任德軒

(廣西河池市南丹中醫(yī)院骨傷科，南丹縣 547200)

后路微創(chuàng)椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥的療效觀察

任德軒

(廣西河池市南丹中醫(yī)院骨傷科，南丹縣 547200)

目的探討后路微創(chuàng)椎間盤鏡下治療腰椎間盤突出癥的早期療效。方法對96例腰椎間盤突出癥患者采用后路微創(chuàng)椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)，應(yīng)用腰椎JOA評分系統(tǒng)和改良Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)評定評價術(shù)后早期療效。結(jié)果術(shù)后隨訪8～26個月，JOA評分術(shù)前為(13.42±3.26)分，術(shù)后3個月為(24.53±4.12)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；末次隨訪時為(25.58±5.35)分，與術(shù)后3個月時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)改良Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率為93.8%，本組優(yōu)71例，良19，可6例。結(jié)論后路微創(chuàng)椎間盤鏡下治療腰椎間盤突出癥的效果滿意，是一種安全、創(chuàng)傷小、成本低、不破壞脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)微創(chuàng)手術(shù)，值得推廣應(yīng)用。

腰椎間盤突出癥；椎間盤鏡；微創(chuàng)

隨著腰椎間盤突出癥發(fā)病趨勢的年輕化，對腰椎間盤突出癥的治療提出了新的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)開放性手術(shù)常會破壞腰椎結(jié)構(gòu)完整性而影響脊柱的穩(wěn)定性，往往需要后期的內(nèi)固定手術(shù)。脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)在臨床已廣泛開展，并取得了良好的治療效果。我科應(yīng)用微創(chuàng)椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥， 療效滿意，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009年3月至2012年3月我科共收治腰椎間盤突出癥患者96例，男57例，女39例；年齡21～61歲，平均38.7歲。臨床表現(xiàn)為腰部疼痛，同時伴有下肢的放射性疼痛，直腿抬高試驗(yàn)(+)。依據(jù)病史、體征、影像學(xué)資料診斷為腰椎間盤突出癥。入選標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎間盤突出癥診斷明確，無手術(shù)禁忌證；②有明顯的根性癥狀；③經(jīng)嚴(yán)格保守治療3個月無效或效果不佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 2個或者2個以上節(jié)段的腰椎間盤突出；②腰椎間盤突出伴有椎管狹窄和腰椎滑脫者；③無合并需特殊處理的的其他疾病。腰L3/4節(jié)段者4例，L4/5節(jié)段42例， L5/S1患者50例；中央型16例，旁側(cè)型30例，隆起型27例，破裂脫垂型23例。

1.2 手術(shù)方法 本組患者的手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，均采用連續(xù)性硬膜外麻醉?；颊吒┡P于雙軌托架上， 腹部懸空，C臂透視機(jī)體表定位并作標(biāo)記，消毒、鋪巾，取棘突旁開0.5 cm縱行切開長約1.5 cm切口，依次切開皮膚、皮下及腰背筋膜，并逐級置入擴(kuò)張?zhí)淄灿诓∽冏蛋彘g隙，再次C臂透視確認(rèn)。連接自由臂固定桿，安裝鏡頭，清除椎板上殘留軟組織，椎板咬骨鉗咬除上椎板下緣、下椎板上緣、棘突根部、椎管外緣部分骨質(zhì)，顯露并切除椎板間黃韌帶進(jìn)入椎管內(nèi)，仔細(xì)辨認(rèn)硬膜及神經(jīng)根后，顯露硬膜及神經(jīng)根，牽拉神經(jīng)根，顯露部分纖維環(huán)后，用尖刀“十”字切開纖維環(huán)，用髓核鉗取出髓核，探查神經(jīng)根管和側(cè)隱窩，必要時擴(kuò)大神經(jīng)根管和側(cè)隱窩。探查神經(jīng)根張力消失，用生理鹽水沖洗椎體間隙及傷口，血墊壓迫止血，放置引流管，逐層縫合術(shù)口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)視引流量多少拔除引流管，清醒后開始行直腿抬高鍛煉，疼痛基本消失后進(jìn)行腰背肌鍛煉。術(shù)后第3天戴腰圍下地，7 d出院。囑患者3個月內(nèi)多臥床或行走，避免長時間坐立。囑患者3個月內(nèi)避免彎腰、負(fù)重及劇烈活動。術(shù)后第1個月、第2個月1次電話隨訪，術(shù)后3個月、6個月、1年、2年門診隨訪。

1.4 療效評價 JOA評分：所有患者術(shù)前及術(shù)后3月、末次隨訪，均進(jìn)行包括自覺癥狀(0～9分)和體征(0～6分)的腰椎疾患療效(JOA)評定。改良Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間20～88 min，平均45 min，出血量10～110 mL，平均30 mL。術(shù)后隨訪26個月，JOA評分術(shù)前為(13.42±3.26)分，術(shù)后3個月為(24.53±4.12)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；末次隨訪時為(25.58±5.35)分，與術(shù)后3個月時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)改良Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率為93.8%，本組優(yōu)71例，良19例，可6例。本組發(fā)生并發(fā)癥3例，發(fā)生率為3.1%；1例患者下肢麻木感，1例馬尾神經(jīng)損傷、大小便功能障礙加重，1例患者腦脊液漏。下肢麻木患者經(jīng)術(shù)后應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后3個月后緩解；馬尾神經(jīng)損傷者經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)、針灸等治療6個月后較前有所好轉(zhuǎn)；腦脊液漏者，術(shù)后頭低腳高位臥床休息5 d，同時積極換藥，加壓包扎自愈。

3 討 論

隨著生活方式的改變，腰椎間盤突出癥的發(fā)病正趨向年輕化，已成為脊柱外科常見的多發(fā)病。臨床治療腰椎間盤突出癥的方法大體上可以分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括臥床休息、腰椎牽引、消炎止痛、局部理療。對于保守治療無效、嚴(yán)重影響日常生活及出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷的患者應(yīng)選擇手術(shù)治療。手術(shù)的主要目的是解除神經(jīng)根壓迫，手術(shù)的方式包括傳統(tǒng)的開放式手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。傳統(tǒng)的開放性治療腰椎間盤突出癥創(chuàng)傷大、軟組織剝離范圍廣、 腰椎后部結(jié)構(gòu)損傷嚴(yán)重，容易導(dǎo)致后期脊柱的不穩(wěn)定[1]，同時術(shù)后臥床時間長、恢復(fù)慢。自從1997年Foley和Smith研制出了腰椎后路椎間盤鏡手術(shù)(MED)系統(tǒng)并應(yīng)用于臨床，其以創(chuàng)傷小、失血量少、手術(shù)時間短、術(shù)野清晰、恢復(fù)快、療效佳等優(yōu)點(diǎn)得到脊柱外科醫(yī)師的認(rèn)可，在國內(nèi)外廣泛開展和應(yīng)用。通過對傳統(tǒng)開窗手術(shù)與后路椎間盤鏡下治療腰椎間盤突出癥的對比研究，發(fā)現(xiàn)后路椎間盤鏡下治療腰椎間盤突出癥早中期臨床療效明顯優(yōu)于開放性手術(shù)[2～4]，其遠(yuǎn)期療效同樣優(yōu)于傳統(tǒng)開放性手術(shù)[5，6]。最近Smith N等[7]通過文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，在傳統(tǒng)開放手術(shù)、小切口手術(shù)、后路椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥比較中，后路椎間盤鏡下手術(shù)為三者中并發(fā)癥最多，其原因是手術(shù)醫(yī)生的操作技術(shù)不熟練所致。根據(jù)改良Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)，本組患者優(yōu)良率為93.8%，與黃民鋒等[8]報道的后路椎間盤鏡(MED)治療96例破裂型腰椎間盤突出癥優(yōu)良率92.7%相當(dāng)。本組發(fā)生3例并發(fā)癥，發(fā)生率為3.1%，經(jīng)積極處理后未產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果。手術(shù)中如何減少并發(fā)癥的發(fā)生率，是每一個脊柱外科醫(yī)生需要思考的問題。

對于后路椎間盤鏡下髓核摘除手術(shù)的適應(yīng)證尚存在一定的爭議[9，10]，但臨床上大多數(shù)學(xué)者選擇后路椎間盤鏡下髓核摘除手術(shù)的適應(yīng)證趨向于：①最佳適應(yīng)證為單節(jié)段后外側(cè)型腰椎間盤突出者；②相對適應(yīng)證為中央型、游離型及伴有側(cè)隱窩狹窄者。禁忌證：①絕對禁忌證為腰椎明顯不穩(wěn)、滑脫；②嚴(yán)重的骨性椎管、側(cè)隱窩狹窄癥，黃韌帶鈣化、椎板間融合者；③椎間盤術(shù)后復(fù)發(fā)；④巨大椎間盤突出或脫出，或已造成馬尾神經(jīng)損傷；⑤極外側(cè)型腰椎間盤突出型。嚴(yán)格掌握手術(shù)禁忌證和適應(yīng)證是手術(shù)成功關(guān)鍵，本組1例巨大型腰椎間盤突出患者，術(shù)前大小便功能輕度障礙，進(jìn)行后路椎間盤鏡下髓核摘除手術(shù)后，癥狀反而加重。巨大型腰椎間盤突出椎管的有效代償空間小，術(shù)前已經(jīng)對馬尾神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，后路椎間盤鏡下髓核摘除手術(shù)時術(shù)中切除黃韌帶可能會加重其壓迫，造成馬尾神經(jīng)損傷加重。對于這種巨大型腰椎間盤突出或者脫出者，我們建議直接進(jìn)行后路開窗減壓，不宜選用后路椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)。

為了確保獲得預(yù)期的臨床效果，必須注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前充分準(zhǔn)備是很有必要的，如常規(guī)腰椎全套X線、CT、椎管造影和MRI檢查，術(shù)前應(yīng)對影像學(xué)資料仔細(xì)分析，同時術(shù)者應(yīng)對患者進(jìn)行認(rèn)真的體格檢查，制定詳細(xì)的術(shù)前計劃，明確患者癥狀的責(zé)任病變位置，明確壓迫位置；對癥狀體征與影像學(xué)結(jié)果不符時，不推薦采用該術(shù)式。②術(shù)中應(yīng)徹底止血，保持視野清晰，切勿在視野模糊時盲目操作，導(dǎo)致醫(yī)源性硬脊膜撕裂和神經(jīng)根及脊髓的損傷等并發(fā)癥。術(shù)前注意將腹部懸空，減輕腹部壓力，這在一定程度上可有效避免術(shù)中的出血。③腰椎間盤鏡手術(shù)存在較長的“學(xué)習(xí)曲線”現(xiàn)象，并發(fā)癥與術(shù)者的技術(shù)熟練程度和局部解剖的理解有關(guān)，有熟練的開放技術(shù)經(jīng)驗(yàn)作基礎(chǔ)，手術(shù)操作范圍更小，術(shù)中精細(xì)輕柔操作，避免粗暴。④術(shù)中注意探查側(cè)隱窩，必要時解壓，也可行直腿抬高試驗(yàn)，觀察神經(jīng)根的移動和神經(jīng)根松解情況。⑤椎間盤摘除后需進(jìn)行椎間隙內(nèi)和術(shù)口的沖洗，能有效地將殘余的碎屑、碎裂的髓核以及一些致神經(jīng)根疼痛的化學(xué)性炎性物質(zhì)清除，減少術(shù)后神經(jīng)根刺激癥狀，并可有效預(yù)防術(shù)后椎間隙感染。同時術(shù)后的壓迫止血及引流管的留置非常重要，可有效避免術(shù)后血腫的壓迫和根性刺激癥狀。⑥加強(qiáng)術(shù)后功能鍛煉，術(shù)后當(dāng)天即可行直腿抬高鍛煉，避免術(shù)后神經(jīng)根的粘連，同時加強(qiáng)腰背肌的鍛煉，有助于取得更好的臨床療效。

隨著骨科微創(chuàng)時代的來臨，后路微創(chuàng)椎間盤鏡下治療腰椎間盤突出癥作為一種成熟手術(shù)，創(chuàng)傷小、失血量少、手術(shù)時間短、術(shù)野清晰、恢復(fù)快、不破壞脊柱的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，療效滿意，是一種值得推廣的手術(shù)方法。

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任德軒(1971～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱疾病的診斷治療。

R 681.5

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1673-6575(2014)05-0635-03

10.11864/j.issn.1673.2014.05.36

2014-07-25

2014-09-23)