梁紅偉，朱 瑩，李正斌，張羽森

（1.鄭州頤和醫(yī)院中韓國際整形中心，河南 鄭州 450047；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科，河南 鄭州 450052）

顳部凹陷即面部顳區(qū)及眼眶外上部出現(xiàn)的凹陷，整形外科多采用皮下軟組織填充作為治療手段，然而人工填充材料容易造成患者顳部假體排斥、移位或異物感。隨著脂肪干細(xì)胞研究的不斷發(fā)展，自體細(xì)胞顆粒移植填充開始大量使用，但自體脂肪吸收率往往高達(dá)30%-70%，成活率較低，需要反復(fù)注射。本次研究嘗試采用多層次移植的方式進(jìn)行顳部凹陷填充，效果較為理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2011年3月至2012年4月因顳部凹陷在我院就診的病例40例，其中男性5例，女性35例，年齡分布為24歲～53歲，平均38.3歲。病因?yàn)椋猴D部外傷性軟組織凹陷6例，半側(cè)面部萎縮畸形3例，先天性顳部凹陷24例，衰老導(dǎo)致的顳部凹陷7例。均實(shí)施自體脂肪顳部多層次移植填充。

1.2 治療方法

1.2.1 麻醉方式 患者均實(shí)施局部麻醉或基礎(chǔ)麻醉方式。

1.2.2 手術(shù)方式 手術(shù)器材選用20ml一次性注射器、2mm直徑抽吸針頭，選取雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)或者外側(cè)作為供區(qū)。

選定供區(qū)后，取0.04%利多卡因?qū)嵤┚植磕[脹麻醉，抽吸取得脂肪懸液，抽脂量應(yīng)確保達(dá)到手術(shù)需要量的1倍，將吸取的脂肪顆粒進(jìn)行倒立靜置，使其沉淀后去除下層的液體成分和上層的液化脂肪，僅留取濃縮顆粒脂肪，使用生理鹽水+30萬U單位的慶大霉素進(jìn)行1次輕輕沖洗，以兩層紗布進(jìn)行過濾，選擇純凈的脂肪顆粒，制備成濃縮顆粒脂肪，吸入5m1注射器備用。

選用2mm直徑移植針頭，在患者預(yù)先標(biāo)記好的標(biāo)記線外，選取發(fā)際線內(nèi)2cm處做切口，進(jìn)行切口局部麻醉，并做約1cm的切口，以較小的壓力，由遠(yuǎn)至近以放射狀進(jìn)行注射，完成注射后，切開顳淺筋膜層，再次進(jìn)行注射，若有需要，可切開顳深筋膜層進(jìn)行重復(fù)注射，在注射時(shí)應(yīng)輕輕按摩，確保注入的顆粒脂肪均勻分布于皮下，注射量應(yīng)比需要量多30～40%，完成注射后對手術(shù)局部予以2-3天的適當(dāng)加壓包扎，并連續(xù)使用抗生素5～7d。

2 結(jié)果

入選40例病例中，手術(shù)局部術(shù)后可見中度膨脹，手術(shù)范圍略呈紅色，但隨時(shí)間推移逐漸消退。經(jīng)3個(gè)月～2年的術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，37例病例一次性成功，3例因顳部凹陷過于嚴(yán)重，而于半年后進(jìn)行了一次補(bǔ)充注射。所有入選病例術(shù)后均未有感染、色素沉積、硬結(jié)、脂肪壞死或液化等不良情況出現(xiàn)。患者手術(shù)區(qū)域的遠(yuǎn)期質(zhì)感良好，外形自然，效果較為滿意。

3 討論

顳部凹陷是一種較為常見的面部畸形，屬前額狹窄、高顴骨臉型的人、體型較瘦的人因皮下脂肪及顳部肌肉較薄，或當(dāng)年齡逐漸增長時(shí)，該部位脂肪及肌肉組織出現(xiàn)萎縮，均容易出現(xiàn)此類情況[1]，而外傷或手術(shù)原因也可能導(dǎo)致顳部凹陷，因此實(shí)施顳部凹陷填充術(shù)能夠幫助患者恢復(fù)豐滿的顳部，增加面部的美感。

傳統(tǒng)的填充材料多采用膨體聚四氛乙烯、硅橡膠等人工材料，或脫細(xì)胞真皮、牛膠原等異體材料，但由于顳部的皮下脂肪較薄，若采取片狀、塊狀的材料進(jìn)行填充質(zhì)感較差，植入材料容易凸顯輪廓，造成外觀生硬，手術(shù)效果不夠理想[2]。而自體脂肪具有較好的相容性，與手術(shù)區(qū)域的皮下組織的質(zhì)地相同，無需增加額外切口，術(shù)后不留瘢痕，質(zhì)感及外觀均較為理想，患者心理接受能力較好，且獲取容易，供源充足，與傳統(tǒng)材料相比優(yōu)勢較為明顯，目前已經(jīng)成為臨床首選的填充材料。

在臨床上，自體脂肪組織的移植存在著高達(dá)30～70%的吸收率，往往需要2次以上的注射，因此，在移植手術(shù)中，確保脂肪組織的遠(yuǎn)期存活率成為手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。

早在2001年，Zuk等研究人員便從抽脂術(shù)所抽取出的脂肪組織中成功分離出一種多向分化的干細(xì)胞，將其命名為脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞，此類干細(xì)胞能夠向內(nèi)皮、脂肪、肌肉、軟骨、骨、肝、造血、胰島及神經(jīng)等多類細(xì)胞分化，可以作為較為理想的種子細(xì)胞，而每300 mL的脂肪組織中，平均能夠獲取2×108～6×108個(gè)脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞[2]。在自體游離脂肪的填充過程中，同時(shí)具有成熟的脂肪細(xì)胞和相當(dāng)數(shù)量的脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞，成熟的脂肪細(xì)胞對于缺氧及機(jī)械損傷的耐受能力較差，注入后無法進(jìn)行增殖更新，但脂肪間充質(zhì)干細(xì)則增殖分化潛能極大，與成熟的脂肪細(xì)胞相比具有更強(qiáng)的缺氧耐受能力，注入后對確保脂肪細(xì)胞存活及創(chuàng)建造血微循環(huán)有著極大的幫助，因此提高脂肪組織遠(yuǎn)期存活率的關(guān)鍵在于保持成熟的脂肪細(xì)胞及脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞活性。

首先，要控制脂肪吸收，應(yīng)盡可能地減少機(jī)械性損傷，選取的脂肪顆粒應(yīng)盡量完整，注射區(qū)域應(yīng)分散選擇血運(yùn)較好的組織中，經(jīng)研究表明，在吸取脂肪時(shí)，應(yīng)控制負(fù)壓在560mmHg左右，這與本次研究所選用的20ml注射器內(nèi)3-5ml位置的真空相符合，在這樣的負(fù)壓條件下，能夠使95%的脂肪細(xì)胞保持其完整性。

其次，篩選后放置于體外的時(shí)間過長容易造成污染，并且導(dǎo)致脂肪氧化，對注入的脂肪細(xì)胞活性造成一定影響。因此，應(yīng)盡量邊抽取邊純化，盡可能地縮短脂肪顆粒暴露于空氣的時(shí)間。此外，在手術(shù)所使用的麻醉液中因存在腎上腺素，能夠促使脂肪細(xì)胞加速降解，因此在純化過程中，應(yīng)反復(fù)洗滌，從而降低降解風(fēng)險(xiǎn)。然而反復(fù)的沖洗容易去除那些易于成活的單個(gè)細(xì)胞或細(xì)胞團(tuán)，其中包括脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞，同時(shí)反復(fù)沖洗容易導(dǎo)致細(xì)胞的腫脹和裂解，并增加在體外的置放時(shí)間[3]。因此，本次研究僅僅采用靜置分層的方式，進(jìn)行1次沖洗沉淀，能夠降低炎癥反應(yīng)的發(fā)生幾率，使注入的脂肪顆粒盡快獲得營養(yǎng)液。

此外，由于大腿前外側(cè)脂肪具有高脂蛋白脂肪酶活性的特點(diǎn)，比其他部位條件更為優(yōu)異，能夠確保更高的移植成活率，因而應(yīng)作為優(yōu)先選擇供區(qū)[4]。在注射時(shí)可采用分層次分隧道的方式進(jìn)行操作，使注射區(qū)域中央保持有上下相連的組織，使注入的脂肪顆粒與注射區(qū)域接觸面在增大，更加容易從周圍獲取營養(yǎng)液，從而增加脂肪組織的存活率[5]。

綜上所述，使用自體脂肪移植填充方式，并采取皮下層、顳部淺筋膜下層和顳部深筋膜下層的多層次注射方式，能夠提高脂肪存活率，減少注射次數(shù)患者痛苦小，操作簡單，患者易于接受，是進(jìn)行顳部移植填充整形的首選方式，值得大力推廣。

[1] 趙坤，梁杰，彭智.提高自體顆粒脂肪移植成活率的基礎(chǔ)研究及臨床研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（5）：238-240.

[2] 劉萍，劉毅，張曉萍.自體脂肪顆粒移植修復(fù)額部凹陷[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2009，15（1）：17-19.

[3] 鄭泉洲.自體脂肪顆粒注射移植美容術(shù)臨床觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2008，17（3）：337-339.

[4] 閻曉輝，王蘋，陳娟，等.自體脂肪篩選顆粒填充顳部凹陷的有效方法[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（6）：126-127.

[5] 劉乃軍.自體脂肪顆粒注射移植的臨床探究[J].中國美容醫(yī)學(xué).2018，17（10）：1519-1521.