王利華

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院/蘇州市立醫(yī)院本部超聲中心 215002)

胎盤是胎兒與母體進(jìn)行物質(zhì)交換的器官，是發(fā)育中的胎兒與母親之間的聯(lián)系紐帶，但在常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查中常被忽視。胎盤常有大小、形態(tài)、位置、內(nèi)部及后方結(jié)構(gòu)等幾個方面的異常，輕者對母兒無任何不良影響，重者甚至可嚴(yán)重影響母兒生命安全。產(chǎn)前超聲檢查是發(fā)現(xiàn)胎盤異常最簡單的方法，及時正確的診斷可以指導(dǎo)臨床處理，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年1月至2013年6月在本院住院分娩經(jīng)臨床或病理證實(shí)為胎盤異常的患者40例，年齡21～40歲，孕期14～41周。

1.2 方法 使用 PHILIPS IU22、ALOKA Prosound α5彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz?；颊呷∑脚P位，行常規(guī)經(jīng)腹超聲檢查，部分患者適度充盈膀胱，必要時經(jīng)會陰或陰道檢查，觀察胎盤的大小、厚度、形態(tài)、位置、胎盤內(nèi)部回聲及胎盤與宮壁附著處的回聲，胎盤邊緣之外有無異?；芈?，用彩色多普勒(CDFI)檢測胎盤內(nèi)及相關(guān)區(qū)域內(nèi)的血流信號。

2 結(jié)果

胎盤增厚2例，其中1例為妊娠期糖尿病;前置胎盤11例;副胎盤8例，其中合并血管前置1例，漏診2例，1例為孕36周羊水偏少的孕婦，1例為副胎盤位于后壁;輪廓胎盤3例;膜狀胎盤1例，合并前置胎盤(此例未歸入前置胎盤組);胎盤早剝6例，其中1例有外傷史，2例為妊高癥患者，漏診1例為孕38周、胎盤位于后壁下段且剝離面積小;胎盤植入5例，均有剖宮產(chǎn)或其他宮腔手術(shù)史，漏診1例為后壁胎盤植入者;帆狀胎盤2例，其中合并血管前置1例，漏診1例為孕37周羊水偏少的孕婦;胎盤絨毛膜血管瘤2例。

3 討論

3.1 胎盤是胎兒與母體進(jìn)行物質(zhì)交換的重要器官，胎盤異常是影響母兒生命安全的的重要因素之一。胎盤增厚通常是指胎盤厚度＞5.0cm，是一種非特異性表現(xiàn)，分為均質(zhì)性和非均質(zhì)性。前者主要見于糖尿病、貧血、水腫等;后者主要見于胎盤早剝、葡萄胎、胎盤血管瘤等，因后者在胎盤增厚的同時，在胎盤內(nèi)部或后方有其他異常表現(xiàn)，本次研究未將其歸入胎盤增厚組。發(fā)現(xiàn)胎盤增厚時，在觀察胎兒基本情況的基礎(chǔ)上首先要觀察胎盤內(nèi)部及后方有無異常，其次是排查孕婦糖尿病、貧血等基礎(chǔ)疾病，在控制基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上，定期超聲檢查，對母兒無明顯不良影響。也有部分孕婦除胎盤增厚外無其他明顯異常情況。

3.2 前置胎盤是孕28周以后胎盤在子宮下段的異常附著，胎盤覆蓋或鄰近宮頸內(nèi)口，分為完全性、邊緣性或部分性前置胎盤。診斷的關(guān)鍵在于確定胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，有時需要孕婦適度充盈膀胱，必要時經(jīng)會陰或陰道檢查。超聲提示前置胎盤時須注意妊娠周數(shù)，在妊娠中期超聲檢查約有30%的胎盤位置低，隨著妊娠進(jìn)展，子宮下段形成，宮體上升，胎盤即隨之上移。前置胎盤在妊娠晚期易發(fā)生產(chǎn)前出血，造成胎兒窘迫、早產(chǎn)等，嚴(yán)重者甚至?xí)饑鷥核劳?。如果產(chǎn)前超聲能提供明確診斷，加強(qiáng)對孕婦的管理及宣教，做出周密的產(chǎn)前計(jì)劃，可大大減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 副胎盤表現(xiàn)為在主胎盤之外有一個或多個與胎盤回聲相同的實(shí)性團(tuán)塊，并與主胎盤有一段距離，CDFI顯示其與主胎盤之間有血管連接。分娩過程中胎盤破裂時，連接主胎盤和副胎盤之間的血管可能會發(fā)生破裂，尤其是合并血管前置時。在主胎盤娩出后，若副胎盤殘留于宮腔內(nèi)，可引起產(chǎn)后大出血。超聲檢查發(fā)現(xiàn)副胎盤時，需確定連接兩胎盤的血管的位置，當(dāng)血管位于宮頸內(nèi)口時須提示血管前置，此時適度充盈膀胱有利于觀察胎盤下緣及胎膜血管與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，CDFI可直接顯示連接主副胎盤的胎膜血管。若副胎盤位于子宮后壁，因被胎兒身體遮擋，不易被發(fā)現(xiàn)，尤其是羊水較少時，本組漏診的2例病例就是此種情況。

3.4 輪廓胎盤超聲表現(xiàn)為胎盤邊緣從子宮壁抬起，在羊水中反折，環(huán)繞整個胎盤邊緣或一段胎盤。部分型輪廓胎盤一般不會引起胎兒異常，而完全型輪廓胎盤與胎盤早剝、早產(chǎn)、IUGR、胎兒畸形、圍生兒死亡率增高有關(guān)。但完全型較少見，本組3例病例均為部分型輪廓胎盤。

3.5 膜狀胎盤超聲表現(xiàn)為胎盤面積大而薄，覆蓋面達(dá)宮腔壁2/3以上，胎盤可一直延伸至子宮下段，形成前置胎盤，產(chǎn)前和產(chǎn)后都極易出血，而至流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良事件發(fā)生。本組中的1例膜狀胎盤即合并胎盤前置。

3.6 胎盤早剝是指附著位置正常的胎盤在孕20周后至胎兒娩出前過早剝離，根據(jù)出血去向可分為顯性、隱性及混合性，以混合性出血多見。顯性剝離的胎盤因后方的出血外流，超聲表現(xiàn)不明顯;隱性剝離時因血液集聚，剝離區(qū)胎盤增厚、回聲雜亂，回聲隨剝離出血時間而不同，由強(qiáng)回聲至低回聲，最后表現(xiàn)為無回聲區(qū)。該病起病急、進(jìn)展快，若處理不及時會嚴(yán)重威脅母兒生命安全。少量小范圍的出血對妊娠影響不大，但較大范圍的剝離出血會使母體休克、胎兒缺氧甚至死亡，所以早期診斷、及時處理顯得尤為重要。

3.7 胎盤植入是胎盤異常附著于子宮，胎盤的絨毛侵入部分子宮肌層。主要危險因素為剖宮產(chǎn)、其他宮腔手術(shù)史等。超聲表現(xiàn)為胎盤后方的子宮肌層變薄或消失，宮壁與胎盤之間的強(qiáng)回聲蛻膜界面消失，當(dāng)絨毛侵入子宮肌層并穿透子宮肌壁直達(dá)漿膜層時即為穿透性胎盤，此時子宮與膀胱壁的強(qiáng)回聲線變薄甚至中斷;胎盤內(nèi)見多個無回聲腔隙，此即為“胎盤陷窩”，CDFI顯示為湍流的血管池。胎盤植入與分娩時大出血有關(guān)，是剖宮產(chǎn)的絕對指證，有明顯植入者常須行子宮切除術(shù)。

3.8 帆狀胎盤又稱臍帶帆狀附著，是指臍帶入口位于胎盤邊緣以外的游離胎膜內(nèi)，臍血管在進(jìn)入胎盤之前即先發(fā)出分支，CDFI可更好地顯示此種血管走形。由于胎膜內(nèi)臍血管無華騰膠保護(hù)，易并發(fā)血管破裂和栓塞，威脅母兒安全。帆狀胎盤常合并血管前置，預(yù)后與血管前置相同。在超聲檢查時要有意識地去觀察臍帶入口及宮頸內(nèi)口處有無臍血管，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)期監(jiān)護(hù)，擇期剖宮產(chǎn)分娩。

3.9 胎盤絨毛膜血管瘤是一種原發(fā)性良性非滋養(yǎng)層腫瘤，是一種血管過多的囊性病變。超聲表現(xiàn)為胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)或邊緣處邊界清楚的類圓形團(tuán)塊，常在臍帶插入口附件，內(nèi)部回聲因所含血管和結(jié)締組織的比例不同而不同，血管成分多者為低回聲，結(jié)締組織多者為回聲增強(qiáng)(本組中1例為低回聲，1例為混合性回聲)，CDFI顯示腫瘤內(nèi)血流較豐富。腫瘤大小不一，小者易漏診，亦無明顯并發(fā)癥。大者(直徑＞5cm)常會影響胎盤血循環(huán)及母兒間血循環(huán)，常見并發(fā)癥為羊水過多、胎兒水腫等。血管瘤越大、越接近臍帶插入口處，其危險性越大，嚴(yán)重者可致胎兒宮內(nèi)窘迫而死亡。

本研究中漏診的5例胎盤異常均為孕晚期來院檢查的孕婦，且羊水偏少或者胎盤位于后壁較難觀察。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為孕中期是觀察胎盤的最佳時期，此時胎兒大小適宜且羊水充足，便于觀察，此時發(fā)現(xiàn)胎盤異常需要追蹤觀察，因?yàn)樵型砥谔ケP情況還會發(fā)生變化，譬如前置胎盤需要孕28周以后才能診斷，胎盤早剝、胎盤植入等經(jīng)常在孕晚期才出現(xiàn)。所以在整個孕期中都不能忽視對胎盤的觀察。

綜上所述，產(chǎn)前超聲檢查對胎盤異常有很高的診斷價值，及時準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)胎盤異?？梢允贯t(yī)師和患者有充分的思想準(zhǔn)備，對臨床處理及改善胎兒預(yù)后有重要的指導(dǎo)價值，在產(chǎn)科臨床上有重要意義。