胡 牧 盧 銘 杜圣普 簡偉研

（1北京大學(xué)第三醫(yī)院 北京 100191；2北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)信息系 北京 100191；3北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191）

1 背景

2011年10月8日,北京市在全國率先進(jìn)行按病種組合定額支付結(jié)算（DRGs-PPS）。觀察相關(guān)服務(wù)流程、業(yè)務(wù)流程及信息流程是否能通暢，分析政策有無漏洞，以便改進(jìn)和完善。

2 資料與方法

2.1 資料來源：本研究以6家DRG-PPS試點(diǎn)醫(yī)院為研究組，在未實(shí)施DRG-PPS的醫(yī)院中選擇了8家與試點(diǎn)醫(yī)院規(guī)模相當(dāng)?shù)娜壘C合醫(yī)院作為對照醫(yī)院。（從北京市醫(yī)療保險中心采集了這些醫(yī)院2008-2012年職工基本醫(yī)療保險覆蓋住院病例的病案首頁、結(jié)算清單及收費(fèi)明細(xì)數(shù)據(jù)。

表1 評價指標(biāo)

表2 不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險出院病人中試點(diǎn)病組病例占的比例（%）

2.2 方法：描述性統(tǒng)計方法

指標(biāo)：（1）反映患者便利性指標(biāo)為結(jié)算率；（2）反映患者可負(fù)擔(dān)性指標(biāo)為患者個人支付額；（3）反映醫(yī)療保險可負(fù)擔(dān)性指標(biāo)為醫(yī)療保險支付額；（4）反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)可負(fù)擔(dān)性指標(biāo)為項(xiàng)目費(fèi)用與定額支付費(fèi)用比；（5）反映醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)為兩周再住院率；（6）反映服務(wù)效率的指標(biāo)為平均住院日；（7）反映服務(wù)能力的指標(biāo)為難度系數(shù)。各指標(biāo)所反映的政策目標(biāo)見表1。

分析過程：（1）采用BJDRGs實(shí)際運(yùn)行版本對所有病例進(jìn)行分組，篩選出2008至2012年試點(diǎn)108組的病例，觀察病組病例分布有無變化；（2）統(tǒng)計試點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算率與結(jié)算周期，觀察DRGs-PPS對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)流程的影響是否可控；（3）分別統(tǒng)計試點(diǎn)醫(yī)院和對照醫(yī)院以及各試點(diǎn)醫(yī)院例數(shù)、難度系數(shù)（CMI），每一權(quán)重項(xiàng)目費(fèi)用、定額結(jié)算費(fèi)用、個人支付費(fèi)用和醫(yī)保支付費(fèi)用，平均住院日、兩周再住院率等指標(biāo)值；觀察DRGs-PPS的初步效果，以及試點(diǎn)醫(yī)院之間的差異。（4）統(tǒng)計2012年不同月份各試點(diǎn)醫(yī)院中結(jié)算組與非結(jié)算組費(fèi)用低于定額的15%或超過185%病例變化，觀察醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是否存在病例的選擇。（5）分析例數(shù)最多的前十個試點(diǎn)病組每一權(quán)重項(xiàng)目費(fèi)用與實(shí)際結(jié)算費(fèi)用的差值比，醫(yī)保外費(fèi)用占實(shí)際支付費(fèi)用的差值比，求兩者比例關(guān)系。

3 主要發(fā)現(xiàn)與分析

3.1 病組分布

本次試點(diǎn)的目的之一是測試服務(wù)流程及業(yè)務(wù)流程能否通暢。北京DRGs分為654組，為了減少影響因素，選擇相對穩(wěn)定的病組進(jìn)行試點(diǎn)。依據(jù)2010年基本醫(yī)療保險住院結(jié)算病例數(shù)據(jù)，選擇住院60天以內(nèi)危急重患者，病組例數(shù)大于300例，組內(nèi)變異（CV）小于0.85的108組確定為試點(diǎn)病組，108組病例占全市醫(yī)保病例的36%。表2顯示，2008年至2012年試點(diǎn)和對照醫(yī)院出院病人中試點(diǎn)病組病例所占的比例均大于36%。

由于2012年調(diào)整手術(shù)和操作填報規(guī)范，F(xiàn)L29組（循環(huán)系統(tǒng)疾患不伴心肌梗塞，伴侵入心臟檢查操作，伴復(fù)合性診斷檢查/操作），沒有病例分入，實(shí)際為107組。2012年試點(diǎn)醫(yī)院入組病例占醫(yī)保病例39%，其中A醫(yī)院和D醫(yī)院比例下降是由于北京市衛(wèi)生局調(diào)整婦產(chǎn)科轉(zhuǎn)診流程致兩院產(chǎn)科病例較上年翻了一番，相對試點(diǎn)病組病例構(gòu)成下降。

本次試點(diǎn)的分組較穩(wěn)定，這與多年來北京市各有關(guān)政府部門為付費(fèi)改革全力配合提供各方面支持分不開。建立了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)隊(duì)伍、調(diào)整機(jī)制以及監(jiān)督檢查隊(duì)伍。自2008年起采用DRGs對其他二級以上醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出績效進(jìn)行評價，對試點(diǎn)醫(yī)院本身接受和實(shí)施DRGs-PPS產(chǎn)生了促進(jìn)作用。

3.2 病例入組結(jié)算率

病例入組結(jié)算率預(yù)期為80%，結(jié)算周期為五天。表3顯示，平均值為63%，最低為28%，最高為92%；其中友誼醫(yī)院、北醫(yī)三院均在80%以上，3家醫(yī)院達(dá)到或接近預(yù)期值，3家未達(dá)到。結(jié)算周期均達(dá)到預(yù)期目標(biāo)（見表3）。

DRGs分組系統(tǒng)已融合于醫(yī)?；颊叩慕Y(jié)算系統(tǒng)，試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了DRGs結(jié)算流程。各試點(diǎn)醫(yī)院已經(jīng)順利與醫(yī)療保險病組結(jié)算進(jìn)行信息系統(tǒng)對接，對多數(shù)患者實(shí)現(xiàn)按病組結(jié)算。

表3 2012年試點(diǎn)醫(yī)院病組定額結(jié)算率與結(jié)算周期

表4 2012年試點(diǎn)醫(yī)院與對照醫(yī)院主要指標(biāo)比較

圖1 2012年試點(diǎn)病組結(jié)算額前二十個病組的結(jié)余率與自費(fèi)率

3.3 結(jié)算效果

選取病例組合難度系數(shù)（CMI）、每一權(quán)重費(fèi)用(項(xiàng)目費(fèi)用、結(jié)算費(fèi)用、個人支付費(fèi)用、醫(yī)保支付費(fèi)用)，平均住院日以及兩周再住院率等指標(biāo)，對6家試點(diǎn)醫(yī)院和8家對照醫(yī)院醫(yī)療保險出院病人試點(diǎn)組病例進(jìn)行比較。表4顯示：試點(diǎn)醫(yī)院比對照醫(yī)院難度系數(shù)（CMI）低4.39%，從表5中可以看出試點(diǎn)醫(yī)院既往就相對低，這與醫(yī)院收治的病種分布有關(guān)。每一權(quán)重項(xiàng)目費(fèi)用統(tǒng)計試點(diǎn)醫(yī)院較對照醫(yī)院低9.71%，每一權(quán)重結(jié)算費(fèi)用高1.11%，每一權(quán)重個人支付低15.48%，每一權(quán)重醫(yī)療保險支付高8.46%，平均住院日低6.32%，兩周再住院率多0.68個百分點(diǎn)。試點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用比項(xiàng)目費(fèi)用多19.85%。說明試點(diǎn)基本上達(dá)到了醫(yī)療保險基金使用效益得到提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高了醫(yī)院績效管理水平，有效地控制醫(yī)療成本不合理增長，參保人員醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)減少的目標(biāo)。

預(yù)算支付單位結(jié)算費(fèi)用為15,473元，而實(shí)際支付為16,836元，比預(yù)算高9%。試點(diǎn)組中近百分之八十的病組有盈余。費(fèi)用額最多前二十組，主要是經(jīng)皮心血管操作及冠狀動脈藥物洗脫支架置入術(shù)，頸椎外的脊椎融合術(shù)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)晶體手術(shù)等病組。圖1顯示自費(fèi)率與結(jié)余率呈正相關(guān)，兩者的直線相關(guān)系數(shù)為0.688（P=0.001）。其原因是本次試點(diǎn)病組權(quán)重計算采用全部費(fèi)用，而費(fèi)率則使用醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用，并將高值耗材列在保外。這就造成高值耗材病組權(quán)重相對高，高值耗材費(fèi)用沒有從單位權(quán)重費(fèi)率減除，病組的高值耗材費(fèi)用越高盈余越高，反之高值耗材較少的病組沒有盈利，甚至虧損。

盡管病組定額支付已經(jīng)實(shí)施近一年多，結(jié)算額沒有達(dá)到預(yù)期，盈虧在不同專業(yè)之間存在較大的差異。由于醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍沒有建立應(yīng)對DRGs—PPS的組織體系，沒有及時對分組、權(quán)重進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，定期調(diào)整機(jī)制。

3.4 試點(diǎn)醫(yī)院差異較大

表5 2008-2012年試點(diǎn)醫(yī)院與對照醫(yī)院試點(diǎn)病組病例難度系數(shù)

表6 2008-2012年試點(diǎn)醫(yī)院與對照醫(yī)院試點(diǎn)病組病例項(xiàng)目費(fèi)用（元/權(quán)重）

表7 2008-2012年試點(diǎn)醫(yī)院與對照醫(yī)院試點(diǎn)病組病例平均住院天數(shù)

表8 2008-2012年試點(diǎn)醫(yī)院與對照醫(yī)院試點(diǎn)病組病例兩周再住院率（%）

A和B醫(yī)院于2008年被選為試點(diǎn)醫(yī)院，其他2011年被選為試點(diǎn)醫(yī)院。通過2008年至2012年五年試點(diǎn)醫(yī)院主要指標(biāo)比較顯示，有的醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)相對較好，有的醫(yī)院相對落后，但是各試點(diǎn)醫(yī)院都在努力提高績效，以便應(yīng)對支付制度改革。試點(diǎn)醫(yī)院的試點(diǎn)病組病例難度系數(shù)基本穩(wěn)定（見表5）。

試點(diǎn)病組病例按項(xiàng)目統(tǒng)計費(fèi)用各試點(diǎn)醫(yī)院與對照醫(yī)院比較相對增長緩慢，且2012較2011年還有所下降，僅有F醫(yī)院相對增長較快（見表6）。

反映醫(yī)院績效的關(guān)鍵指標(biāo)平均住院天數(shù)各試點(diǎn)醫(yī)院較對照醫(yī)院短天0.47天（見表7），平均住院日，越短越難下降，但是，本次試點(diǎn)盡管有的醫(yī)院已經(jīng)較短，2012年比2011年下降趨勢仍沒有減緩。

反映危、急、重短期住院病人質(zhì)量指標(biāo)采用兩周再住院率比對照醫(yī)院高0.68個百分點(diǎn)，E醫(yī)院相對增加較快（見表8）。

根據(jù)試點(diǎn)醫(yī)院108組DRG病例不同月份按病組支付和未按病組結(jié)算超限率比較顯示，非定額結(jié)算組超高限病例有增長趨勢，而定額結(jié)算組超高限病例有下降趨勢（見圖2），說明試點(diǎn)醫(yī)院存在“選擇病例”的行為，并有擴(kuò)散的趨勢。

DRGs的實(shí)施使醫(yī)院管理者開始意識到績效管理的重要性，但是有的管理者把績效管理認(rèn)識僅僅為費(fèi)用的控制，簡單的把指標(biāo)向下分解，科室和醫(yī)生認(rèn)真研究，廣泛交流，相互學(xué)習(xí)，如何鉆DRGs-PPS存在的漏洞。部分管理者尚無認(rèn)識到DRGs-PPS是要求保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上合理控費(fèi)，這是在我國實(shí)施DRGs所面臨的更加艱巨的挑戰(zhàn)。

4 結(jié)論

綜上所述，本次試點(diǎn)基本達(dá)到了既定目標(biāo)，即服務(wù)流程、業(yè)務(wù)流程、信息流程能夠走通。但是，有的醫(yī)院在上述方面還需要進(jìn)一步完善。按病例組合定額付費(fèi)方式醫(yī)、保、患三方基本可以接受。而DRG系統(tǒng)需要持續(xù)改進(jìn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。概而論之，本次北京DRGs-PPS試點(diǎn)結(jié)果說明，在完成DRG分組器開發(fā)、推進(jìn)病案信息標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上，這一支付方式改革是可行的。

圖2 2012年逐月試點(diǎn)醫(yī)院108組不同支付方式費(fèi)用超限病例的比率

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