王小平

（重慶市高新區(qū)人民醫(yī)院，重慶 400039）

麻醉安全一直是醫(yī)患雙方共同擔(dān)心和顧忌的問題。隨著患者醫(yī)療法律意識的增強和醫(yī)療官司的不斷增多，近年來，各種類型的麻醉學(xué)術(shù)會議都把麻醉安全作為一個重要議題來討論，目的在于進(jìn)一步強化麻醉安全意識，尋求更全面的安全防范措施，確保手術(shù)麻醉病人的生命安全。回顧以往有關(guān)麻醉安全的論述，多強調(diào)患者病情和麻醉自身的因素，而對外科手術(shù)醫(yī)生配合與麻醉安全之間的關(guān)系探討較少，說明對此問題尚未引起足夠重視，因此，本文就這方面的問題發(fā)表自己的初步認(rèn)識。

1 影響麻醉安全的因素

隨著整體醫(yī)療水平的提高和監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，圍術(shù)期死亡率呈明顯的下降趨勢。但在未明死亡原因的情況下，所謂“麻醉意外”事件仍不斷發(fā)生。據(jù)資料統(tǒng)計，真正由于麻醉原因致死者仍屬少數(shù)，國外麻醉死亡率一般在0.1‰左右，國內(nèi)一些區(qū)域性報告其麻醉死亡率為0.2～0.7‰，實際上圍麻醉期間死亡的病人大大超過此數(shù)，其原因涉及多方面的因素。因此，對非麻醉因素死亡應(yīng)有充分認(rèn)識，麻醉醫(yī)生不應(yīng)該再充當(dāng)手術(shù)麻醉期間病人死亡的“替罪羊”。具體來說，影響麻醉安全的因素主要包括以下幾個方面：

1.1 病人因素

病人所患外科疾病的部位、性質(zhì)及嚴(yán)重程度、年齡、體質(zhì)、重要器官功能狀況、個體差異和遺傳特質(zhì)是影響麻醉安全的首要因素。有可能直接干擾呼吸、循環(huán)功能的外科疾病、已造成機體嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂或多器官功能障礙的病情、病人年齡愈大或愈小、過度肥胖或消瘦、心、肺、內(nèi)分泌并存癥愈多對麻醉安全的威脅愈大，風(fēng)險性明顯增加。

1.2 麻醉因素

麻醉人員的業(yè)務(wù)能力和責(zé)任心是影響麻醉安全的決定因素。麻醉醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力應(yīng)包括麻醉專業(yè)及相關(guān)基礎(chǔ)理論知識、操作技能、臨床經(jīng)驗、應(yīng)變能力等，對從事麻醉工作的人員均應(yīng)要求具備這些基本的業(yè)務(wù)能力。有不錯的業(yè)務(wù)能力，但沒有強烈的責(zé)任心同樣是麻醉安全的大敵。責(zé)任心也就是對工作的專心、細(xì)心、耐心，對病人的愛心、熱心、溫馨。從許多麻醉意外事件分析可見，有80%的意外事故都與麻醉人員的業(yè)務(wù)能力不高或/和責(zé)任心不強有關(guān)。因此，強調(diào)麻醉人員的資格認(rèn)證，合理配備麻醉人員比例，強化責(zé)任意識，不斷提高業(yè)務(wù)能力，才能對得起“外科醫(yī)生管病，麻醉醫(yī)生管命”的說法。

1.3 手術(shù)因素

手術(shù)創(chuàng)傷對機體的直接或間接損害、手術(shù)特殊體位對病人生理功能的干擾及手術(shù)醫(yī)生的外科素質(zhì)是影響麻醉安全的重要因素。手術(shù)引起的出血、臟器損害、缺血再灌注損傷、牽拉刺激和手術(shù)所需的輔助條件如體外循環(huán)、控制性降溫降壓、暫時性血循阻斷、脫水等對病人機體內(nèi)環(huán)境和功能的影響不容質(zhì)疑，對麻醉安全有相當(dāng)大的威脅，有時盡管麻醉醫(yī)生盡了最大的努力，也無回天之術(shù)。手術(shù)特殊體位如側(cè)臥位、俯臥位、坐位、頭高腳低位等對病人呼吸循環(huán)生理功能均可產(chǎn)生不同程度的影響，管理不善也對生命安全產(chǎn)生威脅。手術(shù)醫(yī)生的外科素質(zhì)也對麻醉安全有較大的影響，這涉及到手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)難度、部位的認(rèn)識，手術(shù)操作技巧好壞及對該類手術(shù)的熟練程度，外科素質(zhì)愈差，手術(shù)時間愈長，麻醉風(fēng)險愈大。因此，對危重病人的手術(shù)，應(yīng)力求減少不必要的手術(shù)損傷，維持適當(dāng)?shù)纳砥胶?，縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)麻醉的安全性。

1.4 儀器、設(shè)備的因素

是否合理正確使用麻醉設(shè)備和監(jiān)測儀器也是影響麻醉安全的重要因素。隨著醫(yī)學(xué)工程技術(shù)的發(fā)展，各種高級麻醉機、多功能監(jiān)測設(shè)備、輸注泵和新的麻醉技術(shù)層出不窮，它們的使用為麻醉的實施和管理提供了方便，很大程度上提高了麻醉的質(zhì)量和安全性。但有兩種現(xiàn)象值得重視：一是過度依賴和相信現(xiàn)代化儀器設(shè)備，不客觀分析監(jiān)測數(shù)據(jù)的真?zhèn)?，忽略或放棄對病人的直接觀察，喪失了處理病情變化的最好時機。二是不重視必要的麻醉、監(jiān)測和搶救設(shè)備的配備，冒然實施麻醉，一旦出現(xiàn)險情，后患無窮。因此，應(yīng)重視麻醉、監(jiān)測基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，正確、合理、科學(xué)使用現(xiàn)代化儀器設(shè)備，才能有效提高麻醉的安全性。

2 外科手術(shù)醫(yī)生配合對保證麻醉安全的重要性

外科疾病的治療是一個系統(tǒng)、綜合處置的過程，治病的目的一是延長生命，二是提高生命質(zhì)量，因而手術(shù)和麻醉的首要前提是安全。保證手術(shù)病人的麻醉安全并非僅僅是麻醉醫(yī)生的事，外科手術(shù)醫(yī)生有義不容辭的義務(wù)和責(zé)任，因此，做好安全麻醉的配合工作十分重要。

2.1 做好術(shù)前檢查的配合，明確診斷，減少病情的未知性

在疾病的的診治過程中，離不開正確的判斷和決策，這需要從病史、體征及各種輔助檢查中匯集的信息，進(jìn)行全面綜合分析、比較鑒別，才能定論。在不少醫(yī)院，由于分科使?？菩栽鰪姡中g(shù)醫(yī)生對收集?？票旧淼男畔⒈容^重視，而對病人全身情況的了解重視不足，尤其是一些責(zé)任心不強、內(nèi)科知識缺乏的醫(yī)生，對?？埔酝獾牟∈肥占腕w格檢查馬馬乎乎，草草了事，遺漏嚴(yán)重心血管、呼吸及內(nèi)分泌疾病的情況時常有之，一些文化素質(zhì)不高的病人也聽其任之，認(rèn)為自己是來做手術(shù)的而不是治內(nèi)科疾病，因擔(dān)心醫(yī)生不給做手術(shù)而隱瞞病情或以大說小、以重道輕，最終把自己送上了不歸之路。因此，合格的外科醫(yī)生除應(yīng)具備良好的專科診治水平外，還應(yīng)該有全局和整體觀念，避免無客觀依據(jù)的主觀推斷，做好術(shù)前的基本檢查和針對性檢查，在明確專科診斷的基礎(chǔ)上了解重要器官功能，并加強術(shù)前與麻醉醫(yī)生的通報和聯(lián)系，為麻醉安全提供信息，以便預(yù)測手術(shù)麻醉的風(fēng)險，減少病情的未知性，尤其在醫(yī)療事故處理實行舉證倒置的今天顯得更為重要。例如肥胖病人做吸脂手術(shù)，評價病人肥胖分類就顯得尤為重要，根據(jù)其是病態(tài)肥胖或單純肥胖來制定不同的麻醉方案，同時要了解病人的心肺肝腎情況，特別是對于W/H＞0.85即為上半身肥胖型或腹部肥胖型的病人要更加重視，因為這類病人多并存糖尿病，高血脂癥、高血壓及缺血性心臟病。此類病人應(yīng)做心臟彩超，呼吸功能監(jiān)測以及肝腎功能監(jiān)測，術(shù)前全面的檢查為麻醉安全提供良好的保證。還要考慮到的是，有些危險因素被外科手術(shù)所隱蔽，例如術(shù)前兩到三周連續(xù)服用阿司匹林、維生素E和過度飲酒的病人，這些潛在因素會導(dǎo)致手術(shù)中不必要的出血和出血密切相關(guān)的并發(fā)癥。

2.2 做好術(shù)前準(zhǔn)備的配合，創(chuàng)造良好手術(shù)條件，減小風(fēng)險性

術(shù)前準(zhǔn)備是保證病人生命安全的重要環(huán)節(jié)，對非救命性急診手術(shù)，均應(yīng)有適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，以策安全。實際上有許多圍術(shù)期問題都是因術(shù)前準(zhǔn)備不充分所致。在一些醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院，外科醫(yī)生決定手術(shù)和麻醉的一切，包括麻醉方式、麻醉前用藥等，病人一來，不重視基本的術(shù)前檢查和適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，考慮不到麻醉的困難和風(fēng)險，忽視麻醉醫(yī)生的勸告和合理要求，倉促上陣，即使手術(shù)成功，全憑僥幸心理，長此以往必出危機。

外科醫(yī)生是術(shù)前準(zhǔn)備的主導(dǎo)和完成者，在術(shù)前準(zhǔn)備方面應(yīng)增強三個意識：風(fēng)險意識、整體意識和協(xié)作意識。任何手術(shù)麻醉都是有風(fēng)險的，只有小的手術(shù)，沒有小的麻醉。手術(shù)醫(yī)生要在手術(shù)知情同意書上告之病人及家屬足夠的信息，做好承擔(dān)風(fēng)險的思想準(zhǔn)備，但又不要被這種風(fēng)險所嚇倒，同時要配合麻醉醫(yī)生讓病人及家屬了解麻醉問題。除了?？茰?zhǔn)備外，應(yīng)重視全身各系統(tǒng)功能的調(diào)節(jié)，特別是將心血管、呼吸、肝功能、血糖、酸堿、水電解質(zhì)調(diào)節(jié)到符合麻醉要求的水平。在綜合性醫(yī)院，應(yīng)發(fā)揮多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢，充分利用會診制度加強術(shù)前準(zhǔn)備，尊重會診科室包括麻醉醫(yī)生提出的意見和建議，有利提高術(shù)前處置的有效性。

2.3 做好手術(shù)操作時的配合，顧全大局，提高手術(shù)麻醉安全性

隨著醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)工程技術(shù)的迅速發(fā)展，許多手術(shù)“禁區(qū)”被突破，老年、危重病人、手術(shù)技術(shù)難度增加及新手術(shù)的開展，對麻醉提出了更高的要求，使麻醉面臨的困難和風(fēng)險性愈來愈大。在手術(shù)中，盡管麻醉醫(yī)生做了積極努力的配合，但有的手術(shù)醫(yī)生不分析手術(shù)原因和考慮病情的危重，性情過激，耐心不夠，埋怨麻醉效果不好，肌肉不松，執(zhí)意要求不斷追加肌松劑和麻醉藥，而有的麻醉醫(yī)生由于資力過淺或迫于壓力，違反麻醉原則或操作規(guī)程去滿足手術(shù)醫(yī)生的要求，結(jié)果導(dǎo)致嚴(yán)重的循環(huán)呼吸功能干擾，增加了手術(shù)麻醉風(fēng)險，輕者延長麻醉恢復(fù)時間，重者直接導(dǎo)致病人死亡。因此，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)從全局著想，以安全為重，既要考慮手術(shù)的順利完成，又要兼顧麻醉處理的困難和風(fēng)險，在操作上仔細(xì)、輕柔，在病情處理上多商量，少干涉，不僅在手術(shù)中要表現(xiàn)出高超的技術(shù)，還要體現(xiàn)個人高尚的品格和修養(yǎng)。作為麻醉醫(yī)生在術(shù)中要與手術(shù)醫(yī)生良好配合，了解手術(shù)的復(fù)雜性，配合手術(shù)醫(yī)生給予最佳手術(shù)體位、燈光條件，保證手術(shù)者持續(xù)的注意力，穩(wěn)定性和耐力，發(fā)現(xiàn)異常情況主動與手術(shù)醫(yī)生協(xié)商解決。比如吸脂手術(shù)，病人會多部位吸脂，這樣會造成局麻藥物用量大，同時病人體位會多次變化，這給參與這類手術(shù)的麻醉師提出了更高的要求，這就要求在手術(shù)過程中麻醉醫(yī)生要隨時保證麻醉者呼吸道通暢，防止氣管導(dǎo)管脫落或折疊，手術(shù)完畢麻醉蘇醒期嚴(yán)格掌握氣管導(dǎo)管拔管指征，即病人完全清醒；肌松藥阿片類作用完全消失；吸40%的氧時，血PH7.35—7.45，PaO2＞10.7，PaCO2＜6.7；潮氣量＞5ml/kg；循環(huán)功能穩(wěn)定。

2.4 做好術(shù)后觀察的配合，防患于未然

術(shù)后觀察隨訪也是防止麻醉并發(fā)癥和意外的重要環(huán)節(jié)。除麻醉醫(yī)生外，手術(shù)后更多的時間是外科醫(yī)生的巡視和查房。手術(shù)醫(yī)生在重點關(guān)心術(shù)后手術(shù)情況的同時，還應(yīng)關(guān)心麻醉的恢復(fù)情況，如肢體感覺的恢復(fù)、意識的恢復(fù)、呼吸功能的恢復(fù)等，注意查閱麻醉記錄，了解術(shù)中麻醉處置及送回病房時的治療情況，特別是血管活性藥物、電解質(zhì)、輸血、輸液的使用情況，發(fā)現(xiàn)問題及時和麻醉醫(yī)生取得聯(lián)系，贏得時間，防患于未然。

3 如何爭取外科手術(shù)醫(yī)生配合

麻醉學(xué)是從外科學(xué)的一個分支發(fā)展起來的新興學(xué)科，在幾代麻醉工作者的艱苦創(chuàng)業(yè)和努力下，國內(nèi)的許多醫(yī)院都有獨立的麻醉科，麻醉隊伍不斷擴(kuò)大，層次不斷提高。但從整體而言，與其他外科學(xué)科相比，麻醉人員的規(guī)模、學(xué)歷、職稱比例、學(xué)術(shù)成就、業(yè)務(wù)發(fā)展等方面都有較大差距。在一些基層醫(yī)院，麻醉主力多為中專學(xué)歷的醫(yī)生和護(hù)士，甚至為衛(wèi)生員兼任，麻醉只是依附外科的一個小組。常常是手術(shù)麻醉外科醫(yī)生說了算，有并發(fā)癥或意外推卸責(zé)任歸罪麻醉，許多麻醉醫(yī)生都感委屈，處于被動的防御地位，想要外科醫(yī)生聽從麻醉談何容易。如何才能取得外科手術(shù)醫(yī)生的支持、理解和配合，可以從以下幾方面努力：

3.1 重視自身素質(zhì)建設(shè)

麻醉醫(yī)生自身素質(zhì)是取得手術(shù)醫(yī)生配合的首要條件。專業(yè)的高風(fēng)險性和全科性的性質(zhì)，要求一個麻醉醫(yī)生首先必須具有相關(guān)的臨床知識，具備醫(yī)生的基本素質(zhì)，努力提高專業(yè)素質(zhì)。我國老一輩麻醉家和現(xiàn)在的許多中青年麻醉專家之所以能受到外科醫(yī)生的尊重，是因為他們具有很高的綜合素質(zhì)和處置問題的能力，外科醫(yī)生對他們不僅依賴，更多的是信賴。因此，麻醉醫(yī)生的自身素質(zhì)，應(yīng)在基本學(xué)歷要求、繼續(xù)教育培養(yǎng)、業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)、科研意識和敬業(yè)精神上多下功夫，加強學(xué)科實力，做好本職工作，避免麻醉差錯事故，提高在工作中的形象和位置，贏得領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持，外科醫(yī)生的理解和配合。存疑緩行，選擇最佳手術(shù)時機。

3.2 加強多學(xué)科溝通協(xié)作

麻醉學(xué)發(fā)展到今天，麻醉學(xué)研究的范疇已涉及到臨床麻醉、重癥監(jiān)測治療、疼痛治療及急救復(fù)蘇等。許多大醫(yī)院的麻醉醫(yī)生經(jīng)常參與重危手術(shù)病人的會診、術(shù)前討論和救治工作，同時利用麻醉、監(jiān)測技術(shù)的優(yōu)勢，協(xié)助兄弟科室的診斷和治療，進(jìn)一步拓寬了麻醉的業(yè)務(wù)范圍。這就為學(xué)科間的溝通構(gòu)筑了橋梁，為彼此間的交流、達(dá)成共識奠定了良好的基礎(chǔ)。在基層醫(yī)院，由于麻醉本身素質(zhì)和業(yè)務(wù)范圍有限，多學(xué)科的溝通協(xié)作有一定困難，雖任重道遠(yuǎn)，但只要謙虛，努力發(fā)展自身的業(yè)務(wù)水平，也會迎頭趕上的。

3.3 樹立安全麻醉意識

由于麻醉發(fā)展的歷史時間不長，又長期封閉在手術(shù)室工作，社會、醫(yī)療界本身、甚至手術(shù)醫(yī)生對其尚缺乏足夠的認(rèn)識和理解，只知麻醉風(fēng)險大，但并不完全了解影響麻醉安全的各種因素。麻醉的風(fēng)險臨界于生與死之間，可以在短時間內(nèi)發(fā)生生與死的變化，并非故弄玄虛。進(jìn)一步宣傳麻醉，讓社會了解有關(guān)麻醉的基本知識，讓手術(shù)醫(yī)生認(rèn)識影響麻醉安全的因素，牢固樹立安全麻醉的意識是麻醉隊伍本身義不容辭的責(zé)任和義務(wù)。麻醉安全情系千家萬戶，要靠我（麻醉），要靠你（病人），也要靠他（手術(shù)醫(yī)生）。