上海家庭醫(yī)生制度的實(shí)踐探索

高臻耀

（上海市人力資源和社會(huì)保障局 上海 200051）

1 基本情況

1.1 基本概念

世界家庭醫(yī)生組織對(duì)全科醫(yī)生的定義是：為每一個(gè)尋找醫(yī)療保健的人提供綜合性醫(yī)療保健服務(wù)，必要時(shí)也安排其他衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員為其提供有關(guān)服務(wù)。世界衛(wèi)生組織對(duì)全科醫(yī)生的要求是：提供高質(zhì)量、綜合性、持續(xù)的和個(gè)體化的保健；能夠?yàn)椴∪酥朴啽＝》桨福x擇經(jīng)濟(jì)效益比較好的措施；通過(guò)有效的解釋和勸告，開(kāi)展健康教育；代表社區(qū)倡導(dǎo)健康促進(jìn)活動(dòng)；管理健康資源，利用衛(wèi)生資料，在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)與個(gè)體或組織一起工作，滿(mǎn)足病人和社區(qū)的要求。

這種能夠從事多種醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生，被英國(guó)《柳葉刀》雜志稱(chēng)之為通科醫(yī)生（General Practitioner,GP）。美國(guó)與加拿大為強(qiáng)調(diào)其不僅對(duì)患者本人，而且要對(duì)患者家庭負(fù)責(zé)，隨更名為“家庭醫(yī)生”。在中國(guó)香港地區(qū)則被稱(chēng)為“全科醫(yī)生”。因此，通科醫(yī)生、家庭醫(yī)生和全科醫(yī)生的概念是相同的。

國(guó)外家庭醫(yī)生服務(wù)制度已經(jīng)比較完善，雖然衛(wèi)生政策環(huán)境、運(yùn)行機(jī)制體制各有不同，但在內(nèi)涵上具有很多共性的特點(diǎn)：在服務(wù)對(duì)象方面，普遍通過(guò)契約服務(wù)的形式由家庭醫(yī)生與居民簽約，每名家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)的簽約居民數(shù)為1000-2500人不等；在診療制度方面，實(shí)行社區(qū)首診制和先通科后專(zhuān)科的轉(zhuǎn)診機(jī)制，病人要接受其他醫(yī)療服務(wù)多數(shù)須由家庭醫(yī)生介紹/轉(zhuǎn)診，既保證了病人享有適宜的醫(yī)療服務(wù)，也有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度上漲；在服務(wù)內(nèi)容方面，家庭醫(yī)生以基本診療為主，覆蓋基本醫(yī)療和健康管理的各方面多以團(tuán)隊(duì)形式聯(lián)合協(xié)同服務(wù)；對(duì)家庭醫(yī)生的培養(yǎng)和資質(zhì)等方面有嚴(yán)格的要求和規(guī)范；實(shí)行按人頭預(yù)付，一定程度上可以起到控制/降低醫(yī)療費(fèi)用的目的；國(guó)外家庭醫(yī)生的收入水平普遍較高，從而保障高素質(zhì)人員加入家庭醫(yī)生的隊(duì)伍。

1.2 全科醫(yī)生在我國(guó)的發(fā)展

1989年首都醫(yī)科大學(xué)成立全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心，全科醫(yī)學(xué)的概念引入中國(guó)大陸。1993年11月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)成立，標(biāo)志著我國(guó)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的誕生。1997年起“加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生”的系列政策和文件相繼出臺(tái)。2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》指出，要通過(guò)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)，解決老齡化社會(huì)帶來(lái)的嚴(yán)峻的中國(guó)老年人口的保健和醫(yī)護(hù)照顧問(wèn)題。六部委聯(lián)合印發(fā)《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》，明確“到2020年，通過(guò)多種途徑培養(yǎng)30萬(wàn)名全科醫(yī)生，逐步形成一支數(shù)量適宜、質(zhì)量較高、結(jié)構(gòu)合理、適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度需要的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍?！?/p>

1.3 上海市家庭醫(yī)生制度改革

按照醫(yī)改“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制、打基礎(chǔ)、管長(zhǎng)遠(yuǎn)、可持續(xù)”的基本原則，基層醫(yī)療衛(wèi)生工作起著舉足輕重的作用。隨著常住人口的快速增長(zhǎng)、新城建設(shè)推進(jìn)及老齡化問(wèn)題日益凸顯，社區(qū)醫(yī)療體系構(gòu)建面臨著新的挑戰(zhàn)。家庭醫(yī)生，無(wú)疑是當(dāng)前加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的關(guān)鍵所在。

家庭醫(yī)生制度可以試圖解決醫(yī)改中的幾大難題：一是無(wú)序就醫(yī)，分級(jí)診療簡(jiǎn)單而言就是“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院”。合理利用大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療資源，完善分級(jí)診療模式，只有讓社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院權(quán)責(zé)明確，才能引導(dǎo)病人進(jìn)行合理分流。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的提高，家庭醫(yī)生制度的健全，將有助于引導(dǎo)患者在社區(qū)首診，形成有序的就醫(yī)格局。二是“看病難”，看病排長(zhǎng)隊(duì)，醫(yī)患矛盾突出。優(yōu)質(zhì)資源過(guò)度向大醫(yī)院集中，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿(mǎn)為患、社區(qū)醫(yī)院門(mén)可羅雀的狀況。在家庭醫(yī)生制度設(shè)計(jì)中，被服務(wù)的家庭成員需要和家庭醫(yī)生通過(guò)簽約確定服務(wù)關(guān)系。生小病找家庭醫(yī)生，生大病由家庭醫(yī)生推薦專(zhuān)科醫(yī)院和醫(yī)生，同時(shí)為病人的后續(xù)治療把關(guān)。平時(shí)由家庭醫(yī)生對(duì)簽約家庭進(jìn)行身心健康教育和管理，從而建立和諧的信任關(guān)系。三是“看病貴”，醫(yī)療資源浪費(fèi)，醫(yī)保費(fèi)用居高不下。簽約的家庭醫(yī)生給居民提供預(yù)防、保健、治療的一體化服務(wù)，重點(diǎn)是想辦法讓居民少生病。在提高居民健康水平的同時(shí)，節(jié)約了醫(yī)療資源。

為進(jìn)一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，逐步承擔(dān)起居民健康“守護(hù)人”的職責(zé)，早在2003年，上海市就在靜安區(qū)、長(zhǎng)寧區(qū)、黃浦區(qū)、閘北區(qū)、浦東新區(qū)等5區(qū)的11個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行服務(wù)模式轉(zhuǎn)換的試點(diǎn)，明確要求“探索以‘全科團(tuán)隊(duì)’形式開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”。2004年擴(kuò)大到19個(gè)區(qū)33家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。2010年10月起，長(zhǎng)寧、徐匯、靜安、浦東、閔行、青浦、金山、寶山、閘北、楊浦10個(gè)試點(diǎn)區(qū)總計(jì)有占全市三分之一的74家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，包括199個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，285個(gè)村衛(wèi)生室參加家庭醫(yī)生制試點(diǎn)。2013年起，全面推進(jìn)家庭醫(yī)生制度改革。

2 浦東家庭醫(yī)生的實(shí)踐

2.1 主要做法

根據(jù)“先試點(diǎn)，后推廣”思路，2010年10月起在塘橋、濰坊、金楊、高橋、康橋、大團(tuán)等6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行試點(diǎn)，通過(guò)以門(mén)診簽約、預(yù)約服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診等為主要服務(wù)手段的全科醫(yī)生責(zé)任制模式的開(kāi)展，提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿(mǎn)意度，從而達(dá)到服務(wù)重心下移、關(guān)口前移，吸引居民首診在社區(qū)，構(gòu)建合理有序的梯度診療秩序，最終通過(guò)提高服務(wù)效益與效率，降低醫(yī)療成本及改革成本，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，緩解看病難、看病貴的問(wèn)題。2012年4月起，擴(kuò)大至全區(qū)45家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

2.2 工作特色

2.2.1 品牌化

選取2016年2月-2017年6月88例腎病內(nèi)科住院患者并隨機(jī)數(shù)字表法分組。觀察組男性29例,女性15例;年齡22-76歲,平均(54.12±2.78)歲。對(duì)照組男性29例,女性15例;年齡22-75歲,平均(54.15±2.78)歲。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

各社區(qū)結(jié)合各自特點(diǎn)，形成家庭醫(yī)生的特色品牌。

預(yù)約門(mén)診。濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自行研發(fā)“自助預(yù)約門(mén)診系統(tǒng)”，既方便病人就醫(yī)，又有利于醫(yī)生綁定簽約對(duì)象，同時(shí)使得醫(yī)療資源得到合理利用；完善動(dòng)態(tài)電子健康檔案“1＋NX+Y”模式（1為核心健康檔案；NX為婦女保健、兒童保健、計(jì)劃免疫、傳染病管理、腫瘤防治等可擴(kuò)展的公共衛(wèi)生服務(wù)信息；Y為門(mén)診和病房“醫(yī)生工作站”的診療記錄等信息），將慢性病社區(qū)預(yù)防和臨床治療有機(jī)結(jié)合起來(lái)；全科醫(yī)生一人一機(jī)一號(hào)，并設(shè)立夜間簽約咨詢(xún)服務(wù)中心等。

深入農(nóng)村(社區(qū))。大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依靠鎮(zhèn)政府與村委會(huì)動(dòng)員、春節(jié)期間對(duì)所有簽約對(duì)象拜年、每月出工作簡(jiǎn)報(bào)。同時(shí)根據(jù)農(nóng)村地區(qū)老年人文化水平低、保健意識(shí)差、近一半家庭無(wú)電話(huà)等特點(diǎn)，依托村委宣傳發(fā)動(dòng)；全科醫(yī)生每周一次深入村衛(wèi)生室，主動(dòng)上門(mén)為簽約對(duì)象提供體檢、咨詢(xún)等服務(wù)。

4周處方。塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以慢性病社區(qū)預(yù)防控制路徑為主要切入點(diǎn)，借助信息化手段，開(kāi)發(fā)“電子簽約系統(tǒng)”“塘橋社區(qū)糖尿病和高血壓的預(yù)防控制路徑信息系統(tǒng)”“處方進(jìn)階系統(tǒng)”，務(wù)求費(fèi)用合理、服務(wù)可及、質(zhì)量提高，為老年人提供一個(gè)月長(zhǎng)期醫(yī)囑。

護(hù)士介入。高橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心加大對(duì)高年資護(hù)士培訓(xùn)力度，彌補(bǔ)全科醫(yī)師不足，實(shí)現(xiàn)社區(qū)護(hù)士角色轉(zhuǎn)換，突出其“醫(yī)生助手”新定位。為簽約家庭建立《健康評(píng)估報(bào)告》，制定個(gè)性化診療方案、健康教育方案與干預(yù)措施。

專(zhuān)家門(mén)診?？禈蛏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人增補(bǔ)為中層干部、專(zhuān)家門(mén)診。做實(shí)做強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診工作，與周浦醫(yī)院共同制訂《康橋－周浦患者雙向轉(zhuǎn)診管理實(shí)施方案》；主動(dòng)前往人口聚集場(chǎng)所進(jìn)行健康教育與宣傳等。

主動(dòng)回訪(fǎng)。金楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)一個(gè)月內(nèi)與醫(yī)院無(wú)聯(lián)系的簽約對(duì)象進(jìn)行電話(huà)回訪(fǎng)。采用無(wú)線(xiàn)上網(wǎng)簽約、專(zhuān)職護(hù)士補(bǔ)充管理相結(jié)合的辦法；結(jié)合中醫(yī)“治未病”服務(wù)，在簽約慢性病人中推廣“降壓八段錦、導(dǎo)引八法、冬病夏治”等活動(dòng)。

圖1 健康檔案開(kāi)展情況滿(mǎn)意度調(diào)查

圖2 健康指導(dǎo)與干預(yù)服務(wù)開(kāi)展情況滿(mǎn)意度調(diào)查

圖3 預(yù)約門(mén)診服務(wù)滿(mǎn)意度調(diào)查

2.2.2 信息化

2013 年，浦東新區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中心完成家庭醫(yī)生無(wú)線(xiàn)移動(dòng)應(yīng)用系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)運(yùn)行，并實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)統(tǒng)一運(yùn)維。

該無(wú)線(xiàn)移動(dòng)應(yīng)用系統(tǒng)是基于3G網(wǎng)絡(luò)、平板（PAD）智能終端以及家庭醫(yī)生工作包（配備便攜式、帶藍(lán)牙功能的血壓、血糖等檢測(cè)儀）開(kāi)發(fā)的家庭醫(yī)生應(yīng)用軟件，包括家庭醫(yī)生簽約、居民健康檔案建檔與更新、慢性病訪(fǎng)視、家庭病床管理以及電子處方等模塊。借助系統(tǒng)，家庭醫(yī)生能在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站、村衛(wèi)生室及居民家里為居民提供優(yōu)質(zhì)的綜合健康管理服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)分析查詢(xún)系統(tǒng)包含門(mén)急診人次、住院人次、門(mén)急診收入、住院收入等33個(gè)動(dòng)態(tài)指標(biāo)，以及床位數(shù)、職工人數(shù)、論文數(shù)、醫(yī)保申報(bào)數(shù)等30個(gè)靜態(tài)指標(biāo)。該系統(tǒng)通過(guò)構(gòu)建數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)，實(shí)時(shí)收集全區(qū)45所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)狀況實(shí)時(shí)監(jiān)控，為決策提供依據(jù)，同時(shí)為區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生業(yè)務(wù)的綜合查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)與實(shí)時(shí)業(yè)務(wù)監(jiān)管提供有力支撐。

2.3 成效分析

2.3.1 總體成效

截至2014年3月底，簽約人數(shù)202萬(wàn)人，簽約家庭102萬(wàn)戶(hù)，簽約率達(dá)39.9%，建立電子健康檔案424萬(wàn)份，其中規(guī)范化檔案207萬(wàn)份，預(yù)約門(mén)診62.6萬(wàn)人次，健康診斷106.6萬(wàn)人次，健康教育103.8萬(wàn)人次，上門(mén)服務(wù)66.2萬(wàn)人次，電話(huà)咨詢(xún)104.4萬(wàn)人次。經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院27.5萬(wàn)人次，上級(jí)醫(yī)院經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)往社區(qū)中心1.4萬(wàn)人次。

2.3.2 居民滿(mǎn)意度

調(diào)查簽約人群，對(duì)家庭醫(yī)生所提供各項(xiàng)服務(wù)的滿(mǎn)意度較高。

對(duì)已經(jīng)普遍覆蓋的建立健康檔案、健康指導(dǎo)與健康干預(yù)方面，超過(guò)80%的患者對(duì)家庭醫(yī)生所提供的服務(wù)非常滿(mǎn)意或基本滿(mǎn)意，不滿(mǎn)意的僅占1%左右（見(jiàn)圖1、圖2）

對(duì)覆蓋80%左右簽約人群的預(yù)約就診、電話(huà)（網(wǎng)絡(luò)）健康問(wèn)題咨詢(xún)、個(gè)性化的健康管理，約有70%的患者表示很滿(mǎn)意或基本滿(mǎn)意，不滿(mǎn)意的僅占1%左右（見(jiàn)圖3-圖5）。

在接受過(guò)上門(mén)服務(wù)、家庭病床服務(wù)，上轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、下轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等服務(wù)的簽約對(duì)象中，有30%左右的被調(diào)查者表示非常滿(mǎn)意或基本滿(mǎn)意（見(jiàn)表）。

圖4 電話(huà)（網(wǎng)絡(luò)）健康問(wèn)題咨詢(xún)滿(mǎn)意度調(diào)查

圖5 個(gè)性化的健康管理滿(mǎn)意度調(diào)查

表 上門(mén)服務(wù)、家庭病床、轉(zhuǎn)診服務(wù)滿(mǎn)意度調(diào)查（%）

2.4 存在的問(wèn)題及改進(jìn)方向

進(jìn)一步提高簽約服務(wù)率困難；全科醫(yī)生數(shù)量不足，社會(huì)地位有待提高；績(jī)效考核機(jī)制等配套措施亟需完善，家庭醫(yī)生積極性未充分調(diào)動(dòng)；社區(qū)居民依從性有待提高等。

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)是一項(xiàng)綜合性改革，未來(lái)需要重點(diǎn)在家庭醫(yī)生服務(wù)模式、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才的培養(yǎng)與發(fā)展、衛(wèi)生投入與績(jī)效考核以及衛(wèi)生資源調(diào)整分布的配套政策上做進(jìn)一步的改革探索。繼續(xù)加大全科醫(yī)生培訓(xùn)力度，尤其需要制訂引進(jìn)和培訓(xùn)農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)生傾斜政策；進(jìn)一步落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診通道，指定專(zhuān)人、部門(mén)負(fù)責(zé)，細(xì)化到具體接收醫(yī)生；繼續(xù)爭(zhēng)取街道和村居委會(huì)的支持，加強(qiáng)與相關(guān)部門(mén)及媒體的溝通聯(lián)系。

[1]李長(zhǎng)明.關(guān)于當(dāng)前醫(yī)療改革、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)建設(shè)的三點(diǎn)思考[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2014,17(1):1-2.

[2鮑勇,杜學(xué)禮,張安,等.基于社區(qū)健康管理的上海市家庭醫(yī)生制度發(fā)展戰(zhàn)略與策略[J].上海醫(yī)藥,2012,12(33):12-15.

[3]梁鴻,賀小林.我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的目標(biāo)、成效與改進(jìn)路徑[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2011,39(12):11-14.