于良++夏建民

【摘要】目的：總結(jié)肝結(jié)核診斷及治療體會(huì)。方法：回顧性分析2000年1月～2012年1月本院收治的5例病理證實(shí)為肝結(jié)核患者的病例資料，對(duì)其臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果：肝結(jié)核并發(fā)于肺結(jié)核或腸道結(jié)核較多。2例患者伴肺結(jié)核，1例伴發(fā)腸結(jié)核，1例為肝原發(fā)性結(jié)核瘤，1例為腎移植術(shù)后。肝結(jié)核臨床癥狀不典型，多以低熱、右上腹痛為臨床表現(xiàn)，影像學(xué)診斷不明確。針吸活檢可證實(shí)，其中4例患者行針吸活檢證實(shí)為肝結(jié)核。另外，1例術(shù)前診斷為原發(fā)性肝癌，術(shù)中冰凍及術(shù)后病理均證實(shí)為肝結(jié)核。結(jié)論：肝結(jié)核臨床表現(xiàn)不典型，B超引導(dǎo)下穿刺活檢為最好的診斷方法；抗結(jié)核治療有效，有手術(shù)指征者可行手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】肝結(jié)核；結(jié)核瘤；腎移植術(shù)；超聲造影

Diagnosis and Treatment Report of 5 cases of Hepatic Tuberculosis

YU Liang1，XIA Jianmin2

1Department of Hepatobiliary Surgery，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University，Xian，Shaanxi 710061，China

2Department of Forensic Surgery，Aviation Industry Corporation of China Xian Hospital，Xian，Shaanxi 710077，China

[Abstract]Objective：Hepatic tuberculosis is uncommon， lack of specific clinical manifestations and imaging features，so it can easily be misdiagnosed in clinical.Herein，we discuss variety of its forms and summarize the diagnosis and treatment of hepatic tuberculosis.Methods：Five cases of hepatic tuberculosis are described.The diagnosis，treatment and outcome of the patients are discussed. Results：Image examination associated with image-guided fine needle aspiration biopsy is the best diagnostic method.In our center，four patients underwent needle biopsy and confirmed hepatic tuberculosis.In addition，one patient preoperative misdiagnosed as primary carcinoma of liver was confirmed hepatic tuberculosis by intraoperative biopsy and postoperative pathology.Three patients underwent surgical procedures along with anti-tubercular drug therapy，two patients received only anti-tubercular drug therapy.The renal post-transplantation patient with hepatic tuberculosis eventually died of multiple organ failure （MODS）.The other four patients were followed for 4～10 years，yielding no recurrence of hepatic tuberculosis.Conclusions：Hepatic tuberculosis usually associated with atypical clinical manifestations.Image examination associated with image-guided fine needle aspiration biopsy is the best diagnostic method. Anti-TB treatment is effective in most of cases.However，if there are indications for surgery or difficult to diagnose，surgical procedures along with anti-tubercular drug therapy could be adopted.

[Key words]Hepatic Tuberculosis；Tuberculoma；Renal Transplantation；Contrast-enhanced Ultrasoud

肝結(jié)核臨床上較少見，由于其缺乏特異臨床表現(xiàn)，并且易與原發(fā)病混淆，容易漏診或誤診?，F(xiàn)將我院2000年1月～2011年1月收治的經(jīng)病理證實(shí)的5例肝結(jié)核患者的臨床資料回顧性分析如下。

資料與方法

一般情況：本組5例患者中男2例，女3例。年齡32～54（45.8±0.8）歲。病程1天～10個(gè)月不等，患者均無結(jié)核家族史。

臨床表現(xiàn)：本組3例因右上腹不適就診，1例為腎移植術(shù)后，腹痛1天，1例為體檢發(fā)現(xiàn)。入院時(shí)，2例患者伴發(fā)低熱，其余3例患者均無發(fā)熱、盜汗、乏力、體重下降等表現(xiàn)。查體無明顯陽性體征。合并肝外結(jié)核病灶3例，2例合并雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核，并在抗結(jié)核治療半年后發(fā)現(xiàn)肝結(jié)核，1例為腸結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療8個(gè)月后出現(xiàn)肝結(jié)核。其中2例患者伴發(fā)慢性結(jié)石性膽囊炎，1例伴發(fā)脾大。

輔助檢查：血紅蛋白降低1例（64g/L），血白蛋白降低1例；血沉增快2例（14～7140mm/h）。白細(xì)胞數(shù)升高1例，單核細(xì)胞百分比升高4例，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值下降4例，血小板下降2例，所有患者血轉(zhuǎn)氨酶及甲胎蛋白AFP、CEA均在正常范圍內(nèi)。輸血四項(xiàng)檢查均為陰性。兩例患者心電圖示竇性心動(dòng)過速；肝B超示：均質(zhì)低回聲4例；肝CT平掃檢查4例：均為低密度灶，邊界欠清；肝增強(qiáng)CT檢查2例，雙期均未見強(qiáng)化；超聲造影檢查1例：病灶區(qū)始終未見造影劑灌注，呈充盈缺損表現(xiàn)，該例患者術(shù)后證實(shí)為原發(fā)性肝結(jié)核瘤合并膿腫形成。

診斷過程：入院后均給予胸部X線檢查，2例患者肺部發(fā)現(xiàn)陳舊結(jié)核病灶。3例患者行B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢，均證實(shí)肝組織肉芽腫性炎，1例抗酸染色陽性。3例患者行手術(shù)治療，術(shù)中冰凍及術(shù)后病理均證實(shí)為肝結(jié)核。

治療轉(zhuǎn)歸

3例患者行手術(shù)治療，除1例原發(fā)性肝結(jié)核瘤患者外，其余患者圍手術(shù)期或術(shù)后均給予系統(tǒng)抗結(jié)核治療，抗結(jié)核藥包括：異煙肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，出院繼續(xù)抗結(jié)核治療，療程9～12個(gè)月，經(jīng)隨訪4例患者均無復(fù)發(fā)。腎移植術(shù)后合并肝結(jié)核的患者入院后經(jīng)B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢證實(shí)為肝結(jié)核合并膿腫，多學(xué)科會(huì)診后給予其抗結(jié)核治療，抗結(jié)核過程中該患者出現(xiàn)不全性腸梗阻、水電解質(zhì)紊亂、膿毒血癥，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭（MODS），治療無效死亡。見表1。

表1 5例肝結(jié)核患者臨床特點(diǎn)

患者 癥狀 肝外結(jié)核 伴發(fā)疾病 病變位置 治療

病例1 右上腹隱痛 無 慢性結(jié)石性膽囊炎 肝右葉 肝葉切除、膽囊切除

病例2 腹痛 縱膈淋巴結(jié)結(jié)核 腎移植術(shù)后、心包積液、胸腔積液 肝右葉 抗結(jié)核，死亡

病例3 右上腹隱痛 腸結(jié)核 慢性結(jié)石性膽囊炎 肝右葉 肝葉切除、膽囊切除、抗結(jié)核

病例4 肝內(nèi)占位 肺結(jié)核 肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝囊腫 肝右葉 肝葉切除、抗結(jié)核

病例5 右上腹隱痛 肺結(jié)核 結(jié)核性胸膜炎、胸腔積液 肝右葉 抗結(jié)核

討論

致病機(jī)理：肝臟富含血供，而且含大量網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞，所以容易形成肉芽腫。肝臟易受多系統(tǒng)感染影響，因?yàn)樗挥陂T脈循環(huán)末端，因此肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的結(jié)核灶更多地見于門靜脈附近。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為肝結(jié)核為全身系統(tǒng)器官結(jié)核的組成部分，多發(fā)生于肺結(jié)核之后，經(jīng)尸檢或肝活檢證實(shí)肝結(jié)核者85%伴有肺結(jié)核，各類型的肺結(jié)核病例中，50%以上存在肝結(jié)核病變，血行播散性肺結(jié)核70%～100%繼發(fā)肝結(jié)核。肝結(jié)核多由肺結(jié)核病灶的病原菌通過肝動(dòng)脈血行播散到肝，常見肺結(jié)核類型為血行播散性和繼發(fā)性肺結(jié)核。消化道各部位的結(jié)核桿菌也可經(jīng)門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，此外，結(jié)核桿菌可經(jīng)淋巴系統(tǒng)或鄰近器官的結(jié)核病灶累及肝臟[1]。近年來，移植術(shù)后患者罹患結(jié)核的報(bào)道越來越多，多考慮與細(xì)胞免疫抑制有關(guān)[2]。但臨床上也可見肝臟原發(fā)性結(jié)核病變[3]，此類型多考慮結(jié)核桿菌由腸道進(jìn)入門靜脈，而腸道結(jié)核無法檢查出或者已痊愈。原發(fā)性肝臟結(jié)核少見，因?yàn)楦闻K血液中氧密度低，不適合結(jié)核桿菌生長。

病理類型：肝結(jié)核的基本病理變化為結(jié)核性肉芽腫，包括干酪樣壞死、液化壞死、炎性增生、纖維組織增生及鈣化等。目前，肝結(jié)核的病理分型仍沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般可將肝結(jié)核分為肝漿膜結(jié)核和肝實(shí)質(zhì)結(jié)核，前者為結(jié)核性腹膜炎的一部分。肝實(shí)質(zhì)結(jié)核通常分為三型：①粟粒性肝結(jié)核：病變呈小而孤立的灰色結(jié)節(jié)，散布于全肝。此型最常見，為全身血行播散性粟粒性結(jié)核的一部分，結(jié)核桿菌通過肝動(dòng)脈入肝。②原發(fā)性肝結(jié)核瘤和（或）合并肝膿腫：為粟粒性結(jié)核結(jié)節(jié)融合成的單個(gè)或多個(gè)較大結(jié)節(jié)，病灶中心常為干酪樣壞死，周圍有纖維組織包膜。在一定條件下中央干酪樣壞死可液化形成結(jié)核性肝膿腫。此型較少見，但多需要外科處理。③肝膽管結(jié)核：結(jié)核性肝膿腫破人膽道所致，病變呈局限性，可沿膽管擴(kuò)散，此型極為少見[4-5]。但疾病的不同階段，各病理類型之間可相互轉(zhuǎn)化。

臨床表現(xiàn)：肝結(jié)核對(duì)肝功能影響較小，所以大部分患者癥狀較輕或表現(xiàn)為無癥狀。臨床表現(xiàn)多樣而缺乏特異性，一般包括結(jié)核的全身癥狀和肝臟受損的表現(xiàn)。全身癥狀中發(fā)熱、乏力最常見，符合結(jié)核中毒癥狀特點(diǎn)，可伴有肝區(qū)疼痛和黃疸等局部癥狀。肝區(qū)疼痛多與勞累無關(guān)，有助于與病毒性肝炎鑒別，但如果合并肝臟或膽囊原發(fā)疾病，則需要仔細(xì)鑒別。本組中2例患者即表現(xiàn)為慢性結(jié)石性膽囊炎的臨床表現(xiàn)。黃疸主要由結(jié)核侵犯和壓迫膽管所致，容易與肝門部腫瘤混淆，某些肝結(jié)核瘤患者可出現(xiàn)門脈高壓或膽道出血癥狀。

診斷及治療方法：肝結(jié)核缺乏特異的臨床表現(xiàn)，診斷較為困難，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征以及相應(yīng)的輔助檢查。臨床上常出現(xiàn)誤診，需要與肝癌、肝膿腫、肝血管瘤、肝轉(zhuǎn)移癌等疾病鑒別。綜合本組資料和文獻(xiàn)回顧，下列情況應(yīng)懷疑肝結(jié)核：①既往有結(jié)核病史，新近出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，盜汗，乏力，體重下降，腹痛，黃疸，肝腫大伴或不伴脾或淋巴結(jié)腫大，肝區(qū)壓痛；②血沉、堿性磷酸酶、血清球蛋白增高，而轉(zhuǎn)氨酶正常；結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，腺苷脫氨酶增高；③B超和CT提示肝內(nèi)有下列病灶中的一種或多種：斑片狀或結(jié)節(jié)狀低密度灶、囊性暗區(qū)、點(diǎn)線狀高密度灶，CT增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化。有條件的患者可行超聲動(dòng)態(tài)造影。超聲造影能敏感反映肝內(nèi)結(jié)核病灶的血流灌注狀態(tài)。多數(shù)病灶在動(dòng)脈期表現(xiàn)為整體高增強(qiáng)或環(huán)狀高增強(qiáng)，門脈期及肝實(shí)質(zhì)期表現(xiàn)為低增強(qiáng)或無增強(qiáng)。然而，不同的患者，同一患者不同的病灶，其增強(qiáng)形式、增強(qiáng)的程度表現(xiàn)出較大的差異，這也許是肝結(jié)核病變多種病理狀態(tài)并存在超聲造影的反映[6]。近年來F-18FDGPET/CT廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤診斷與分期，但在診斷肝結(jié)核時(shí)容易出現(xiàn)誤診，因?yàn)楦谓Y(jié)核也可表現(xiàn)出FDG高攝取[7]。診斷不明確時(shí)應(yīng)進(jìn)一步行肝穿刺或腹腔鏡活檢，尤其不能排除肝臟惡性腫瘤或者出現(xiàn)漸進(jìn)性肝功能衰竭時(shí)應(yīng)及時(shí)剖腹探查，既可明確診斷，又能避免延誤惡性腫瘤或肝功能衰竭的診治。

肝結(jié)核以內(nèi)科治療為主，包括營養(yǎng)支持、休息、保肝等基礎(chǔ)治療和抗結(jié)核治療。由于肝臟已有損害，抗結(jié)核用藥選擇須謹(jǐn)慎，一般選用異煙肼、利福定、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。特別是移植患者術(shù)后結(jié)核的治療有一些矛盾之處，免疫抑制狀態(tài)尤其是細(xì)胞免疫受抑不利于機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌的清除，而抗結(jié)核藥物具有直接的肝、腎毒性，而且誘導(dǎo)肝藥酶，降低CsA、FK506等免疫抑制劑的血藥濃度，易誘發(fā)急慢性排斥反應(yīng)。筆者所在移植中心曾采用氟喹諾酮類藥物選擇性聯(lián)合一線抗結(jié)核藥物治療肝移植術(shù)后結(jié)核感染的治療方案，肝毒性較小，取得較好臨床效果[8]?？菇Y(jié)核治療期間需密切監(jiān)測肝功能和免疫抑制劑血藥濃度的變化，預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)。因此，移植患者的結(jié)核治療需要把握抗結(jié)核和抗排斥反應(yīng)，藥物療效與不良反應(yīng)之間的平衡，在及時(shí)確診的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情盡量實(shí)現(xiàn)用藥方案和劑量的個(gè)體化。肝結(jié)核少數(shù)病人在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上可選擇手術(shù)。手術(shù)治療肝結(jié)核的指征包括：①孤立性結(jié)核瘤，結(jié)核性肝膿腫抗結(jié)核治療效果不明顯；②壓迫肝門引起阻塞性黃疸；③并發(fā)門脈高壓；④膽道出血；⑤不能排除惡性病變。手術(shù)方式有局部病灶切除，肝段或肝葉切除，膿腫引流，膽道引流等。

參考文獻(xiàn)

[1]林兆原，彭德虎，吳碧彤，等.20例肝結(jié)核診斷分析與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床肺科雜志，2009，14（8）：1087-1088.

[2]陳思陽，王長希，陳立中，等.腎移植受者肺外結(jié)核的發(fā)病及診治特點(diǎn)分析[J].中華泌尿外科雜志，2009，30（10）：666-668.

[3]S Singh，P Jain，G Aggarwal，P Dhiman，S Singh，R Sen.Primary hepatic tuberculosis：A rare but fatal clinical entity if undiagnosed. Asian Pac J Trop Med，2012，5（6）：498-499.

[4]唐宇，馬洪升.24例肝結(jié)核臨床研究[J].臨床消化病雜志，2008，20（1）：49-50.（Reed DH，Nash.

[5]AF，Valabhji P.Radiological diagnosis and management of a solitary tuberculous hepatic abscess.Br J Radiol 1990，63：902-904.

[6]曹兵生，張蕊，黎曉林，等.肝結(jié)核超聲動(dòng)態(tài)造影表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（7）：657-660.

[7]Wang YT，Lu F，Zhu F et al.Primary hepatic tuberculoma appears similar to hepatic malignancy on F-18 FDG PET/CT.Clinical nuclear medicine，2009，34（8）：528-529.

[8]張谞豐，呂毅，王博，等.肝移植術(shù)后結(jié)核感染的診斷和治療（并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）[J].中國普通外科雜志，2007，16（8）：750-753.