王 琬

（對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院 北京 100029）

1 導(dǎo)語

重特大疾病保障機(jī)制是否健全，是衡量一個(gè)國家醫(yī)療保障制度是否完備、有力的重要標(biāo)志。我國雖然已經(jīng)開始構(gòu)建以城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)為主體的重特大疾病保障機(jī)制，但在目標(biāo)、模式選擇以及機(jī)制設(shè)計(jì)等方面都還存在著諸多爭議。本文通過考察國際上代表性國家重特大疾病保障模式，以期完善我國重特大疾病保障機(jī)制提供借鑒。

基于重特大疾病保障機(jī)制的獨(dú)立性及其與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的關(guān)系，本文將世界各國該保障機(jī)制劃分為三種模式，即整合型大病保障模式、專項(xiàng)型大病保障模式和補(bǔ)充型大病保障模式。其中，整合型主要通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的各項(xiàng)政策設(shè)計(jì)提供重特大疾病保障，而非單獨(dú)的制度安排，這也是世界上大多數(shù)國家通行的做法。專項(xiàng)型模式是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中獨(dú)立建立一項(xiàng)專門針對(duì)重特大疾病的保障機(jī)制，以墨西哥大病保障基金為代表。補(bǔ)充型則是通過建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的方式為重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)提供經(jīng)濟(jì)保障，例如新加坡的健保雙全計(jì)劃。實(shí)際上，大多數(shù)國家的醫(yī)療保障體系設(shè)計(jì)都較為復(fù)雜，對(duì)于重特大疾病的醫(yī)療給付也綜合采取了多種措施。

2 整合型大病保障模式分析

表 典型大病保障模式比較

2.1 主要特點(diǎn)

整合型模式是目前應(yīng)用最為廣泛的大病保障模式，即在本國醫(yī)療保障體系框架內(nèi)綜合采取各項(xiàng)政策措施，對(duì)重特大疾病患者面臨的高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，而不是再單獨(dú)建立專門針對(duì)某個(gè)群體的大病保險(xiǎn)制度。該模式的特點(diǎn)是，各項(xiàng)措施與基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策銜接緊密，政策調(diào)節(jié)較為靈活，容易受到基本醫(yī)療保障政策變動(dòng)的影響。

該模式主要從籌資和補(bǔ)償兩方面進(jìn)行政策設(shè)計(jì)，以降低重特大疾病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。具體做法：一是對(duì)重大疾病患者進(jìn)行保費(fèi)補(bǔ)貼；二是降低高額醫(yī)療費(fèi)用自付比例；三是免除高額醫(yī)療費(fèi)用或指定重大疾病的自付部分；四是對(duì)部分患者的高額醫(yī)療費(fèi)用支出給予一定的稅收扣除優(yōu)惠。德國、日本以及我國臺(tái)灣地區(qū)的基本醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)中得到體現(xiàn)。

2.2 代表國家（地區(qū)）

2.2.1 德國：免除高額醫(yī)療費(fèi)用自付部分，給予部分患者稅收減免

實(shí)行法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度，要求參保人需要自付一定額度的醫(yī)療費(fèi)用。但為了防止給參保人造成過重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，法律規(guī)定了最高費(fèi)用限額。原則上，對(duì)疾病基金的參保者，其藥品、非內(nèi)科醫(yī)師服務(wù)和就醫(yī)交通費(fèi)的年度自付額超過家庭總收入2%，或是嚴(yán)重慢性病患者年度自付額超過家庭總收入1%，可不再支付余下的自付費(fèi)用。對(duì)一些自付費(fèi)用非常高的，衛(wèi)生保健費(fèi)用還可以享受免稅政策。具體是，每年個(gè)人現(xiàn)金支出的醫(yī)療費(fèi)用超過600歐元，或達(dá)到家庭年收入的一定比例?？梢钥吹剑聡卮蠹膊〉呐袛鄻?biāo)準(zhǔn)，是以家庭為單位，基于家庭收入和醫(yī)療費(fèi)用支出進(jìn)行劃定的。

2.2.2 日本：降低高額醫(yī)療費(fèi)用自付比例，對(duì)特定患者進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼

大病保障在其國民健康保險(xiǎn)體系框架內(nèi)建立，這一體系主要面向農(nóng)民、自由職業(yè)者、農(nóng)林漁業(yè)從業(yè)者、退休人員以及在日本居住一年以上的外國人等。國民健康保險(xiǎn)制定了高額醫(yī)療費(fèi)用保障政策，規(guī)定當(dāng)費(fèi)用超出一定額度時(shí)，超出部分個(gè)人只承擔(dān)1%。具體做法是，將年齡小于70歲的參保人群劃分為高、中、低收入組，不同收入組的高額醫(yī)療費(fèi)用起付線不同；對(duì)于年齡在70至75歲的參保人，醫(yī)療費(fèi)用相應(yīng)減免；對(duì)于75歲以上老年人群和65歲至74歲的殘障人群，不再區(qū)分一般疾病和重大疾病，所有醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例均為90%。

日本政府還對(duì)45種特定病患治療研究項(xiàng)目的患者、原子彈爆炸事件的受害者、腎衰竭患者、器官移植病人等特定大病患者給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼。此外，對(duì)于家庭醫(yī)療費(fèi)用一年累計(jì)支出達(dá)10萬日元以上，或家庭所得未滿200萬日元而醫(yī)療支出超過年收入5%以上者，政策規(guī)定可于所得稅申報(bào)時(shí)申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用扣除額。一般而言，接受公費(fèi)補(bǔ)助的患者需要通過評(píng)估，以確定其是否具有法律資格。

2.2.3 臺(tái)灣：減免重大疾病醫(yī)療費(fèi)用自付部分，采用多種方式協(xié)助繳費(fèi)

1995年，我國臺(tái)灣地區(qū)正式建立了覆蓋全島的全民健康保險(xiǎn)制度。對(duì)于重大疾病產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，《全民健康保險(xiǎn)法》第36條規(guī)定，患有重大傷病就醫(yī)者免收該項(xiàng)疾病醫(yī)療費(fèi)用的自付部分。臺(tái)灣全民健康保險(xiǎn)重大疾病保障范圍分為30類，包括癌癥、慢性精神病、洗腎及先天性疾病等，并將罕見疾病納入到重大疾病保障范圍。政策規(guī)定，如患者經(jīng)診斷為罕見病時(shí)可免除部分負(fù)擔(dān)，經(jīng)衛(wèi)生署公告的罕見疾病必用藥品由全民健保全額支付，對(duì)于少部分不在現(xiàn)有藥品給付清單范圍內(nèi)的藥品可采取專案申請(qǐng)的方式處理。與日本和德國不同，臺(tái)灣地區(qū)重大疾病的判定標(biāo)準(zhǔn)，是基于病種劃定的。除了減免特定病種大病費(fèi)用自付部分外，全民健保計(jì)劃還對(duì)因患重大疾病而無力繳納保費(fèi)的患者采取了多項(xiàng)協(xié)助措施，例如，保費(fèi)補(bǔ)助、貧困貸款及分期繳納保費(fèi)等。

總體而言，德國、日本以及我國臺(tái)灣地區(qū)都是在其基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系內(nèi)通過綜合運(yùn)用各項(xiàng)措施，提高重特大疾病患者保障水平。這種大病保障模式具有很強(qiáng)的互助共濟(jì)色彩，受益面廣，公平性也較高。可以看到，這些國家或地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平也相對(duì)較高，為落實(shí)各項(xiàng)大病保障政策提供了必要的資金支持。

3 專項(xiàng)型大病保障模式分析

3.1 主要特點(diǎn)

專項(xiàng)型大病保障模式是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系框架內(nèi)單獨(dú)建立大病保障基金，是一項(xiàng)獨(dú)立的強(qiáng)制性制度安排，但仍具有基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬性。相對(duì)于整合型大病保障模式而言，該模式獨(dú)立籌資，穩(wěn)定性較強(qiáng)，不易受到醫(yī)療保險(xiǎn)政策變動(dòng)的影響，但與原有基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策能否有效銜接，將在一定程度上影響其保障效果。采取專項(xiàng)型大病保障模式的國家比較少，其中，以墨西哥的大病保障基金制度最具代表性。

3.2 代表國家

墨西哥是中美洲地區(qū)面積最大、人口最多的國家，人口和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平具有典型發(fā)展中國家基本特征。墨西哥原有墨西哥社會(huì)保障協(xié)會(huì)（Instituto Mexicano del Seguro Social, IMSS）和政府雇員社會(huì)保障與服務(wù)協(xié)會(huì)（Instituto de Seguridad y Servicio Sociales de los Trabajadores del Estado, ISSSTE）兩個(gè)分別面向私營和公共部門雇員及其家屬的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，但仍有55%的人口沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)。2004年，墨西哥開始在全國范圍內(nèi)推行大眾健康保險(xiǎn)計(jì)劃（Seguro Popular de Salud, SPS）。計(jì)劃主要面向原來體制下的無保障人群，為參保居民提供預(yù)防和基本醫(yī)療保障。這是一項(xiàng)由聯(lián)邦政府財(cái)政主導(dǎo)的社會(huì)福利政策，旨在為廣大低收入群體提供常規(guī)醫(yī)療服務(wù)，并減少居民的直接現(xiàn)金支付。為了應(yīng)對(duì)重特大疾病對(duì)中下層民眾健康和經(jīng)濟(jì)的威脅，墨西哥政府又在SPS內(nèi)專門建立了大病保障基金，用以提供引起災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的專科醫(yī)療服務(wù)。

大病保障基金在籌資機(jī)制和保障機(jī)制方面具有較強(qiáng)的獨(dú)立性和專業(yè)性。從籌資角度來看，基金主要通過稅收籌資，具有獨(dú)立穩(wěn)定的籌資渠道。其中，聯(lián)邦政府投入8%作為該基金的固定資金，其余部分則由聯(lián)邦和州府共同籌資。從保障角度而言，強(qiáng)調(diào)對(duì)于災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)，每年都要根據(jù)一種基于疾病負(fù)擔(dān)、成本效益和資源可得性的“有限設(shè)立機(jī)制”來更新基金的服務(wù)范圍。該基金目前涵蓋的范圍包括癌癥、心血管疾病、腦血管疾病、嚴(yán)重傷害、長期康復(fù)、艾滋病、新生兒特別護(hù)理、器官移植和透析治療等。

墨西哥大病保障基金是墨西哥政府基于本國經(jīng)濟(jì)發(fā)展環(huán)境、社會(huì)人口結(jié)構(gòu)以及醫(yī)療保障水平進(jìn)行的一項(xiàng)制度創(chuàng)新，在一定程度上為發(fā)展中國家解決低收入群體大病保障問題提供了參考。

4 補(bǔ)充型大病保障模式分析

4.1 一般特點(diǎn)

補(bǔ)充型大病保障模式是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外設(shè)計(jì)獨(dú)立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)提供經(jīng)濟(jì)保障。這一模式通過繳納保費(fèi)進(jìn)行籌資，并非強(qiáng)制性的制度安排，參保人可以自由選擇加入或退出該保障計(jì)劃。世界上很多國家都建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平之上或是保障范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用提供經(jīng)濟(jì)保障，其中，新加坡的健保雙全計(jì)劃（Medishield）作為其多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，在保障國民重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)中發(fā)揮了積極作用。

4.2 代表國家

新加坡的醫(yī)療保障制度是由保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃、健保雙全計(jì)劃和保健基金計(jì)劃等三個(gè)計(jì)劃共同組成。其中，政府于1990年推出的健保雙全計(jì)劃（以及增值健保雙全計(jì)劃）主要針對(duì)大病、大手術(shù)進(jìn)行保險(xiǎn)，以滿足重病和慢性病患者的大額醫(yī)療費(fèi)用保障需求。

健保雙全計(jì)劃采用自愿投保方式，由政府指定的商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。在該計(jì)劃中，保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃的參保人從其個(gè)人保健儲(chǔ)蓄賬戶中支出保費(fèi)，對(duì)重病及長期慢性病醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行投保。健保雙全計(jì)劃的保費(fèi)金額由參保人年齡決定，每月1至11新元不等。健保雙全計(jì)劃設(shè)有起付線、共付線和封頂線，當(dāng)住院費(fèi)用超過一定額度后，可以由該計(jì)劃進(jìn)行支付，不同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，起付線不同。例如，C類病床的起付線為500新元/年，B類則為1000新元/年。醫(yī)療費(fèi)用超過起付線后，按比例進(jìn)行支付，其中該計(jì)劃支付80%。封頂線則規(guī)定，個(gè)人一年的最高補(bǔ)償是2萬新元，一生可獲得最高補(bǔ)償8萬新元。健保雙全計(jì)劃也設(shè)有給付項(xiàng)目名單，將精神病、美容手術(shù)等醫(yī)療費(fèi)用列為除外責(zé)任。

新加坡健保雙全計(jì)劃強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任，有利于增強(qiáng)國民自我保障意識(shí)，能夠抑制醫(yī)療服務(wù)需求的不合理增長，但這種模式的缺陷是缺乏互助共濟(jì)功能，公平性欠佳。

5 結(jié)論與啟示

各國重特大疾病保障機(jī)制，可以發(fā)現(xiàn)，盡管大病保障模式各異，但仍具有一些共同規(guī)律可以探討。

一是政府主導(dǎo)。大多數(shù)國家都是在政府部門的主導(dǎo)下構(gòu)建大病保障機(jī)制，在這一過程中，各國政府積極推動(dòng)相關(guān)立法，制定和細(xì)化各項(xiàng)政策措施。此外，通過財(cái)政資金補(bǔ)貼保費(fèi)、減免稅收等方式，進(jìn)一步加強(qiáng)了對(duì)大病保障的支持力度。

二是立足國情。各國大病保障機(jī)制的構(gòu)建都是基于本國醫(yī)療保障體系特點(diǎn)，并與本國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地區(qū)，保障水平相對(duì)較高，覆蓋面也更廣；發(fā)展中國家則將大病保障的目標(biāo)鎖定在了中低收入群體。

三是采用綜合措施，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了降低大病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，各國普遍采用了多樣化的保障措施，例如減免自付費(fèi)用、提高報(bào)銷比例、實(shí)行稅收優(yōu)惠以及補(bǔ)貼保費(fèi)等。

需要指出的是，在人口老齡化日益嚴(yán)重、醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲的背景下，如何協(xié)調(diào)各項(xiàng)大病保障政策的公平性和可持續(xù)性，仍然是各國在完善大病保障機(jī)制時(shí)需要面臨的共同挑戰(zhàn)。發(fā)達(dá)國家的大病保障水平較高，公平性也較強(qiáng)，但由于老齡化問題較為嚴(yán)重，未來的籌資壓力將逐漸增大；發(fā)展中國家需要解決的首要問題則是，如何在擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面的同時(shí)逐步提高保障水平。對(duì)于中國即將構(gòu)建的重特大疾病保障和救助機(jī)制而言，也面臨著同樣的考驗(yàn)。

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