溫?zé)ㄋ?,梁朝?yáng)
(中日友好醫(yī)院 胸外科,北京 100029)
結(jié)節(jié)病是一種病因不明的多系統(tǒng)疾病,常侵犯肺、雙側(cè)肺門淋巴結(jié),另外也可累及皮膚、眼、肌肉、心臟及淺表淋巴結(jié)等器官,由Hutchinson于1869年首先描述。其典型的影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)肺門淋巴結(jié)對(duì)稱性增大伴有或不伴縱隔淋巴結(jié)增大。典型的病理表現(xiàn)以非壞死性上皮樣肉芽腫為特征:肉芽腫中心區(qū)可見(jiàn)上皮樣細(xì)胞、巨細(xì)胞以及CD4+T細(xì)胞,周圍區(qū)可見(jiàn)CD8+T細(xì)胞及B淋巴細(xì)胞,同時(shí)胞漿內(nèi)可見(jiàn)到星狀體、紹曼氏體、草酸鈣結(jié)晶和Hamazaki-Wesenberg體。
結(jié)節(jié)病的診斷需要結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)和病理學(xué)檢查,同時(shí)排除其他疾病,尤其是感染疾病。由于其發(fā)病率很低,常易誤診為肺結(jié)核、淋巴瘤等[1]。目前結(jié)節(jié)病取得病理學(xué)診斷的方法主要包括:支氣管鏡粘膜活檢,經(jīng)支氣管鏡肺活檢,傳統(tǒng)的經(jīng)支氣管穿刺針吸活檢術(shù)(transbronchial needle aspiration,TBNA),開(kāi)胸、胸腔鏡、縱隔鏡活檢以及支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管穿刺活檢術(shù)(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUSTBNA)等。傳統(tǒng)的經(jīng)支氣管鏡肺活檢、粘膜活檢及經(jīng)支氣管穿刺活檢對(duì)于伴有肺內(nèi)異常的胸部結(jié)節(jié)病診斷價(jià)值較高,但對(duì)于僅有縱隔和/或肺門淋巴結(jié)腫大的Ⅰ期結(jié)節(jié)病診斷價(jià)值有限,而縱隔鏡雖然在縱隔淋巴結(jié)活檢中占據(jù)“金標(biāo)準(zhǔn)”的地位,但創(chuàng)傷較大,并發(fā)癥發(fā)生率約為2%,在早期結(jié)節(jié)病的診斷中已經(jīng)有學(xué)者提出放棄該技術(shù)[2]。而EBUS-TBNA作為一種微創(chuàng)檢查方法近年來(lái)開(kāi)始應(yīng)用于結(jié)節(jié)病的診斷中,并取得了良好的應(yīng)用效果。
內(nèi)鏡超聲在臨床的應(yīng)用最早見(jiàn)于1980年[3],主要經(jīng)消化道置入,對(duì)消化道透壁腫瘤及消化道外病變可以進(jìn)行良好的探查。但由于其并不能取得組織獲得病理診斷,對(duì)于良惡性疾病的鑒別顯得特異性不足。在1984年Tio首次提出了內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下針吸活檢(EUS-FNA)的設(shè)想,而該設(shè)想最終由Harada在1991年實(shí)現(xiàn)[4]。相比于內(nèi)鏡超聲在消化道的應(yīng)用,支氣管內(nèi)鏡超聲發(fā)展相對(duì)較晚。1992年Thomas等[5]首次報(bào)道了EBUS在臨床中的應(yīng)用。但由于超聲探頭直徑過(guò)大,分辨率低,實(shí)際操作困難等原因,直到1999年,直徑2.5mm的高分辨率微型超聲探頭問(wèn)世才使得EBUS這一技術(shù)才得以在臨床廣泛應(yīng)用[6]。微型超聲探頭可以利用支氣管微型超聲探頭輔助定位進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)以及肺內(nèi)病變的穿刺活檢,在一定程度上提高了傳統(tǒng)TBNA的診斷率,但還無(wú)法實(shí)現(xiàn)影像學(xué)監(jiān)視下的實(shí)時(shí)穿刺活檢。2002年日本Olympus公司成功研制開(kāi)發(fā)了第一臺(tái)電子支氣管超聲內(nèi)鏡,解決了傳統(tǒng)TBNA“盲穿”的問(wèn)題,可實(shí)現(xiàn)在超聲圖像實(shí)時(shí)監(jiān)視下的穿刺活檢(EBUS-TBNA)。由Herth等[7]首先開(kāi)始試用,結(jié)果表明EBUS-TBNA對(duì)于縱隔淋巴結(jié)活檢是一項(xiàng)安全、有效的檢查方法?;谝陨吓R床試驗(yàn)的研究,2004年Olympus公司研制開(kāi)發(fā)的電子支氣管超聲內(nèi)鏡正式上市銷售。由于其可以在超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)觀察穿刺針軌跡,與傳統(tǒng)TBNA相比,其安全性明顯提高,敏感性、特異性及診斷率也有明顯優(yōu)勢(shì)。
EBUS-TBNA最早僅用于肺癌的縱隔淋巴結(jié)分期[7],直到2007年,Wong等[8]首先報(bào)道了EBUS-TBNA在肺結(jié)節(jié)病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。研究為前瞻性,共選取了65例臨床懷疑為結(jié)節(jié)病的患者,術(shù)前CT均顯示肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大。經(jīng)EBUS-TBNA對(duì)這65例患者共77組淋巴結(jié)進(jìn)行了穿刺活檢,對(duì)于EBUS-TBNA未能明確診斷者,進(jìn)一步接受外科活檢確診,最終61例患者明確診斷胸部結(jié)節(jié)病,其中經(jīng)EBUS-TBNA明確診斷者56例(診斷率91.8%,特異性100%),穿刺標(biāo)本中均可發(fā)現(xiàn)非干酪樣肉芽腫。整個(gè)過(guò)程中無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。在同一年Garwood等[9,10]各自的團(tuán)隊(duì)也分別完成了EBUS-TBNA在肺結(jié)節(jié)病診斷中價(jià)值的研究,入組患者分別為50例和15例,診斷率分別達(dá)到了85%和93%,特異性均為100%。
2007年~2013年先后有多篇專門評(píng)估EBUS-TBNA診斷結(jié)節(jié)病價(jià)值的文章發(fā)表[11~21],大部分研究結(jié)果的診斷率達(dá)到80%以上,但仍有部分研究結(jié)果不盡如人意:Tian等[14,15,19]分別發(fā)表于2010年和2012年的3篇文章中,其診斷率分別為56%、56%和54%。針對(duì)不同研究結(jié)果的差異,2012年Agarwal[22]等對(duì)已有的相關(guān)文章進(jìn)行了META分析,共入組15項(xiàng)研究,共553例結(jié)節(jié)病患者。經(jīng)過(guò)薈萃分析后,診斷率為79%(95%CI,71%~86%)。由于入組研究中6項(xiàng)研究為回顧性而其他9項(xiàng)為前瞻性研究,Agarwal等將研究分為回顧性與前瞻性研究后進(jìn)行對(duì)比分析,結(jié)果表明前瞻性研究的診斷率要明顯優(yōu)于回顧性研究(83.9%vs79.3%,P<0.01)。大部分研究中EBUS-TBNA未出現(xiàn)并發(fā)癥,僅在4項(xiàng)研究[9,16,18,19]中報(bào)道了5例輕微并發(fā)癥,包括少量氣胸、少量出血、氣道水腫、持續(xù)咳嗽,證實(shí)了EBUSTBNA用于結(jié)節(jié)病診斷的安全性。
傳統(tǒng)氣管鏡技術(shù)包括經(jīng)支氣管鏡肺活檢、支氣管粘膜活檢及經(jīng)支氣管穿刺活檢,2009年,Nakajima[12]等回顧了38例臨床懷疑結(jié)節(jié)病的患者,并對(duì)比了EBUS-TBNA和經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)。最終診斷結(jié)節(jié)病患者35例。EBUS-TBNA的診斷率要明顯高于TBLB(91.4%vs40%,P<0.01)。同年,Tremblay等[13]報(bào)道了一項(xiàng)對(duì)比EBUS-TBNA(22G穿刺針)和傳統(tǒng)TBNA(19G穿刺針)對(duì)結(jié)節(jié)病診斷中的對(duì)比研究,結(jié)果顯示EBUS-TBNA的診斷率、敏感性要優(yōu) 于 傳 統(tǒng)TBNA (83.3%vs 53.8%,P<0.05)、(82.3%vs 60.9%,P>0.05),特異性均為100%。
2011年~2012年,Navani等[18,20,23]的3項(xiàng)研究也支持EBUS-TBNA優(yōu)于傳統(tǒng)支氣管鏡檢查。但Navani和Plit并不主張用EBUS-TBNA取代傳統(tǒng)氣管鏡,而主張聯(lián)合進(jìn)行。在Navani[18]的研究中,單獨(dú)使用EBUS-TBNA的診斷率為85%,合并了傳統(tǒng)氣管鏡檢查后診斷率提升到了93%;Plit[20]的研究中,合并了傳統(tǒng)氣管鏡檢查后診斷率從84%提升到了100%。因此,雖然EBUS-TBNA在結(jié)節(jié)病診斷上優(yōu)于傳統(tǒng)氣管鏡檢查,但合并應(yīng)用傳統(tǒng)氣管鏡檢查而不是取代它可能才是EBUS-TBNA診斷結(jié)節(jié)病的最佳選擇。
快速現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞病理學(xué)檢查(rapid on-site cytopathologic examination,ROSE)是指將針吸活檢獲得的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本經(jīng)涂片、風(fēng)干及快速固定染色后,即刻由現(xiàn)場(chǎng)的細(xì)胞病理學(xué)家進(jìn)行觀察診斷,同時(shí)根據(jù)標(biāo)本取材的滿意程度決定是否需要進(jìn)一步活檢。穿刺成功的標(biāo)準(zhǔn)是涂片中可見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞(40個(gè)/高倍視野)和(或)成團(tuán)的被染色的巨噬細(xì)胞。目前ROSE技術(shù)在提高傳統(tǒng)TBNA診斷率方面的價(jià)值已得到臨床證實(shí),但在改善EBUS-TBNA診斷結(jié)果方面并沒(méi)有取得共識(shí)。在Agarwal等[22]的薈萃分析中,ROSE技術(shù)的是否使用并沒(méi)有診斷率上的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(80.1%vs81.3%,P>0.05),但可以肯定,ROSE技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括可以減少EBUS-TBNA穿刺次數(shù),在EBUS-TBNA無(wú)法明確診斷時(shí)及時(shí)采取其他診斷措施[9],以及可以縮短學(xué)習(xí)時(shí)間[24]。
在該技術(shù)支持下,Yasufuku等[25]行EBUS-TBNA平均每站淋巴結(jié)穿刺2次;而在沒(méi)有ROSE技術(shù)支持的文獻(xiàn)報(bào)道中,每站淋巴結(jié)穿刺1~4次不等。在2011年Navani等[24]專門對(duì)EBUS-TBNA的學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行了分組比較,結(jié)果顯示請(qǐng)熟練掌握EUS-FNA的胃腸科醫(yī)師和ROSE技術(shù)支持下的病理科醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)可以縮短學(xué)習(xí)曲線,與無(wú)指導(dǎo)組相比明顯占優(yōu)。
綜上所述,EBUS-TBNA是一種診斷結(jié)節(jié)病的安全、有效的微創(chuàng)新技術(shù),與傳統(tǒng)氣管鏡檢查相比有著明顯的優(yōu)勢(shì),但尚不能取代傳統(tǒng)氣管鏡檢查的應(yīng)用。ROSE系統(tǒng)的應(yīng)用對(duì)減少EBUS-TBNA穿刺針數(shù)和縮短學(xué)習(xí)曲線有一定幫助,但對(duì)診斷率的提高有待進(jìn)一步研究。
[1] Judson MA.Extrapulmonary sarcoidosis[J].Seminars in respiratory and critical care medicine,2007,28(1):83-101.
[2] 趙輝,王俊,劉軍,等.應(yīng)用縱隔鏡手術(shù)診斷1期胸部結(jié)節(jié)病[J].中華外科雜志,2008,46(6):413-415.
[3] DiMagno EP,Buxton JL,Regan PT,et al.Ultrasonic endoscope[J].Lancet,1980,22(8169):629-631.
[4] Harada N KT,Ohshima I,Ichinose M,et al.A trial of endoscopic ultrasound-guided puncture technique[J].Gastroenterol Endosc,1991,33:1657-1663.
[5] Thomas Hurter PH.Endobronchial sonography:feasibility and preliminary results[J].Thorax,1992,47:565-567.
[6] Kurimoto N,Murayama M,Yoshioka S,et al.Assessment of usefulness of endobronchial ultrasonography in determination of depth of tracheobronchial tumor invasion[J].Chest,1999,115(6):1500-1506.
[7] Herth FJ,Becker HD,Ernst A.Ultrasound-guided transbronchial needle aspiration:an experience in 242 patients[J].Chest,2003,123(2):604-607.
[8] Wong M,Yasufuku K,Nakajima T,et al.Endobronchial ultrasound:new insight for the diagnosis of sarcoidosis[J].The European respiratory journal,2007,29(6):1182-1186.
[9] Garwood S,Judson MA,Silvestri G,et al.Endobronchial ultrasound for the diagnosis of pulmonary sarcoidosis[J].Chest,2007,132(4):1298-1304.
[10] Oki M,Saka H,Kitagawa C,et al.Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration is useful for diagnosing sarcoidosis[J].Respirology,2007,12(6):863-868.
[11]Szlubowski A,Kuzdzal J,Pankowski J,et al.Ultrasound guided transbronchial needle aspiration as a diagnostic tool for lung cancer and sarcoidosis[J].Pneumonologia i alergologia polska,2008,76(4):229-236.
[12] Nakajima T,Yasufuku K,Kurosu K,et al.The role of EBUS-TBNA for the diagnosis of sarcoidosis-comparisons with other bronchoscopic diagnostic modalities[J].Respiratory medicine,2009,103(12):1796-1800.
[13] Tremblay A,Stather DR,Maceachern P,et al.A randomized controlled trial of standard vs endobronchial ultrasonography-guided transbronchial needle aspiration in patients with suspected sarcoidosis[J].Chest,2009,136(2):340-346.
[14] Tian Q,Chen LA,Wang HS,et al.Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of undiagnosed mediastinal lymphadenopathy [J].Chinese Medical Journal,2010,123(16):2211-2214.
[15] Tournoy KG,Bolly A,Aerts JG,et al.The value of endoscopic ultrasound after bronchoscopy to diagnose thoracic sarcoidosis[J].The European Respiratory Journal,2010,35(6):1329-1335.
[16] Cetinkaya E,Gunluoglu G,Ozgul A,et al.Value of realtime endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration[J].Annals of Thoracic Medicine,2011,6(2):77-81.
[17] Delattre C,F(xiàn)ournier C,Bouchindhomme B,et al.Endoscopic ultrasound guided transbronchial fine needle aspiration:a french department of pathology's 4-year experience[J].Journal of Clinical Pathology,2011,64(12):1117-1122.
[18] Navani N,Booth HL,Kocjan G,et al.Combination of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration with standard bronchoscopic techniques for the diagnosis of stage I and stage II pulmonary sarcoidosis[J].Respirology,2011,16(3):467-472.
[19] Jernlas B,Nyberger H,Ek L,et al.Diagnostic yield and efficacy of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in mediastinal lymphadenopathy[J].The Clinical Respiratory Journal,2012,6(2):88-95.
[20] Plit M,Pearson R,Havryk A,et al.Diagnostic utility of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration compared with transbronchial and endobronchial biopsy for suspected sarcoidosis [J].Internal Medicine Journal,2012,42(4):434-438.
[21] Hong G,Lee KJ,Jeon K,et al.Usefulness of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for diagnosis of sarcoidosis[J].Yonsei Medical Journal,2013,54(6):1416-1421.
[22] Agarwal R,Srinivasan A,Aggarwal AN,et al.Efficacy and safety of convex probe EBUS-TBNA in sarcoidosis:a systematic review and meta-analysis[J].Respiratory Medicine,2012,106(6):883-892.
[23] Oki M,Saka H,Kitagawa C,et al.Prospective study of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of lymph nodes versus transbronchial lung biopsy of lung tissue for diagnosis of sarcoidosis[J].The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,2012,143(6):1324-1329.
[24] Navani N,Nankivell M,Nadarajan P,et al.The learning curve for EBUS-TBNA[J].Thorax,2011,66(4):352-353.
[25] Yasufuku K,Nakajima T,Motoori K,et al.Comparison of endobronchial ultrasound,positron emission tomography,and CT for lymph node staging of lung cancer[J].Chest,2006,130(3):710-718.