戶莊 馬明德 常亮 周振宇

臨床上甲狀腺癌很多見,且有逐年增加的趨勢(shì),其中甲狀腺乳頭狀癌的比例最高,占75%左右；臨床上甲狀腺癌治療的手術(shù)方式?jīng)]有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),手術(shù)方式多樣,特別是關(guān)于淋巴結(jié)的清掃問題,是不是清掃,清掃的范圍等。臨床上多見對(duì)于腫瘤直徑較小者行甲狀腺全部切除術(shù),不行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃,可能原因有：認(rèn)為甲狀腺癌的治療效果好,很少發(fā)生頸部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)；再有手術(shù)技術(shù)低,對(duì)于喉返神經(jīng)的保護(hù)及甲狀旁腺的保留沒有把握,認(rèn)為術(shù)后加用放射碘治療處理后續(xù)問題,實(shí)際上放射碘治療對(duì)于淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移效果較差,直徑1 cm以上的淋巴結(jié)就很難完全照射消失,對(duì)于肺部轉(zhuǎn)移效果可靠。作者于2008年開始對(duì)不同分期原發(fā)甲狀腺癌行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),觀察腫瘤大小與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)發(fā)生癌轉(zhuǎn)移的關(guān)系,以便指導(dǎo)以后的臨床手術(shù)方式選擇及清掃范圍。結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究91例河南大學(xué)淮河醫(yī)院手術(shù)切除標(biāo)本,所有標(biāo)本經(jīng)常規(guī)病理證實(shí),甲狀腺乳頭狀癌72例,甲狀腺濾泡癌19例,女75例,男16例,年齡最大80歲,最小14歲,中位年齡47歲。單側(cè)病灶67例,雙側(cè)病灶16例,峽部病灶8例。T1期21例,T2期34例、T3期16例、T4期20例。

1.2 手術(shù)方法 單側(cè)病灶行該側(cè)及峽部腺體切除加同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。雙側(cè)病灶行甲狀腺全切除加雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。峽部病灶行甲狀腺全部切除術(shù)加氣管前淋巴結(jié)清掃,不作喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)術(shù)中性快速病理檢查,有陽性者改性同側(cè)功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),不同分期原發(fā)甲狀腺癌陽性率比較采用Cochran-Armitage Trend Test。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

不同分期原發(fā)甲狀腺癌與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移關(guān)系 見表1。

表1 不同分期原發(fā)甲狀腺癌與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移關(guān)系

不同分期原發(fā)甲狀腺癌陽性率比較采用Cochran-Armitage Trend Test,U=2.83,χ2=7.98,P＜0.05,說明陽性率高低與分期有關(guān),從T1～T4期陽性率逐漸增高。說明分期與中央淋巴轉(zhuǎn)移存在關(guān)聯(lián),分期較晚的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移的比例更高,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但本研究證實(shí)即使分期早T1期臨床上也需行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃。

3 討論

分化型甲狀腺癌包括甲狀腺乳頭狀癌惡和甲狀腺濾泡癌。由于分化型甲狀腺癌進(jìn)展慢,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高但預(yù)后好等特點(diǎn),關(guān)于甲狀腺癌的手術(shù)方式上目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于是否行頸部淋巴結(jié)清掃存在爭(zhēng)議。李樹玲等[1]主張當(dāng)甲狀腺原發(fā)癌灶侵出包膜時(shí)行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù),其理由是：臨床檢查誤診率高,一旦復(fù)發(fā)進(jìn)展為晚期或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,將失去根治機(jī)會(huì)。且選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)10年無瘤生存率遠(yuǎn)高于治療性頸清掃術(shù)。也有學(xué)者認(rèn)為預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)并不能提高治愈率,出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再行清掃不影響預(yù)后[2,3]。畢竟淋巴結(jié)清掃術(shù)創(chuàng)傷大,有很多常見并發(fā)癥,且影響外觀,有些人主張對(duì)于甲狀腺癌腫瘤直徑較小者不行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù),只行甲狀腺全部切除術(shù),可以達(dá)到治療效果,且避免了很多并發(fā)癥的發(fā)生,手術(shù)創(chuàng)傷小,外觀影響小。但作者實(shí)驗(yàn)證實(shí)不是這樣,即使較小的甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)率也是較大的,單行甲狀腺全切除術(shù)會(huì)影響患者的預(yù)后,而復(fù)發(fā)后再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增大,加大甲狀旁腺損傷機(jī)率及喉返神經(jīng)誤傷機(jī)會(huì)。隨著甲狀腺癌前哨淋巴結(jié)研究的開展,理論上可以避免甲狀腺癌的手術(shù)過度治療；Fukui 等[4]22例甲狀腺乳頭狀癌行前哨淋巴結(jié)活檢,在成功的21例患者中,16例陽性淋巴結(jié)位于Ⅳ區(qū),其余5例位于同側(cè),并且無1例同時(shí)累及上述2個(gè)區(qū)域。但由于目前還處于研究階段,臨床技術(shù)還不成熟,還未能在臨床開展前哨淋巴結(jié)的活檢。Roy等[5]認(rèn)為,甲狀腺乳頭狀癌不論其原發(fā)灶如何,都將首先轉(zhuǎn)移到喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。朱永學(xué)等[6]研究表明,甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移模式通常認(rèn)為是原發(fā)灶-六區(qū)淋巴結(jié)(中央?yún)^(qū)淋巴結(jié))-頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所以,很多研究證實(shí)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌最早發(fā)生轉(zhuǎn)移的地方,無論甲狀腺癌腫瘤直徑大小,至少要行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃。本組實(shí)驗(yàn)分析91例甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移情況發(fā)現(xiàn),有59例發(fā)生了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移率為64.8%；不同分期原發(fā)甲狀腺癌陽性率高低與分期有關(guān),從T1～T4期陽性率逐漸增高。說明分期與中央淋巴轉(zhuǎn)移存在關(guān)聯(lián),分期較晚的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移的比例更高,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)于不同分期的分化型甲狀腺癌,作者主張至少都要行中央?yún)^(qū)的頸部淋巴結(jié)清掃術(shù),因?yàn)槭状挝葱蓄i部淋巴結(jié)清掃術(shù),以后等頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再行清掃術(shù),降低了生活質(zhì)量,喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)大為提高。因?yàn)椴煌制诘募谞钕侔┲醒雲(yún)^(qū)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的幾率都較高,行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃術(shù),即使以后頸側(cè)區(qū)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶,也無需再行中央?yún)^(qū)清掃,有利于減少喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]李樹玲,劉經(jīng)祖,李樹良,等.甲狀腺乳頭狀癌551例外科治療遠(yuǎn)期療效觀察.中國(guó)腫瘤臨床,1992,19(1):5-10.

[2]劉經(jīng)祖.分化型甲狀腺癌外科手術(shù)方式.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2004,24(10):579-580.

[3]方國(guó)恩,陳琳.甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的評(píng)價(jià).中國(guó)實(shí)用外科雜志,2004,24(10):588.

[4]Fukui Y,Yamakawa T,Taniki T,et al.Sentinel lymph node biopsy in patients with papillary thyroid carcinoma.Cancer,2001(92):2868-2874.

[5]Roy B,Terry T.Cancer of the thyroid gland.In:Louis B,Waun KH.Head and Neck Cancer:A Multidisciplinary Approach.Philadephia: lippincott-Raven,1998:807-808.

[6]朱永學(xué),王弘士,吳毅,等.甲狀腺乳頭狀癌Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)的歸屬.中華外科雜志,2004,42(14):867-869.