劉 華

(湖南省益陽(yáng)市資陽(yáng)區(qū)婦幼保健院，湖南益陽(yáng)市 413001)

甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡電切在子宮瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用

劉 華

(湖南省益陽(yáng)市資陽(yáng)區(qū)婦幼保健院，湖南益陽(yáng)市 413001)

目的研究子宮瘢痕妊娠處注射甲氨蝶呤(MTX)聯(lián)合宮腔鏡電切治療子宮瘢痕妊娠的臨床療效。方法剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠住院治療患者44例，其中A組(24例)進(jìn)行子宮瘢痕妊娠處注射MTX聯(lián)合宮腔鏡電切手術(shù)治療，B組(20例)采用單純宮腔鏡電切治療，觀察兩組患者術(shù)后出血情況、住院時(shí)間及β-HCG的變化情況，隨訪其預(yù)后，并分析比較兩組臨床治療總有效率。結(jié)果A組術(shù)中出血量較B組明顯減少，術(shù)后陰道流血時(shí)間、β-HCG恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后月經(jīng)來潮時(shí)間、總住院時(shí)間及隨訪痊愈時(shí)間均較B組縮短(P<0.05)。A組治療后妊娠包塊明顯縮小(t=3.96，P<0.05)，且A組治療后妊娠包塊較B組縮小明顯(P<0.01)，其周圍血流信號(hào)明顯減少；A、B組治療后7 d β-HCG與治療前比較均降低，且A組降低較B組明顯(P<0.05)。兩組患者宮腔鏡下均可見到子宮前壁下段瘢痕處有灰黃色陳舊絨毛樣組織，混油陳舊凝血塊，質(zhì)硬，與宮壁黏附較緊，病檢顯示均為變性壞死的絨毛組織。A組總有效率83.3%(20/24)，較B組 55%(11/20)明顯升高(P<0.05)。結(jié)論子宮瘢痕妊娠處注射MTX聯(lián)合宮腔鏡電切治療子宮瘢痕妊娠，較單一宮腔鏡電切治療的臨床療效更明顯。

瘢痕妊娠；MTX；宮腔鏡

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)是指胚泡著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處的微小縫隙內(nèi)，是產(chǎn)科較為罕見的異位妊娠類型，其危害性極大，一旦發(fā)生破裂可能導(dǎo)致大出血甚至危及產(chǎn)婦生命，臨床上一旦確診為子宮瘢痕妊娠，應(yīng)早期終止妊娠[1]。但是目前對(duì)于該病的治療還處于探索階段，暫未形成統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)該病的治療方法主要包括MTX治療、刮宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合刮宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡下病灶切除術(shù)及子宮切除術(shù)等[2]。本研究對(duì)我院住院的44例子宮瘢痕妊娠患者進(jìn)行瘢痕處注射甲MTX聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療，觀察其臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年3月至2013年7月剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠住院治療的患者44例，年齡24～40歲，平均(29.2±1.1)歲，孕周≤7周，所有患者均有剖宮產(chǎn)史，均表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血、停經(jīng)。入院完善相關(guān)檢查，明確子宮瘢痕妊娠診斷。所有患者均除外發(fā)熱、生殖器官炎癥、生殖器畸形及服用避孕藥、帶器妊娠等原因?qū)е碌慕K止妊娠的禁忌證。隨機(jī)分為兩組，A組24例進(jìn)行子宮瘢痕妊娠處注射MTX聯(lián)合宮腔鏡電切手術(shù)治療，B組20例采用單純宮腔鏡電切治療。兩組患者年齡、孕周、孕次等基本情況比較主，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 B組行單純宮腔鏡電切手術(shù)治療。①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前3 d口服米非司酮25 mg/次，2次/d，在超聲監(jiān)測(cè)下進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，行宮腔鏡電切手術(shù)治療，術(shù)前禁食禁飲6 h。②術(shù)中：手術(shù)均在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，采用宮腔膨?qū)m劑5%葡萄糖，選擇切割電極功率為80 W，凝固電極功率為100 W。患者取截石位，常規(guī)消毒會(huì)陰、陰道等部位，無菌鋪巾，留置導(dǎo)尿管(夾閉)，超聲檢測(cè)子宮情況(包括大小、位置及病灶部位等)。術(shù)中于宮頸部位注射垂體后葉素稀釋液約5 mL，探針探明子宮方向及深度，緩慢擴(kuò)宮，同時(shí)采用超聲探頭在下腹部進(jìn)行橫切與縱切面掃視，退鏡同時(shí)觀察宮腔形態(tài)，觀察子宮CPS病灶部位并行電切手術(shù)治療。電切時(shí)超聲監(jiān)測(cè)電切環(huán)與病灶及子宮漿膜層距離，盡量徹底清除妊娠病灶，用電切環(huán)或電凝球?qū)?chuàng)面進(jìn)行電凝止血，切除組織送病理檢查。③術(shù)后：術(shù)后休息2周，減少活動(dòng)，術(shù)后8周禁房事，術(shù)后創(chuàng)面有滲出，陰道分泌物增加，若出現(xiàn)出血量多于月經(jīng)量，則入院行陰道檢查。

A組患者在宮腔鏡電切治療基礎(chǔ)上聯(lián)合宮頸注射MTX治療：所有患者均在B 超下經(jīng)陰道宮頸前方，用腰穿針穿刺至子宮瘢痕妊娠部位，局部注射MTX 50 mg，術(shù)后7 d復(fù)查彩超及β-HCG。術(shù)后5～12 d行宮腔鏡電切術(shù)，取膀胱截石位，消毒鋪巾，用德國(guó)Stoze 電視宮腔鏡電切環(huán)依次切除胚胎組織至淺肌層。切割過程中對(duì)出血處電凝止血， 切除組織全部送病理檢查。術(shù)后復(fù)查血β-HCG，至降為正常月經(jīng)來潮為止。

1.3 療效評(píng)估[3]顯效：臨床癥狀及體征消失，血β-HCG顯著下降，15 d基本恢復(fù)正常，無并發(fā)癥；有效：臨床癥狀及體征有明顯改善，血β-HCG下降，30 d基本恢復(fù)正常，極少出現(xiàn)并發(fā)癥；無效：臨床癥狀及體征均無改善甚至加重，血β-HCG無變化，出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標(biāo)比較 A組術(shù)中出血量較B組明顯減少(P<0.05)，術(shù)后陰道流血時(shí)間及β-HCG恢復(fù)時(shí)間均較B組縮短(P<0.05)，術(shù)后月經(jīng)來潮時(shí)間、總住院時(shí)間、隨訪痊愈時(shí)間均較B組縮短(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較 (x±s)

2.2 妊娠包塊及β-HCG比較 兩組治療前妊娠包塊大小及β-HCG比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組治療后妊娠包塊較術(shù)前明顯縮小(P<0.05)，其周圍血流信號(hào)明顯減少。A組治療后妊娠包塊較B組縮小明顯(P<0.01)；A、B組治療后7 d β-HCG與治療前比較均降低(P<0.01)，且A組降低較B組明顯(P<0.05)。兩組患者宮腔鏡下均可見到子宮前壁下段瘢痕處灰黃色陳舊絨毛樣組織，混油陳舊凝血塊，質(zhì)硬，與宮壁黏附較緊，取組織送病檢，結(jié)果顯示均為變性壞死的絨毛組織。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后指標(biāo)比較 (x±s)

2.3 臨床療效比較 A組總有效率為83.3%(20/24)，較B組55%(11/20)明顯升高(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者療效比較 [n(%)]

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠是一種罕見而且危險(xiǎn)的異位妊娠方式，其發(fā)生率約0.045%[4]。近年來隨著人們對(duì)疼痛的忍受程度下降，選擇剖宮產(chǎn)分娩率增加，子宮瘢痕妊娠也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，引起了婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生的重視。部分患者起病突然，發(fā)生大出血而急診行子宮切除手術(shù)，嚴(yán)重影響生殖健康，所以對(duì)該病的及時(shí)診斷及適當(dāng)?shù)闹委熤陵P(guān)重要。

有研究認(rèn)為，CSP發(fā)生的主要原因是剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕處存在微小縫隙，胚胎可通過縫隙種植于瘢痕內(nèi)，加之該處組織薄弱，孕卵易種植于子宮肌層。隨著妊娠繼續(xù)，增大的妊娠組織易侵襲子宮血管，導(dǎo)致血管破裂大出血，子宮下段組織較薄，不能有效收縮壓迫止血，從而引起產(chǎn)科大出血，若不及時(shí)治療，可危及患者生命；而切除子宮，又給患者后期生活帶來嚴(yán)重的心理及生理創(chuàng)傷[5]。目前陰道超聲檢查及β-HCG監(jiān)測(cè)是診斷該病的重要手段[6]。CSP治療的基本原則是早期診斷、早治療，一旦確診，應(yīng)立即選擇合適的方式終止妊娠，保留產(chǎn)婦生育能力，目前治療CSP的手段暫無規(guī)范化治療方案，其主要包括藥物治療和手術(shù)治療，常見的治療方法有MTX治療、刮宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合刮宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡下病灶切除術(shù)及子宮切除術(shù)等。

MTX 是一種抗癌藥，目前廣泛應(yīng)用于異位妊娠的保守治療，其主要作用機(jī)制是作為一種葉酸拮抗劑，抑制蝶呤及解蝶呤的合成，從而抑制細(xì)胞內(nèi)DNA 的合成，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)，導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，促進(jìn)絨毛變性壞死，達(dá)到致細(xì)胞死亡的效果。這種治療方式可減少患者陰道大出血的發(fā)生，但是其治療時(shí)間長(zhǎng)，容易出現(xiàn)并發(fā)癥[7，8]。刮宮術(shù)治療往往不能有效完全地剝離絨毛，子宮下段肌纖維缺乏導(dǎo)致不能有效收縮，血竇開放不能自行關(guān)閉，從而引起術(shù)中或術(shù)后大出血，且瘢痕處組織較薄，容易引起子宮破裂，因此臨床上對(duì)于此類技術(shù)應(yīng)用相對(duì)較少。宮腔鏡檢查是一種微創(chuàng)技術(shù)，能清楚有效地觀察到妊娠囊的位置、大小及其種植部位的血供情況，可以避免刮宮所導(dǎo)致的大出血及子宮穿孔等。經(jīng)宮腔鏡將妊娠囊從子宮壁上分離，不但能直視下清除妊娠組織，還可用高頻電凝電切止血，能有效降低術(shù)中或術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生，是臨床上治療子宮瘢痕妊娠的有效方法之一[9]。本組實(shí)驗(yàn)采用B超監(jiān)視下子宮瘢痕妊娠處注射MTX聯(lián)合宮腔鏡電切治療，術(shù)前MTX殺胚，化療劑量少，殺胚作用強(qiáng)，同時(shí)在直視下進(jìn)行病灶切除止血，能避免子宮穿孔或大出血導(dǎo)致的急診而行切除子宮的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。本組實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，聯(lián)合治療較單獨(dú)宮腔鏡手術(shù)治療的出血減少，β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間、月經(jīng)來潮時(shí)間及隨訪痊愈時(shí)間均較單純手術(shù)治療縮短(P<0.05)。這說明聯(lián)合治療能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，并促進(jìn)疾病愈合。另外，聯(lián)合治療術(shù)后妊娠包塊縮小、β-HCG降低，且較單純組降低明顯，臨床治療總有效率聯(lián)合組較單純治療組明顯升高，這也證實(shí)了聯(lián)合治療的臨床安全性高，療效顯著，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10，11]。

綜上所述，子宮瘢痕妊娠處注射MTX聯(lián)合宮腔鏡電切治療CSP可有效降低患者術(shù)中及術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，成功保留子宮，是目前臨床上安全、有效的治療措施。

[1] 許海南.剖宮產(chǎn)疤痕妊娠臨床分析和局部注射MTX療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程,2012,20(3):118-119.

[2] 梁小梅.宮頸注射甲氨蝶呤聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2013,8(3):364-365.

[3] 何慧萍.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠療效觀察[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志,2012,19(12):4-5.

[4] 賈麗華,胡玉玲,楊國(guó)華,等.甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡治療內(nèi)生型子宮瘢痕妊娠的安全性探討[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2013,14(3):255-256.

[5] 楊 真,金仙玉.宮腔鏡聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)生,2013,15(4):22-23.

[6] 祝 賀,趙淑華,陳 軍,等.宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健,2010,25(32):4673-4674.

[7] 王和坤.甲氨蝶呤、米非司酮聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用[J].藥物與臨床,2011,18(36):54-55.

[8] 周傳亞.王武亮.經(jīng)陰道超聲介入引導(dǎo)局部注射甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠的臨床研究[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng),2013,3(下):1549-1550.

[9] Deans R,Abbott J.Hysteroscopic management of cesarean scar ectopic pregnancy[J].Fertil Steril,2010,93(6):1735-1740.

[10]吳艷霞,苗 蕊,常 春.超聲介入引導(dǎo)孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2012,22(19):70-72.

[11]王永莉,馮慧芳.子宮瘢痕妊娠處注射MTX聯(lián)合宮腔鏡電切在子宮瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床,2013,33(5):625-626.

TheinjectionofMTXcombinedwithhysteroscopyinthetreatmentofuterinescarpregnancy

LIUHua

(MaternalandChildHealthHospitalofZiyangDistrict,Yiyang413001,P.R.China)

ObjectiveTo study the clinical curative effect of the injection of methotrexate (MTX) combined with hysteroscopy in the treatment of uterine scar pregnancy.Methods44 patients of uterine scar pregnancy after cesarean were divided into two groups, patients in the group A (24 cases) were treated by the injection of MTX combined with hysteroscopic operation therapy, patients in group B (20 cases) were treated by hysteroscopy alone. The blood loss, hospitalization time, β-HCG hemorrhage and the effect rate were analyzed.ResultsIn group A, the bleeding was obviously decreased compared with that of group B after the operation time, so were bleeding, postoperative recovery time of β-HCG. Moreover, the hospitalization time and the recovery time in group A were shorter than those of group B (P<0.05). Pregnancy mass reduced significantly after treatment in group A (t=3.96,P<0.05), and the mass in group A reduced more than group B significantly (P<0.01), so did the peripheral blood flow signal. β-HCG on the 7th postoperative day was decreased in both groups, and the A group decreased significantly compared with the B group (P<0.05). Under hysteroscopy, gray yellow villous tissue of old, mixed oil of old blood clot, qualitative hard, and the tight palace wall adhesion, with pathological examination showing degeneration and necrosis of villi were seen at the anterior wall of the uterus. In the group A, the total efficiency was 83.3% (20/24), significantly higher than that in B group 55% (11/20) (P<0.05).ConclusionThe injection of MTX combined with hysteroscopy for uterine scar pregnancy was superior to hysteroscopy alone.

Scar pregnancy; MTX; Hysteroscopy

劉華(1971～)，女，學(xué)士，副主任醫(yī)師，研究方向：婦科腫瘤。

R 714.2

A

1673-6575(2014)05-0592-03

10.11864/j.issn.1673.2014.05.20

2014-08-01

2014-10-09)