老年人創(chuàng)傷性大面積腦梗死的危險(xiǎn)因素分析

云強(qiáng)，江名芳， 蘇寧， 張曉軍， 韓志桐

臨床研究

老年人創(chuàng)傷性大面積腦梗死的危險(xiǎn)因素分析

云強(qiáng)，江名芳， 蘇寧， 張曉軍， 韓志桐

目的分析老年人創(chuàng)傷性大面積腦梗死的危險(xiǎn)因素，并探討預(yù)防和治療的方法。方法對(duì)老年人創(chuàng)傷性大面積腦梗死患者35例進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其臨床特征；根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(GOS)及生活自理能力評(píng)定(ADL)評(píng)價(jià)預(yù)后。結(jié)果35例患者中腦挫裂傷23例(合并硬膜下血腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血16例，合并腦內(nèi)血腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，僅合并蛛網(wǎng)膜下腔出血2例)，硬膜外血腫8例，單純腦內(nèi)血腫4例；合并骨折14例，合并胸腹外傷8例，單純顱腦損傷13例。大面積腦梗死發(fā)生的時(shí)間為<24 h 3例，24～72 h 15例，>72 h 17例，經(jīng)過綜合治療后預(yù)后良好12例(GOS≤2分，ADL≤14分)，中度殘疾6例(23分，ADL>28分)，死亡7例。單因素分析年齡、格拉哥斯昏迷(GCS)評(píng)分、中線移位、基礎(chǔ)疾病及圍術(shù)期低血壓、并發(fā)傷均與老年人創(chuàng)傷性大面積梗死有關(guān)，Logistic回歸分析GCS評(píng)分、圍術(shù)期低血壓為主要危險(xiǎn)因素。結(jié)論老年人外傷后合并大面積腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)高且病情兇險(xiǎn)，預(yù)后不佳；早期積極的去骨瓣減壓手術(shù)治療，保持腦灌注、給予尼莫地平、神經(jīng)營養(yǎng)及亞低溫等綜合治療，并早期積極康復(fù)治療可能改善預(yù)后。

腦梗死，創(chuàng)傷性；危險(xiǎn)因素；老年人

顱腦損傷尤其是重型顱腦損傷是神經(jīng)外科的急危重癥，很多老年人的顱腦損傷因合并了大面積腦梗死，而使病情進(jìn)一步惡化，嚴(yán)重影響預(yù)后。本文對(duì)合并大面積腦梗死的老年顱腦損傷患者35例進(jìn)行回顧分析，探討其大面積腦梗死的發(fā)生危險(xiǎn)因素及最有效的綜合治療方案，為減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，改善傷者的生活質(zhì)量提供有價(jià)值的參考意見。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年1月—2012年12月我院神經(jīng)外科收治的顱腦損傷患者749例(男512例，女237例)，外傷后出現(xiàn)大面積腦梗死的老年患者35例。35例患者外傷前均無腦梗死病史，符合中—重度顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。外傷后大面積腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：顱腦損傷后出現(xiàn)，梗死病灶的直徑>4 cm，或超過大腦半球平面面積的1/2，梗死部位可位于1個(gè)或多個(gè)腦葉[2]。35例患者中男22例，女13例，年齡60～84(67.5±4.3)歲；受傷至入院時(shí)間為1～14(4.8±3.1)h；入院格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分：3～8分24例，9～12分11例；入院時(shí)CT影像特征：腦挫裂傷23例，硬膜外血腫8例，腦內(nèi)血腫4例；中線移位：移位≥1.5 cm 7例，1.0 cm≤移位<1.5 cm 9例，0.5 cm≤移位<1.0 cm 13例，無或中線移位<0.5 cm 6例；致傷原因：交通事故21例，跌傷10例，墜落傷4例；合并其他損傷：合并四肢、脊柱及骨盆骨折14例，合并胸腹外傷8例，單純顱腦損傷13例；失血性及創(chuàng)傷性休克12例(圍手術(shù)期低血壓)，血壓正常23例；基礎(chǔ)疾病：合并高血壓及糖尿病5例，合并高血壓及冠心病4例(其中1例曾行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù))，單純合并高血壓9例，單純合并糖尿病3例，合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)3例，無心肺基礎(chǔ)疾病11例。

1.2 治療方法 在創(chuàng)傷急性期及時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)及血腫清除術(shù)，術(shù)后積極維持腦灌注壓，密切監(jiān)測(cè)血壓及顱內(nèi)壓，早期給予亞低溫治療，給予尼莫地平及神經(jīng)營養(yǎng)藥物等綜合治療，生命體征平穩(wěn)后早期開始康復(fù)治療。

1.3 危險(xiǎn)因素分析 將患者的性別、年齡、入院GCS評(píng)分、中線移位、圍術(shù)期血壓、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥、脫水劑使用等進(jìn)行量化并賦值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，大面積腦梗死的危險(xiǎn)因素中采用單因素及Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腦梗死時(shí)間 入院24 h內(nèi)常規(guī)復(fù)查頭顱CT，患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征發(fā)生變化時(shí)及時(shí)復(fù)查頭顱CT。35例患者中發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死的時(shí)間：傷后<24 h 3例，24～72 h 15例，>72 h 17例。

2.2 預(yù)后 本組患者經(jīng)過積極的綜合治療后預(yù)后良好12例(34.3%)(GOS≤2分，ADL≤14分)，中度殘疾6例(17.1%)(23分，ADL>28分)，死亡7例(20.0%)。

2.3 相關(guān)因素分析 統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)年齡、GCS評(píng)分、中線移位、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、冠心病等)及圍術(shù)期低血壓和并發(fā)傷均與老年人創(chuàng)傷性大面積腦梗死的發(fā)生有關(guān)，其中GCS評(píng)分、圍術(shù)期低血壓均是促使創(chuàng)傷后大面積腦梗死發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，見表1和表2。

表1 老年人創(chuàng)傷性大面腦梗死的單因素分析

表2 老年人創(chuàng)傷性大面積腦梗死Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

重型顱腦損傷繼發(fā)大面積腦梗死的影響因素很多,確切機(jī)制尚不清楚,有文獻(xiàn)報(bào)道可能與年齡、GCS評(píng)分、圍術(shù)期低血壓、并發(fā)傷等多種因素有關(guān)[3]。我們統(tǒng)計(jì)的749例老年顱腦損傷患者中，大面積腦梗死的發(fā)生率為4.67%(35/749)。之所以有這樣高的比例可能與老年人合并高血壓、糖尿病及心肺疾病等基礎(chǔ)疾病多，而且均有不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化等因素相關(guān)[4]。

本組患者大面積腦梗死均發(fā)生在傷后1周之內(nèi)，其中2～5 d最為多見。而且絕大多數(shù)的大面積腦梗死發(fā)生在原發(fā)顱腦損傷重、入院GCS評(píng)分低、有圍手術(shù)期低血壓的患者中，臨床癥狀不典型，難以早期識(shí)別。顱腦損傷并發(fā)四肢骨折及胸腹聯(lián)合傷的患者發(fā)生大面積腦梗死的幾率高，尤其是合并低血壓及休克的患者，可能與腦灌注不足有關(guān)。通過觀察發(fā)現(xiàn)梗死多發(fā)生于腦外傷的同側(cè)或鄰近腦組織，可能與局部壓力升高、局部血管損傷等因素密切相關(guān)[5]。

外傷性大面積腦梗死的發(fā)病機(jī)制不清，推測(cè)可能與外傷所致的局部血管損傷、顱內(nèi)高壓、血管痙攣及腦的低灌注有關(guān)[6]。通過本組病例分析可能的機(jī)制有：(1)顱內(nèi)較大血腫對(duì)局部血管的壓迫作用，導(dǎo)致血管血流不暢，加重相應(yīng)腦組織的缺血，而合并蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，很容易造成血管痙攣，從而影響腦供血，導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，外傷后合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的傷者中有約60%出現(xiàn)血管痙攣[7]，而本研究亦發(fā)現(xiàn)合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的傷者更容易出現(xiàn)大面積腦梗死。(2)外傷本身，尤其是腦挫裂傷導(dǎo)致血管受到剪切力的影響以及術(shù)中可能的對(duì)血管的牽拉，均可以導(dǎo)致血管內(nèi)膜的損傷及閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血壞死[8]。(3)老年人本身合并腦動(dòng)脈粥樣硬化，尤其是那些基礎(chǔ)疾病較多的患者，在重癥顱腦損傷的條件下，容易出現(xiàn)繼發(fā)的血栓栓塞，導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生[9]。(4)對(duì)于明顯中線移位的患者，大腦鐮或小腦幕均會(huì)對(duì)鄰近大血管造成壓迫，從而導(dǎo)致腦組織的缺血壞死。(5)醫(yī)源性因素，如不適當(dāng)?shù)拇髣┝棵撍幬锏膽?yīng)用、手術(shù)損傷及傷情處理不得當(dāng)?shù)萚10]。上述因素綜合作用下，老年人顱腦損傷后繼發(fā)大面積腦梗死的發(fā)生率較其他年齡組明顯增高。

本結(jié)果顯示，在老年人創(chuàng)傷性大面積腦梗死的單因素分析中，年齡、GCS評(píng)分、中線移位、圍術(shù)期低血壓及并發(fā)傷、基礎(chǔ)疾病等因素均與大面積腦梗死的發(fā)生相關(guān)；多因素Logistic回歸分析顯示GCS評(píng)分、圍術(shù)期低血壓可能是引起老年人發(fā)生創(chuàng)傷性大面積腦梗死的危險(xiǎn)因素。筆者認(rèn)為出現(xiàn)上述結(jié)果的原因可能有以下幾個(gè)方面：(1)臨床及基礎(chǔ)的研究已經(jīng)證實(shí)，年齡與動(dòng)脈硬化程度呈正相關(guān)，而且本組統(tǒng)計(jì)的老年患者中，合并高血壓及糖尿病的比例較高，這些因素可能是導(dǎo)致本組患者并發(fā)大面積腦梗死的比例較高的原因；(2)GCS評(píng)分和中線移位代表傷情的嚴(yán)重程度，重度顱腦損傷導(dǎo)致腦長(zhǎng)時(shí)間的缺血缺氧，對(duì)局部及腦血管的壓迫作用均比較明顯，因而腦梗死的發(fā)生比例明顯增高；(3)腦的灌注壓很大程度上取決于血壓，傷后長(zhǎng)時(shí)間的低血壓嚴(yán)重影響腦灌注，加重腦的缺血缺氧，更加容易發(fā)生大面積腦梗死。

顱腦損傷后很多患者出現(xiàn)意識(shí)障礙及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，當(dāng)繼發(fā)大面積腦梗死時(shí)，不容易被早期識(shí)別，有一些病例僅僅表現(xiàn)為GCS評(píng)分的下降，往往因術(shù)后病情恢復(fù)不理想或常規(guī)復(fù)查頭顱CT或MR時(shí)才得以發(fā)現(xiàn)[11]。對(duì)于那些老年重型顱腦損傷的患者，尤其是嚴(yán)重腦挫裂傷、大量蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦內(nèi)巨大血腫的患者或出現(xiàn)腦疝，術(shù)后意識(shí)狀態(tài)逐漸惡化、病情持續(xù)進(jìn)展或進(jìn)展較快，要考慮合并大面積腦梗死的可能，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，對(duì)于疑難病例需及時(shí)進(jìn)行MR檢查。

在治療與預(yù)后的分析中顯示，積極治療原發(fā)病是預(yù)防和減少大面積腦梗死發(fā)生的有效手段。對(duì)于那些有手術(shù)指征的患者，早期積極的手術(shù)治療非常重要，而且為應(yīng)對(duì)惡性腦水腫，充分的減壓顯得尤為重要[12，13]。另外，合理的綜合治療及重癥監(jiān)護(hù)對(duì)挽救患者生命、改善預(yù)后均有很大的意義。綜合治療包括合理應(yīng)用脫水藥物、維持灌注壓、低溫腦保護(hù)、防治低氧血癥、針灸及尼莫地平的應(yīng)用等措施[14～17]。早期開始康復(fù)治療聯(lián)合高壓氧治療，對(duì)于促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)有重要意義。本組患者中，經(jīng)過積極的綜合治療后預(yù)后良好12例，中度殘疾6例，重度殘疾10例，死亡7例。

重型顱腦損傷病情重、預(yù)后差，給家庭、社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，老年人重型顱腦損傷后大面積腦梗死的發(fā)生率較高，病情演變快，而且預(yù)后不佳。因此更應(yīng)該提高警惕，及時(shí)復(fù)查頭顱CT，早期發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后的大面積腦梗死，給予積極有效的綜合治療，可能改善預(yù)后。

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010020 呼和浩特，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科(云強(qiáng)、蘇寧、張曉軍、韓志桐)； 010059 呼和浩特，內(nèi)蒙古醫(yī) 科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(江名芳)

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