陳相波 宋玉瓊 費洪江 林淑瑩

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院，泉州市 362000)

透明帽輔助胃鏡在畢羅Ⅱ式胃大部切除術(shù)后合并膽管疾病患者ERCP的臨床應(yīng)用

陳相波 宋玉瓊 費洪江 林淑瑩

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院，泉州市 362000)

目的探討透明帽輔助胃鏡在畢羅Ⅱ式胃大部切除術(shù)后合并膽管疾病患者的ERCP內(nèi)鏡治療經(jīng)驗。方法11例畢羅Ⅱ式胃大部切除術(shù)后合并膽管疾病患者選擇透明帽輔助胃鏡ERCP，插管成功者行EST和(或)EPBD、ENBD、ERBD及EMBE等治療。結(jié)果所有病例在畢羅Ⅱ式胃大部切除術(shù)后均插管造影成功(100%)，其中9例膽總管結(jié)石分別行EST 7例、EPBD 2例，膽總管結(jié)石取凈率100%；膽管癌1例行EMBE，膽道手術(shù)后膽管狹窄1例行ERBD，均順利完成。ESD術(shù)后高淀粉酶血癥1例，未發(fā)生胰腺炎、消化道穿孔和大出血等嚴重并發(fā)癥。結(jié)論透明帽輔助胃鏡在畢羅Ⅱ式合并膽管疾病的ERCP診治中有助于空腸袢內(nèi)的進鏡，便于膽管插管及結(jié)石的清除，提高ERCP的成功率，減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

膽道疾??；畢羅Ⅱ式胃大部切除術(shù)；內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)

畢羅Ⅱ式胃大部切除術(shù)后，因胃腸道重建而改變了原有的解剖結(jié)構(gòu)，并增加了內(nèi)鏡下膽胰疾病的診療難度，使側(cè)視十二指腸鏡逆行插管至十二指腸殘端的成功率較低，易發(fā)生小腸出血和穿孔[1]。我們于2012年在畢Ⅱ式術(shù)后患者中使用透明帽輔助胃鏡行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)，并行乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、乳頭括約肌氣囊擴張術(shù)(EPBD)，以及內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)、內(nèi)鏡膽管內(nèi)支架置入術(shù)(ERBD)和內(nèi)鏡膽管金屬支架置入術(shù)(EMBE)等治療，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 畢羅Ⅱ式胃大部切除術(shù)后患者經(jīng)術(shù)前B超、CT及MRI提示合并膽胰疾病11例，術(shù)前常規(guī)行透明帽輔助胃鏡檢查，能進入十二指腸殘端患者納入本研究。本組患者男7例，女4例；年齡52～79歲，平均64.5歲；膽總管結(jié)石9例，膽管癌1例，膽道術(shù)后膽管狹窄1例；畢羅Ⅱ式手術(shù)史8～30年，其中2例有膽道手術(shù)史。

1.2 術(shù)前準備 ERCP術(shù)前禁食12 h，禁水4 h，術(shù)前酌情肌肉注射鹽酸哌替啶50 mg、地西泮10 mg及阿托品1 mg，予鼻導(dǎo)管給氧，心電監(jiān)護、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。選擇3.2 mm鉗道胃鏡(GIF-Q260J)，附件包括透明帽、造影導(dǎo)管、畢羅Ⅱ式專用乳頭切開刀、針狀刀、柱狀氣囊導(dǎo)管、取石球囊、取石網(wǎng)籃和碎石網(wǎng)籃、鼻膽引流管和塑料內(nèi)支架及推送器、金屬支架及釋放器。

1.3 操作方法 咽喉表面麻醉或全麻成功后俯臥位插入內(nèi)鏡。選擇性行膽管插管成功后預(yù)置7Fr塑料膽道支架或5Fr塑料胰管支架，針狀刀沿內(nèi)支架管壁在乳頭5～6點鐘方向行EST，始終沿支架的走向分段逐層切開[2]。乳頭切開后拔出支架放置于十二指腸腔內(nèi)，待手術(shù)結(jié)束后取出。若由于憩室原因或小乳頭無法行較大切開者可予行EPBD。取石結(jié)束后根據(jù)情況行ENBD；如有膽管狹窄則按病情需要行ERBD或EMBE。

1.4 術(shù)后處理 ERCP后予禁食、抗感染、止血等處理，注意觀察腹部癥狀及體征，若有鼻膽管引流需注意引流液的量及性狀；注意復(fù)查血淀粉酶、血常規(guī)及肝功能等，必要時予抑制胰液分泌治療；若無并發(fā)癥發(fā)生，第2天可以逐漸進流質(zhì)飲食。

2 結(jié) 果

2.1 臨床效果 11例畢羅Ⅱ式胃大部切除術(shù)后患者均插管造影成功(100%)。

2.2 處置情況 所有病例中，9例膽總管結(jié)石中分別行EST 7例(77.78%)、EPBD 2例(22.22%)，膽總管結(jié)石取凈率100%；1例膽管癌行EMBE和1例膽道手術(shù)后膽管狹窄行ERBD，均順利完成。處理過程見圖1～圖8。

2.3 并發(fā)癥 ESD術(shù)后高淀粉酶血癥1例，經(jīng)保守治療后痊愈，未發(fā)生胰腺炎、消化道穿孔和大出血等嚴重并發(fā)癥。

圖1 透明帽輔助胃鏡找到主乳頭

圖2 膽道選擇性插管

圖3 X線造影見膽總管內(nèi)數(shù)個小結(jié)石影

圖4 置入膽道內(nèi)支架

圖5 沿膽道內(nèi)支架行乳頭切開術(shù)

圖6 網(wǎng)籃進入膽總管取石

圖7 網(wǎng)籃取出膽總管結(jié)石

圖8 取出所有膽總管結(jié)石

3 討 論

畢羅Ⅱ式胃大部切除術(shù)后患者于ERCP前行透明帽輔助胃鏡檢查，可以了解內(nèi)鏡是否能順利通過屈式韌帶進入十二指腸殘端，同時可觀察乳頭形態(tài)，有利于判斷操作困難的程度。在畢羅Ⅱ式胃大部切除術(shù)ERCP時，前視胃鏡進鏡插管比側(cè)視十二指腸鏡容易，所以臨床上為避免側(cè)視鏡逆行插管困難的缺點，有人主張應(yīng)用前視鏡代替?zhèn)纫曠R行畢羅Ⅱ式胃大部切除術(shù)后治療性ERCP[3，4]。我們體會到，胃鏡進入空腸輸入袢，應(yīng)嚴格控制注氣量，盡量多吸引腸道內(nèi)氣體。如果胃鏡難以通過空腸輸入袢或屈氏韌帶時，可試用體外腹部壓迫來引導(dǎo)，并可借鑒單人腸鏡插管方法，利用胃鏡鈕鉤拉空腸輸入袢或屈氏韌帶以利進鏡插管；遇到空腸輸入袢過長，實在難以通過屈氏韌帶，應(yīng)停止操作，切勿采取粗暴方式進行插管，否則會導(dǎo)致穿孔等并發(fā)癥。本組患者透明帽輔助胃鏡均順利通過屈式韌帶進入十二指腸殘端，未發(fā)生1例因插管而引發(fā)穿孔等并發(fā)癥。

近年有國外文獻報道內(nèi)鏡前端附加透明帽法插至輸入袢盲端、選擇性膽管插管及EST成功率100%，均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生[5，6]，國內(nèi)也有透明帽輔助ERCP 的報道[7，8]，插管成功率100%。本組患者使用透明帽輔助胃鏡行治療性ERCP，插管取石等操作均順利完成，同以上研究結(jié)果基本一致。透明帽在黏膜皺襞和內(nèi)鏡前端，插鏡時當遇到腸腔呈銳角時能提供足夠的視野來保證進鏡更安全，同時透明帽的存在有助于空腸袢進鏡時的鉤拉動作，減少內(nèi)鏡成袢的機率。另外透明帽有助于乳頭的暴露并保持一定的距離，使視野更清晰，并通過透明帽改變?nèi)轭^部膽管走行方向，便于選擇插管及膽結(jié)石的清除。我們發(fā)現(xiàn)，膽管插管時可通過旋轉(zhuǎn)鏡身，將活檢管道出口(一般在7～8點)對準乳頭膽管走行方向配合吸引插管(見圖1、2、3)，通過透明帽能較輕松完成乳頭切開(見圖4、5)、膽管取石(見圖6、7、8)及支架的置入。

ERCP引起的十二指腸穿孔是一種很少見的并發(fā)癥，具有很高的死亡率。絕大多數(shù)的十二指腸穿孔發(fā)生在腹膜后，通常是由于乳頭切開術(shù)引起的，而腹腔內(nèi)穿孔不太常見，主要是內(nèi)鏡本身引起的[9]。早期診斷和治療是ERCP相關(guān)十二指腸穿孔治療成功之關(guān)鍵因素，如果一旦發(fā)生ERCP相關(guān)十二指腸穿孔，透明帽有助于掩蓋皺褶內(nèi)腔黏膜的位移，對于克服黏膜形成的銳角是很有利的[10]，能保持清晰的視野及上鈦夾時安全的邊緣，便于胃鏡下鈦夾的穿孔閉合[9]。Anastassiades等[11]報道，透明帽輔助ERCP成功完成十二指腸鏡、小兒腸鏡及無透明帽輔助胃鏡行ERCP失敗患者的5次ERCP，發(fā)現(xiàn)各種診斷性和治療性內(nèi)鏡操作在技術(shù)上是可行和成功的，并包括1例十二指腸鏡引起的輸入袢穿孔的治療，認為他是一種新穎和未被充分利用的技術(shù)，能增加到有豐富治療經(jīng)驗內(nèi)鏡專家的醫(yī)療設(shè)備之中；有助于確保成功的內(nèi)鏡治療結(jié)果，并且是畢羅Ⅱ式胃大部切除術(shù)后患者用十二指腸鏡、小兒腸鏡及無透明帽輔助胃鏡行ERCP失敗的一種經(jīng)皮或手術(shù)外的備選方法。

總之，透明帽輔助胃鏡在畢羅Ⅱ式合并膽胰疾病的ERCP診治中是安全、有效的，使用透明帽輔助胃鏡有助于保持良好的視野，有助于空腸輸入袢內(nèi)的進鏡，便于膽管插管及結(jié)石的清除，利于十二指腸穿孔的鈦夾閉合，可提高ERCP的成功率，減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，值得推廣及應(yīng)用。

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ClinicalapplicationoftransparentCap-assistedgastroscopyinendoscopicretrogradecholangiopancreatographyofbiliarytractdiseasesafterBillrothⅡgastrectomy

CHENXiangbo,SONGYuqiong,FEIHongjiang,LINShuying

(Affiliated1stQuanzhouCityHospitalofFujianMedicalUniversity,Quanzhou362000Fujian,P.R.China)

ObjectiveTo explore the treatment experience of transparent Cap-assisted gastroscopy in endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)of biliary tract diseases after Billroth Ⅱgastrectomy.Methods11 patients with biliary tract diseases who had previously undergone a Billroth Ⅱgastrectomy were diagnosed and treated by using Cap-assisted forward-viewing gastroscopy, including ERCP, endoscopic sphincterotomy (EST), endoscopic papillary balloon dilatation (EPBD), endoscopic naso-biliary drainage (ENBD), endoscopic retrograde biliary drainage (ERBD), and endoscopic metal biliary endoprothesis(EMBE).ResultsOf 11 patients in whom ERCP was attempted, afferent loop intubation and selective bile-duct cannulation were achieved in all patients (100%), 9 with common bile duct stones were treated successful by EST in 7 patients and endoscopic papillary balloon dilation in 2 patients;1 with bile duct cancers was treated by EMBE; and 1 with postoperative common bile duct stenosis was treated by ERBD. All stones were removed successful (100%).There was no serious complications in the patients. One patient treated by EST had complication of transient hyperamylasemia but relieved soon after medical treatment. Al1the patients had no complications of pancreatitis, perforation, or hemorrhage caused by endoscopic management.ConclusionsCap-assisted gastroscopic treatment conduces to afferent loop intubation and bile-duct cannulation, thus raise the success rate of ERCP, as well as decrease the occurrence of serious complication in patients with biliary tract diseases after a Billroth Ⅱgastrectomy.

Biliary tract diseases; Billroth Ⅱgastrectomy; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

陳相波(1973～)，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：內(nèi)鏡診療。

R 657.4；R 443.7

A

1673-6575(2014)05-0546-03

10.11864/j.issn.1673.2014.05.04

2014-08-01

2014-09-27)