷酶抑制劑應(yīng)與第一口飯同服，未進(jìn)餐(未進(jìn)食碳水化合物)時(shí)則不宜服用該類藥物?；请孱愐葝u素促分泌劑的最佳服用時(shí)間是進(jìn)餐前的20～30m in，患者若在服藥后未按時(shí)進(jìn)餐可出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，若在服藥后過(guò)早地進(jìn)餐或在餐后服用該類藥物，降糖效果不佳。非磺脲類胰島素促分泌劑最佳服用時(shí)間是餐前15m in。噻唑烷二酮類藥物的最佳服用時(shí)間是在早餐后[6]。

3.2.5 其他 平喘藥應(yīng)在睡前使用，因哮喘多在夜間或凌晨發(fā)作，凌晨0～2時(shí)哮喘患者對(duì)乙酰膽堿和組胺最為敏感，所以治療哮喘的藥物最佳達(dá)峰時(shí)間在凌晨。鐵劑必須在胃酸作用下才易吸收，另鐵鹽對(duì)胃腸道有刺激，并且下午19時(shí)服用比上午7時(shí)服用，吸收率增加1倍，因此宜晚飯后30m in服用。鈣劑每日1次用法的，宜晚上臨睡前服用，一日2次的宜分別在清晨和臨睡前服用[7]。此外，還要叮囑患者注意間隔，比如中、西藥隔開(kāi)半小時(shí)服；抗菌藥與腸道活菌類藥品間隔兩小時(shí)等。

3.3 藥物的使用劑量 大部分藥品的說(shuō)明書(shū)上書(shū)寫(xiě)的藥物劑量是克和毫克，患者看不懂，不知具體是多少粒、片，尤其是老年患者服用的藥物有時(shí)會(huì)有些調(diào)整，發(fā)藥時(shí)要結(jié)合患者的實(shí)際情況綜合考慮，用簡(jiǎn)單的語(yǔ)言交代每次的具體用法、用量，必要時(shí)寫(xiě)在藥盒上。

3.4 藥物貯存的交待 一些生物制品如胰島素、腸道活菌等宜冷藏2～8℃保存；氣霧劑應(yīng)放在涼暗處，避免高溫氨茶堿片不可露置空氣中，以免變黃失效等。

綜上，社區(qū)老年患者的藥學(xué)服務(wù)既是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，也是提高老年患者生活質(zhì)量的重要內(nèi)容[8]。藥師的用藥指導(dǎo)在治療疾病中起著非常重要的作用，藥師應(yīng)全面提高自身綜合素質(zhì)，更新知識(shí)，不斷提升，使社區(qū)藥學(xué)服務(wù)不斷完善。

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