謝劍莉

（珠海市社會保險基金管理中心 珠海 519000）

2009年7月1日,《珠海市社會基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法》頒布。實施至今，推動了醫(yī)療資源的合理配置，減輕了參保人普通門診費用負擔，基本實現(xiàn)了“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院”。

1 基本特點

1.1 個人負擔減輕，醫(yī)療待遇提高

門診統(tǒng)籌基金按社會保險年度定額籌集，標準為每人100元。其中，職工醫(yī)療保險由職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金各安排50元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和未成年人醫(yī)療保險由城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和未成年人統(tǒng)籌基金安排50元，個人和財政各付25元。截至2013年12月底，門診統(tǒng)籌參保人數為152萬，籌集基金1.77億元，基金結余率51%（見表1）。

參保人在選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合報銷范圍的門診醫(yī)療費用由門診統(tǒng)籌基金支付70%、個人自付30%，不設起付線和支付上限，實行即時聯(lián)網結算。參保人在定點機構就醫(yī)時，只需支付個人自付、自費部分，降低了參保人的就醫(yī)負擔。門診統(tǒng)籌的報銷比例甚至高于職工醫(yī)保門診特定病種（見表2）。

1.2 門診費用可報銷，小病就醫(yī)有保障

門診統(tǒng)籌制度出臺之前，參保人通過了門診特定病種認定才能享受門診報銷待遇，中額病種參保人群享受的門診待遇也僅限于病種范圍內的藥品目錄。參保人因普通疾病到醫(yī)療機構就診，需要自己承擔全部醫(yī)療費用。為節(jié)省費用，部分參保人放棄到醫(yī)療機構進行規(guī)范診治，而選擇自行去藥店購藥，個別參保人由于用藥不當使得病情加重，最后不得不住院治療。

門診統(tǒng)籌制度實施之后，參保人的普通門診有了保障，增加了參保人對普通疾病的重視程度和規(guī)范治療的積極性。參保人主動簽約，患病及時就診。簽約率從門診統(tǒng)籌政策實施初期的52%，逐年上升到84%（見表3）；小病就醫(yī)的積極性也逐年增高，就診人次從2010年的1735375人次，上升到2013年的2228004人次，增加了28%（見表4）。

1.3 機構主動監(jiān)管，資源合理配置

珠海門診統(tǒng)籌政策根據“總額預算、定額結算”原則，實行按月結算，年度清算，按人頭付費。即由社保經辦部門根據每一位參保人的年齡計算出定額，再根據每月各年齡段簽約人數計算出各門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構的月結算額度，定點醫(yī)療機構對簽約在本單位的參保人的門診醫(yī)療費用實行責任包干。當月門診醫(yī)療服務費在月結算額度內的，據實結算；若超出月結算額度，先按月結算額度結算，社保年度末再按規(guī)定清算；對定點醫(yī)療機構因服務人群年齡結構、疾病構成差異等特殊原因造成超支，年門診服務費用超出年結算額度1%以上的部分可予以補償。補償額度與本機構年度考核成績掛鉤，90分以上的，按70%予以補償；低于90分的，每降低1分，補償比例下降1%。補償金額最高不超過該機構補償范圍費用的70%。

按人頭付費，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員既是醫(yī)療服務提供者，又是醫(yī)療費用管理者，使得醫(yī)療行為監(jiān)管可行，醫(yī)療費用控制有效。這種轉變一方面由于醫(yī)療機構主動管理，使經辦機構對普通門診監(jiān)管工作變得可行；另一方面使醫(yī)療供方與參保人的關系由原來的利益共同方，變成了相互監(jiān)督方，降低了門診醫(yī)療的道德風險。同時，按人頭付費依靠經濟規(guī)律將醫(yī)療服務的根本宗旨和經濟利益有機結合，有效促進了醫(yī)療機構和醫(yī)務人員觀念和行為的轉變，“因病施治、合理用藥、合理治療”理念得到鞏固，醫(yī)療資源過度使用得到抑制，醫(yī)療服務提供趨于合理。目前，主動選擇技術適當、費用合理的醫(yī)療服務風氣正在逐步形成。讓病人獲得便捷、價廉、適宜的醫(yī)療服務口號正在變?yōu)楝F(xiàn)實。

表1 門診統(tǒng)籌基金收支平衡情況

表2 門診統(tǒng)籌與職工醫(yī)療保險門診特定病種待遇對比

表4 門診統(tǒng)籌就診情況對比

1.4 人性化調整定額，制度發(fā)展可持續(xù)

按照原《珠海市社會基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用結算辦法》規(guī)定，每個參保人在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構的月定額結算額度均為8元、年定額結算額度為96元。運行兩年后發(fā)現(xiàn)，參保人的實際醫(yī)療費用與年齡相關，不考慮年齡結構的定額標準不夠合理。因此，市人力資源和社會保障局委托專業(yè)機構對2011年7月1日至2012年6月30日的門診統(tǒng)籌年度基金支付數據進行采集分析，對不同年齡結構簽約人群醫(yī)療費用差異性進行統(tǒng)計分析，提出與簽約人年齡結構掛鉤的結算額度標準。

2013年2月起，門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務費的結算額度與其服務的參保人群年齡掛鉤，將參保人群分為5組，確定每組的人均結算額度（即組群標準）（見表5），以定點機構簽約人數的年齡結構作為基礎數據計算得出機構的總定額費用。其后，組群標準如需調整，將結合參保人群對社區(qū)醫(yī)療服務需求的變化、醫(yī)療保健價格指數變動和門診統(tǒng)籌籌資、結余率等因素。

根據2012年4月門診統(tǒng)籌簽約情況，對全市及隨機抽取的兩家門診定點機構在結算額度調整前后的月結算額度變化情況進行對比（見表6）。對于簽約人群整體，采用組群標準計算的結算額度與原定額計算的結算額度基本接近；部分醫(yī)療機構新舊結算額度月差距比較大，例如門診定點機構采用組群標準計算的結算額度比原定額計算的額度增加了24%，進一步分析原因發(fā)現(xiàn)，該機構的簽約人群（見表7）按組群標準分類后，結算額度降低的第一、二組群人數僅占29.9%，結算額度升高的第三、四、五組群人數占比達70.1%，按照組群標準計算結算額度更趨于合理。

表5 首次確定的組群標準

表6 采用組群標準結算額度與原定額結算額度對比

表7 門診定點機構1的簽約人群構成

2 運行難點

珠海門診統(tǒng)籌制度體現(xiàn)了便民惠民等優(yōu)勢，也存在問題，其中個人高消費是突出難點。據統(tǒng)計，2013年全市有20位門診統(tǒng)籌參保人的個人實際醫(yī)療費用總額超過1萬元，該人群人均門診統(tǒng)籌費用總額為12259元，費用位居首位的為16736元，人均享受門診統(tǒng)籌待遇的基金支付部分為8236元，其中個人享受待遇最高達11641元。對2013年門診統(tǒng)籌個人消費全市前十名的消費情況進行分析，發(fā)現(xiàn)導致高額費用的原因主要有三方面：

其一，高齡參保人身體狀況差。參保人年老多病，10名高費用人員的平均年齡為65歲，其中年齡最高的一位是90歲。參保人均患有多種慢性病，有些疾病需要長期不間斷用藥，有些疾病因容易反復發(fā)作需要反復用藥，參保人頻繁就診頻繁用藥，導致基金使用過多。

其二，參保人申請門診特定病種認定的積極性不高。在10名高費用的參保人中，2人長期通過門診統(tǒng)籌治療高血壓，1人長期通過門診統(tǒng)籌治療慢性腎臟病。由于門診統(tǒng)籌制度中普通門診的涵蓋范圍廣，包括了門診特定病種以外的疾病，而門診統(tǒng)籌的報銷比例較門診特定病種的報銷比例高，并且不設封頂線，導致參保人申請門診特定病種認定的積極性不高，甚至部分參保人認定了門診特定病種也不愿意按照病種結算。

其三，過度依賴中醫(yī)治療。中醫(yī)通過中藥、針灸、推拿、按摩、拔罐、食療等多種治療手段，使人體達到陰陽調和而康復。部分參保人比較依賴中醫(yī)治療，認為它安全性高、不良反應小，甚至定期通過中醫(yī)中藥進行身體調理，但通常需要較長時間才能達到滿意效果，導致費用較高。在十名高費用人群中，有五人在中醫(yī)方面的消費超過70%，平均消費額為11965元，其中一人開具中草藥的費用高達16179元。由于中醫(yī)治療沒有明確的治療周期、用藥指征，甚至具有養(yǎng)生保健作用，廣泛適用于各類人群，門診統(tǒng)籌政策對此沒有限制，無法控制該部分費用的增長。

3 完善重點

經過近5年的運行，珠海門診統(tǒng)籌制度基本達到預期目標，也暴露出一些問題，需要完善。

3.1 加強政策宣傳，引導參保人簽約、就診

加強政策宣傳引導，借助媒體、網絡、社區(qū)的力量讓更多的參保人了解普通門診統(tǒng)籌的相關政策，進一步提高簽約率，讓更多參保人享受這項惠民政策，并發(fā)揮群眾共同參與監(jiān)督的作用，維護基金安全。

3.2 加強基金運行分析，確保基金平穩(wěn)運行

加快信息系統(tǒng)建設，設立跟蹤指標，對門診統(tǒng)籌基金支付情況、就醫(yī)人群結構、疾病結構、轉診率、簽約人群年齡結構數據進行分析、對比，了解基金運行情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，并采取措施解決。

3.3 增強醫(yī)保管理服務能力，強化監(jiān)管手段

強化協(xié)議管理，在現(xiàn)有監(jiān)管手段基礎上，不斷探索創(chuàng)新管理模式。結合監(jiān)控指標，對異常數據采取重點檢查，使日常檢查和突擊檢查相結合、管理部門監(jiān)督和社會群眾監(jiān)督相結合，有的放矢，不斷規(guī)范醫(yī)療機構服務行為，促使醫(yī)療機構合理檢查、合理治療，提高門診統(tǒng)籌基金的使用效能。

3.4 加強基金測算，為政策制定提供充足依據

加大基金測算的力度和水平，在“定額結算”按人頭付費的結算基礎上，適當提高門診統(tǒng)籌定額結算額度或提高轉診、急診的報銷比例和限額，提高門診待遇水平和基金使用率。

3.5 制定門診統(tǒng)籌診療項目目錄

在基本醫(yī)療保險診療項目基礎上，結合門診定點機構醫(yī)療設施具體情況，制定門診統(tǒng)籌診療項目目錄，規(guī)范門診統(tǒng)籌基金的支付范圍。

[1]珠海市人民政府.關于印發(fā)珠海市社會基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法的通知（珠府[2009]74號）[Z].2009.

[2]珠海市勞動和社會保障局.關于印發(fā)珠海市社會基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用結算辦法的通知（珠勞社[2009]88號）[Z].2009.

[3]珠海市人力資源和社會保障局.關于調整門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用結算額度有關問題的通知（珠人社[2013]54號）[Z].2013.