孔嵐

隨著肺癌手術操作的逐步精細化,術中單肺通氣已成為一種必不可少的通氣方式。近年來有人提出單肺通氣中采用低潮氣量復合呼氣末正壓(PEEP)可減少肺部炎癥反應,從而減少肺損傷。本文即對比研究了低潮氣量單肺通氣復合PEEP與正常潮氣量單肺通氣對肺癌手術患者肺部炎癥反應的影響,為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年5～12月,本院擇期全麻下行肺癌根治術患者40例。男21例,女19例,年齡29～62歲,體重56～75 kg。ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。將患者隨機分為L組：低潮氣量單肺通氣復合PEEP組(VT=5 ml/kg,PEEP=5 cm H2O)和N組：正常潮氣量單肺通氣組(VT=10 ml/kg,PEEP=0 cm H2O),每組20例?；颊咝g前心肺功能基本正常,無明顯肺部炎癥,基礎脈搏血氧飽和度(SpO2)≥95%；圍手術期有內分泌疾病及肝腎疾病、雙腔導管定位不佳者除外。所有參加患者均征得其本人及家屬同意。

1.2 麻醉方法 所有患者常規(guī)禁食,未用術前藥,入室后行深靜脈穿刺置管及有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測,常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度及呼氣末二氧化碳。麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg,丙泊酚1.5～2.0 mg/kg,順苯阿曲庫銨0.15 mg/kg,舒芬太尼0.2 μg/kg靜脈注射,經(jīng)口插入F35號(女性)或F37號(男性) 雙腔支氣管導管。兩組均在纖支鏡下精確定位,連接麻醉機行雙肺通氣,潮氣量10 ml/kg,吸呼比1：2,通氣頻率10～12次/min,吸入氧濃度100%,流量為2 L/min,維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉維持：采用泵注異丙酚130 μg/(kg·min)、順苯磺酸阿曲庫銨0.12 μg/(kg·h),間斷靜脈注射舒芬太尼。單肺通氣時L組VT=5 ml/kg,PEEP=5 cm H2O,N組VT=10 ml/kg,PEEP=0 cm H2O;手術結束前30 min停用順苯磺酸阿曲庫銨,縫皮時停用異丙酚。術畢待患者自主呼吸恢復,完全清醒后拔除氣管導管送回病房。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組患者的手術時間、單肺通氣時間、單肺通氣期間 SpO2數(shù)值及出血量。②兩組患者分別在麻醉誘導后雙肺通氣時(T1)、單肺通氣60min時(T2)、單肺通氣90 min時(T3)、術畢雙肺通氣60 min時(T4)、術后1 d(T5)采取外周靜脈血,用ELISA測量TNF-α、IL-6、IL -8及IL-10水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者年齡、體重、性別比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者單肺通氣時間、單肺通氣期間 SpO2數(shù)值及出血量比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.3 與T1 比較,兩組患者各時點血漿TNF -α、IL-6、IL-8及IL-10 水平均持續(xù)升高 (P＜0.05)；L 組TNF-α、IL-6、IL-8在T2、T3、T4 、T5時間點均明顯低于N組(P＜0.05)；L 組血漿 IL -10 在 T2、T3、T4 、T5 時間點均明顯高于 N 組 (P＜0.05)。見表1。

表1 血清TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10水平比較(±s,pg/mg)

表1 血清TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10水平比較(±s,pg/mg)

注：與T1 比較,aP＜0.05；與N組比較,bP＜0.05

指標 組別 T1 T2 T3 T4 T5 TNF-α N 17.2±2.5 41.2±7.5a 43.5±6.2a 49.0±10.6a 40.9±12.4a L 17.8±4.9 35.2±7.6ab 37.1±5.3ab 42.6±9.7ab 32.8±9.1ab IL-6 N 10.9±4.0 35.9±10.8a 37.6±9.2a 48.1±1.8a 30.9±8.7a L 12.6±4.5 26.1±7.4ab 29.2±5.3ab 37.9±8.2ab 23.3±8.1ab IL-8 N 7.9±2.6 28.2±5.1a 31.0±4.7a 40.5±4.8a 31.1±8.5a L 8.5±2.4 21.1±4.2ab 23.9±3.1ab 34.6±3.9ab 23.0±4.7ab IL-10 N 20.9±5.7 25.8±5.2a 27.7±4.6a 30.7±11.5a 31.8±2.3a L 22.1±7.4 31.3±4.9ab 33.2±3.7ab 35.8±12.2ab 38.2±5.3ab

3 討論

單肺通氣為胸外科的手術操作提供了便利條件。正常潮氣量對于單肺通氣而言相當于大潮氣量,大潮氣量作為一個獨立因素引起肺損傷已被證實。而小的潮氣量又會造成肺泡塌陷,氧合不好,出現(xiàn)嚴重的低氧血癥,Manzano等[1]證明,對不存在通氣功能障礙的患者采用PEEP通氣可減少低氧血癥的發(fā)生。本研究L組即采用低潮氣量單肺通氣復合PEEP,術中無明顯低氧血癥發(fā)生。單肺通氣過程中不可避免地會引起肺部的炎癥反應,進而造成肺損傷。炎性因子IL-6由肺泡巨噬細胞產(chǎn)生,其水平的急劇上升可看作急性期反應的表現(xiàn)。IL-8也由肺泡巨噬細胞產(chǎn)生,合并肺部并發(fā)癥者IL-8較無并發(fā)癥者高,由此可知二者是具有觀察意義的炎性因子,減少它們的產(chǎn)生可有效防止肺部并發(fā)癥[2]。TNF-α主要由激活的巨噬細胞產(chǎn)生,是炎癥早期最具影響的介質之一[3]。IL-10 主要由Th2淋巴細胞產(chǎn)生,是一種抗炎性細胞因子。其主要功能是限制和最終終止炎癥反應[4]。

本研究結果表明,兩組患者血清TNF -α、IL-6、IL-8 、IL-10水平在單肺通氣后顯著高于單肺通氣前,提示單肺通氣對肺組織的損傷明顯增加,術后1 d各值才開始下降但仍高于單肺通氣前,說明肺損傷有所恢復,但仍未恢復至正常水平。兩組間相比,L組各時點血清TNF -α、IL-6、IL-8水平均明顯低于N組,IL-10水平均明顯高于N組。這說明在單肺通氣過程中,采用低潮氣量復合PEEP可明顯減輕肺部的炎癥反應。

綜上所述,肺癌手術中,采用低潮氣量單肺通氣復合呼氣末正壓不影響氧合并可明顯減輕肺部炎癥反應,從而減輕肺部損傷。

[1]Manzano F,Fernandez-Mondejar E,Colmenero M,et al.Positiveend expiratory preasure reduces incidence of ventilator-associated pneumonia in nohypoxemic patients.Crit care Med ,2008(36):2225-2231.

[2]咸偉,鄭航,王素娟,等.血清IL-8、IL-10 及IL-18水平與不同分期I型糖尿病腎病的關系.實用醫(yī)學雜志,2013,29(13)：2158-2159.

[3]歐陽平,劉熠,賴文巖,等.重組人白介素10對離體大鼠胸主動脈血管平滑肌細胞增殖的影響.第一軍醫(yī)大學學報,2011,31(11)：828.

[4]高元麗,代志剛,張印龍.不同單肺通氣模式對胸科手術患者血漿炎性介質水平的影響.中國醫(yī)藥指南,2012,10(10)：624-626.