杜占奎，史雅娜，鄧 捷，王效增

1.遼寧醫(yī)學(xué)院研究生院，遼寧 錦州 121000；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(EVAR)是近年來出現(xiàn)的通過介入手段治療主動(dòng)脈夾層(AD)及主動(dòng)脈瘤的新方法，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，更簡潔、微創(chuàng)、有效[1,2]。近年來，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院采用EVAR治療主動(dòng)脈疾病535例，療效滿意。現(xiàn)將該院于2013年12月25日采用EVAR對1例胸主動(dòng)脈夾層合并迷走鎖骨下動(dòng)脈、雙髂動(dòng)脈撕裂及雙下肢缺血的患者的治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例報(bào)告 患者，男，32歲。主因突發(fā)胸痛，呈撕裂樣，伴大汗，無胸悶，無呼吸困難，程度劇烈，口服“速效救心丸”未緩解。15 min后出現(xiàn)雙下肢麻木伴疼痛。就診于外院懷疑“AD”，給予降壓、止痛等對癥治療，胸痛癥狀緩解，雙下肢疼痛，伴麻木癥狀加重，于發(fā)病8 h后轉(zhuǎn)入我院急診，行主動(dòng)脈增強(qiáng)CT(CTA)檢查，明確“降主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤”(圖1A-B)。既往高血壓病史15年。高血脂15年。腎結(jié)石8年，仍有腎結(jié)石。7年前患胃潰瘍，已治愈。吸煙19年，平均13支/d。飲酒20年。入院查體，體溫：36.7 ℃，脈搏：104次/min，呼吸：20次/min，血壓：186/101 mmHg。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心律齊，未聞及雜音。腹膨隆，觸診不滿意，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾不大，雙下肢皮溫減低，無浮腫，雙股動(dòng)脈、雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，右下肢肌力1級(jí)，左下肢肌力2級(jí)。入院檢驗(yàn)結(jié)果：白細(xì)胞(WBC)：17.3×109↑、血紅蛋白(Hb)：131 g/L、血小板(Plt)：159×109、磷酸肌酸同工酶(CK-MB):223 U/L↑、磷酸肌酸酶(CK)：>5 000 U/L↑、血尿素氮(BUN)：6.6 mmol/L、肌酐(Cr)：67.4 μml/L、肌紅蛋白(Myo)：>3 000 ng/ml↑。入院心電圖：竇性心律，V5-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。入院診斷：(1)降主動(dòng)脈夾層(Stanford B)；(2)高血壓病3級(jí)(極高危)；(3)高脂血癥。收入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(CCU)予以重癥監(jiān)護(hù)、吸氧、心電監(jiān)測、報(bào)病危、控制血壓、降心率、調(diào)脂、鎮(zhèn)定、保胃、通便等治療。于入院后6 h行降主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，手術(shù)成功。

1.2 手術(shù)方法 在數(shù)字減影血管造影(DSA)監(jiān)視下進(jìn)行，全麻氣管內(nèi)插管，建立中心靜脈通道及右橈動(dòng)脈有創(chuàng)壓力檢測通道。穿刺左橈動(dòng)脈，予以肝素5 000 U，送6F動(dòng)脈鞘，送5F“豬尾型”導(dǎo)管至主動(dòng)脈弓。造影明確AD開口位置，開口位于左鎖骨下動(dòng)脈開口處。測量主動(dòng)脈弓直徑30 mm。右鎖骨下動(dòng)脈迷走開口于降主動(dòng)脈，兩處髂總動(dòng)脈匯合上方腹主動(dòng)脈有一破口，左髂動(dòng)脈無前向血流。于右腹股溝皺褶上方沿股動(dòng)脈走形切3 cm切口，顯露股動(dòng)脈。穿刺股動(dòng)脈，送6F股動(dòng)脈鞘管，經(jīng)導(dǎo)絲送5F“豬尾型”導(dǎo)管順利通過主動(dòng)脈真腔至升主動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)管交換260 mm支架專用加硬導(dǎo)絲，經(jīng)加硬導(dǎo)絲推送Medtronic 34 mm×34 mm×150 mm帶膜支架至降主動(dòng)脈弓下裂口處，定位后麻醉醫(yī)師控制收縮壓至70～80 mmHg，逐節(jié)釋放支架，支架完全釋放后，升血壓至100/80 mmHg。復(fù)查造影顯示支架張開滿意，無殘余漏，封閉左、右鎖骨下動(dòng)脈。腹主動(dòng)脈-雙下肢動(dòng)脈造影見：右側(cè)髂外動(dòng)脈血流恢復(fù)，腹主動(dòng)脈下段破口致夾層假腔壓迫左髂總動(dòng)脈，無前向血流。在右冠造影導(dǎo)管支撐下，泥鰍導(dǎo)絲通過真腔至左側(cè)髂外動(dòng)脈，前向血流緩慢，未特殊處理，返回病房。血管外科會(huì)診考慮高位血管缺血，容易形成側(cè)支循環(huán)，暫觀察。術(shù)后次日下午復(fù)查腹動(dòng)脈-髂動(dòng)脈-下肢動(dòng)脈血管造影術(shù)CTA見雙下肢動(dòng)脈供血良好，左側(cè)髂總動(dòng)脈周圍形成側(cè)支循環(huán)(圖1C)，故無需髂動(dòng)脈血管置換。術(shù)后神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診考慮脊髓缺血損傷所致下肢肌力減退，行營養(yǎng)神經(jīng)治療。

2 結(jié) 果

該患者成功植入1枚覆膜支架，經(jīng)造影顯示，胸主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜破口被封閉，未見內(nèi)漏，封閉左、右鎖骨下動(dòng)脈開口，移植物通暢，血管支架無扭曲、移位。術(shù)后給予抗凝、控制血壓、降脂、保胃、鎮(zhèn)定、堿化尿液、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。術(shù)后次日患者左下肢肌力恢復(fù)至3級(jí),右側(cè)下肢肌力恢復(fù)至2級(jí)，感覺功能較術(shù)前有好轉(zhuǎn)。術(shù)后無心肺功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，腎功能無惡化，于CCU觀察3 d后，病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入普通病區(qū)。術(shù)后5 d行CTA，顯示主動(dòng)脈支架通暢，無脫落及內(nèi)漏。術(shù)后第3個(gè)月復(fù)查CTA顯示主動(dòng)脈支架通暢，無脫落及內(nèi)漏，假腔血栓機(jī)化，吸收良好(圖1D)。

注：A-B入院CTA:A.降主動(dòng)脈夾層，右鎖骨下動(dòng)脈迷走于左鎖骨下動(dòng)脈；B.破口位于左鎖骨下動(dòng)脈開口處。C.術(shù)后次日腹動(dòng)脈-髂動(dòng)脈-下肢動(dòng)脈CTA:雙下肢動(dòng)脈供血良好，左側(cè)髂總動(dòng)脈周圍形成側(cè)支循環(huán)。D.術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CTA:支架貼壁良好，無內(nèi)漏及新發(fā)夾層。

圖1 主動(dòng)脈增強(qiáng)CT(CTA)

3 討 論

主動(dòng)脈夾層(AD)起病急驟，病情兇險(xiǎn)，在未經(jīng)治療的人群中病死率極高，發(fā)病最初24h內(nèi)每小時(shí)病死率高達(dá)21%，1周內(nèi)病死率高達(dá)60%～70%[3]。目前，EVAR以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用在AD的Stanford B型中[4]。目前，Nienaber等[5]提出的支架型人工血管修復(fù)術(shù)指征得到廣泛認(rèn)可，AD的手術(shù)適應(yīng)證為Stanford B型，只要裂口與左鎖骨下動(dòng)脈距離≥15 mm，則可以考慮行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療。當(dāng)破口距左鎖骨下<15 mm時(shí)，CT顯示，只要椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈正常、且Wilis環(huán)完整，封堵左鎖骨下動(dòng)脈一般不會(huì)發(fā)生缺血[6]。對于右迷走鎖骨下動(dòng)脈的患者，EVAR應(yīng)該避免同時(shí)覆蓋雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，而且當(dāng)右椎動(dòng)脈優(yōu)勢型時(shí)應(yīng)避免覆蓋右鎖骨下動(dòng)脈而造成后循環(huán)的缺血癥狀。因此，術(shù)前在前、后腦動(dòng)脈血供的影像學(xué)評(píng)估的基礎(chǔ)上行功能學(xué)評(píng)價(jià)，即阻斷鎖骨下動(dòng)脈開口，因后腦的急性嚴(yán)重缺血會(huì)在數(shù)分鐘發(fā)生，癥狀明顯，恢復(fù)血流后癥狀即刻緩解。如果患者影像學(xué)評(píng)估不通過，應(yīng)考慮先行鎖骨下動(dòng)脈-頸總動(dòng)脈旁路術(shù)。該患者術(shù)前影像學(xué)及功能學(xué)評(píng)估均通過。術(shù)中覆膜支架完全封閉左、右鎖骨下動(dòng)脈開口，術(shù)后無椎-基底動(dòng)脈缺血及左上肢缺血癥狀，左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、無肌力活動(dòng)障礙。監(jiān)測左右側(cè)上肢血壓，無明顯差異。考慮除椎-基底動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)外還存在自身側(cè)支循環(huán)。而EVAR禁忌證有：(1)第1裂口位于升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓。(2)徑路血管因嚴(yán)重迂曲、狹窄不能容許輸送器通過者。(3)有嚴(yán)重并存疾病如嚴(yán)重腎功能障礙、嚴(yán)重凝血功能障礙。(4)因惡性腫瘤或其他疾病預(yù)期壽命不超過1年者。該患均無以上手術(shù)禁忌證。該患胸主動(dòng)脈段破口行EVAR，腹主動(dòng)脈下段破口雖致夾層假腔壓迫左髂總動(dòng)脈，無前向血流，考慮動(dòng)力性壓迫，非血栓形成，故未特殊處理。

因AD急性期主動(dòng)脈壁炎性水腫，夾層進(jìn)展中，水腫脆弱的血管壁也難以承受覆膜支架的支撐，容易導(dǎo)致夾層的撕裂或出現(xiàn)新的破裂口，急性期行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大[6]。近年來，大部分學(xué)者認(rèn)為急性期治療不會(huì)帶來更多的危險(xiǎn)[7,9]。筆者認(rèn)為，急性期不是腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的禁忌證，對于內(nèi)臟、肢體急性缺血，動(dòng)脈夾層破裂或有破裂的先兆時(shí)應(yīng)該在控制血壓的同時(shí)行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，夾層動(dòng)脈瘤的直徑>4.5 cm或有并發(fā)癥的急性期及慢性期的降主動(dòng)脈夾層是EVAR的首選指征[4,8,9]。該患者行急診手術(shù)后雙下肢供血明顯改善，肌力逐漸恢復(fù)。術(shù)后隨訪3個(gè)月，患者下肢感覺功能及肌力恢復(fù)良好，CTA示支架貼壁良好，假腔血栓機(jī)化，吸收良好。

內(nèi)漏是腔內(nèi)治療的最嚴(yán)重也是最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為0%～38.2%[10]，防止內(nèi)漏發(fā)生主要在于對夾層開口的準(zhǔn)確判斷和移植物的精確定位[4]。術(shù)前仔細(xì)閱讀CTA檢查及術(shù)后多角度造影很重要。破裂口越大，離左鎖骨下動(dòng)脈開口越近，越容易產(chǎn)生內(nèi)漏。準(zhǔn)確測量主動(dòng)脈參考血管直徑，選擇參考血管直徑>10%～20%的覆膜支架[4]。該患近端破口位于左鎖骨下動(dòng)脈開口處，多角度明確破口位置后，釋放支架，復(fù)查造影，無內(nèi)漏，真腔血流通暢。

綜上所述，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好等特點(diǎn)。當(dāng)然，EVAR的預(yù)后更多的是依賴于手術(shù)適應(yīng)證的掌握和操作者的技術(shù)水平，遠(yuǎn)期預(yù)后有待進(jìn)一步隨訪。

[1] Dake MD，Miller DC，Semba CP，et al.Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms[J].New England Journal of Medicine，1994，331(26)：1729-1734.

[2] Neschis DG，Moainie S，F(xiàn)linn WR，et al.Endograft repair of traumatic aortic injury-a technique in evolution :a single institution′ s experience[J].Ann Surg，2009,250(3):377 -382.

[3] Mehta RH，Suzuki T，Hagan PG，et al.Predicting death in patients with acute type A aortic dissection[J].Circulation，2002，105(2)：200-206.

[4] Hughes GC，Andersen ND，McCann RL.Management of acute type B aortic dissection[J].The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2013，145(3)：S202-S207.

[5] Nienaber CA，F(xiàn)attori R，Lund G，et al.Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement[J].New England Journal of Medicine，1999，340(20)：1539-1545.

[6] 郭偉，劉小平，尹太，等.主動(dòng)脈弓部病變的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)[J].血管外科，2006,7:26-29.

[7] Ehrlich MP，Rousseau H，Heijmen R，et al.Midterm results after endovascular treatment of acute，complicated type B aortic dissection：The Talent Thoracic Registry[J].The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2013，145(1)：159-165.

[8] Jing QM，Han YL，Wang XZ，et al.Endovascular stent-grafts for acute and chronic type B aortic dissection：comparison of clinical outcomes[J].Chin Med J，2008，121(22)：2213-2217.

[9] Nienaber CA，Kische S，Rousseau H，et al.Endovascular Repair of Type B Aortic Dissection Long-term Results of the Randomized Investigation of Stent Grafts in Aortic Dissection Trial[J].Circulation：Cardiovascular Interventions，2013，6(4)：407-416.

[10] Dake MD，Kato N，Mitchell RS，et al.Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection[J].New England Journal of Medicine，1999，340(20)：1546-1552.