崔培莉，劉海燕，張珍玉

（中日友好醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，北京 100029）

皮肌炎（dermatomyositis，DM）是一組主要累及橫紋肌，呈慢性非化膿性炎癥改變伴肌無力為特征的自身免疫性結(jié)締組織疾病，肺部受累是DM最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，死亡率可達(dá)70%～80%[1]。肺孢子菌肺炎（pneumocystis carinii pneumonia，PCP）是免疫功能低下人群常見的急性、亞急性致命性肺炎，其病原體是肺孢子菌[2]。我科2013年11月收治1例DM患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，35歲。曾在外院診斷“DM”。予糖皮質(zhì)激素及甲氨蝶呤治療好轉(zhuǎn)，但仍有雙下肢無力。7d前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳黃綠色膿痰，無胸痛，未測(cè)體溫。為進(jìn)一步治療收入我科?；颊甙l(fā)病以來痰多、間斷睡眠；近4個(gè)月體重下降15kg；面頸部水腫性紫紅斑；前胸V區(qū)及后肩部片狀鮮紅色皮疹伴少量鱗屑。雙上肢肌肉無壓痛，肌力3+級(jí)；雙下肢肌肉有輕度壓痛，肌力3-級(jí)。患者住院期間，體溫高達(dá)38.4℃。出現(xiàn)胸悶、憋氣、輕微活動(dòng)后有氣促及呼吸困難；并有干嘔、腹脹、大便干結(jié)、排便困難等癥狀。唇周可見數(shù)個(gè)皰疹破潰后形成的潰瘍面?；颊咝夭緾T示雙肺多發(fā)團(tuán)塊伴空洞形成，空洞壁較前變薄，有新發(fā)片狀磨玻璃影。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體征及胸部CT結(jié)果，考慮卡氏肺囊蟲病可能。予以聯(lián)黃甲氧芐啶片口服、糖皮質(zhì)激素及伏立康唑靜點(diǎn)等治療。DM癥狀控制，于2013年12月27日出院。

2 護(hù)理

2．1 心理護(hù)理

護(hù)士結(jié)合患者疾病發(fā)展的程度，耐心講解注意事項(xiàng)、預(yù)防措施及治療方法，讓患者安心配合治療；理解患者，耐心傾聽患者主訴并給予疏導(dǎo)，讓患者逐漸接受目前的病情，同時(shí)讓家屬理解患者所表現(xiàn)出的焦慮不安的心理；鼓勵(lì)患者放下思想包袱，勇敢地面對(duì)現(xiàn)實(shí)；對(duì)患者的合作與進(jìn)步給予肯定和鼓勵(lì)，增強(qiáng)其治病信心。

2.2 病情觀察

定時(shí)巡視患者，觀察呼吸情況，監(jiān)測(cè)患者安靜狀況下與活動(dòng)后血氧飽和度的區(qū)別，評(píng)估呼吸困難的程度和原因。SpO2＞95%且無憋氣癥狀可不予吸氧治療；SpO2在90%～95%予低流量吸氧2～3L／min持續(xù)吸氧；SpO2≤90%急查血?dú)庖詤f(xié)助診斷。觀察患者排便時(shí)是否過度用力，大便干燥時(shí)遵醫(yī)囑予以開塞露納肛治療；保持吸氧狀態(tài)、監(jiān)測(cè)血氧飽和度。

2.3 肺部護(hù)理

安排患者單間或雙人間，保證病室定時(shí)通風(fēng)，溫濕度適宜，嚴(yán)格限制探視人員；定時(shí)巡視患者并且整理好患者的床單位以及病號(hào)服，保持干凈整潔；囑患者充分休息，床上活動(dòng)，保持大便通暢。遵醫(yī)囑予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，維持血氧飽和度≥90%；遵醫(yī)囑定時(shí)予沐舒坦15mg加生理鹽水2ml霧化吸入祛痰治療，霧化后予患者叩背，指導(dǎo)患者有效咳嗽，協(xié)助患者翻身，叩背時(shí)由下至上，由兩側(cè)至中心，用力并且力度均勻。

2.4 用藥護(hù)理

（1）口服聯(lián)磺甲氧芐啶片：該藥是治療和預(yù)防PCP的首選藥物[3]，可產(chǎn)生胃腸道癥狀、肝功能損害、血液系統(tǒng)反應(yīng)、發(fā)熱、皮疹等過敏反應(yīng)，因此對(duì)磺胺類過敏者禁用[4]。該患者出現(xiàn)過干嘔、腹脹等胃腸癥狀，加用嗎丁啉、枸櫞酸莫沙必利片及昂丹司瓊后癥狀好轉(zhuǎn)。密切觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及皮疹，觀察有無發(fā)熱及過敏反應(yīng)，遵醫(yī)囑加用保肝藥物并定時(shí)監(jiān)測(cè)肝功。（2）口服／靜脈輸注激素：甲潑尼龍琥珀酸鈉具有很強(qiáng)的抗炎、免疫抑制及抗過敏活性。病室內(nèi)每天通風(fēng)0.5h，保持床單位整潔，做好生活護(hù)理。同時(shí)嚴(yán)格限制探視人員，預(yù)防交叉感染。用藥中進(jìn)行生命體征及血、尿常規(guī)等監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)問題，預(yù)防副作用的發(fā)生。

2.5 飲食護(hù)理

給予患者營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、高蛋白、高維生素，尤其含維生素C和E較高的飲食，加強(qiáng)肌力恢復(fù)；少食油膩性食物；勿飽食。

2.6 健康教育

用大劑量、長(zhǎng)療程激素治療的患者應(yīng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D，并注意適當(dāng)鍛煉；盡量避免日光直接照射，外出時(shí)帶帽子、手套、長(zhǎng)袖衣服或打傘等；少進(jìn)食海產(chǎn)品、辛辣刺激、油膩性食物，勿飽食；禁吸煙飲酒；不用化妝品、染發(fā)劑等，避免接觸農(nóng)藥及某些裝飾材料；保證充足睡眠，勞逸結(jié)合；保持心情舒暢，適度運(yùn)動(dòng)；院外應(yīng)定期隨診復(fù)查并學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 于盂學(xué).風(fēng)濕科主治醫(yī)生1053問[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010.204-205.

[2] 陳國(guó)忠.肺孢子菌肺炎診治及研究進(jìn)展[J].臨床內(nèi)科雜志，2009，26（4）：4.

[3] 戴曉東，崔昱，徐大剛.卡氏肺孢子蟲肺炎的病原、診斷和治療藥物[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)寄生蟲病分冊(cè)，2005，32（1）：1.

[4] 王晶.肺炎的臨床特點(diǎn)及診治——肺孢子菌炎的診治[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2011，39（7）：26-28.