魏 霞

(貴州省六盤水市鐘山區(qū)人民醫(yī)院 553000)

本文通過對29例膽管實質(zhì)占位性病變的超聲影像的分析來討論超聲學對該疾病的診斷規(guī)律。

1 材料與方法

29例患者中，膽管上段占位性病變3例，中段占位性病變19例，下段占位性病變5例，彌漫性占位性病變2例。

29例患者中，病理證實膽管腺瘤1例，病理診斷膽管癌28例。

超聲儀器為:日本a7彩色多普勒超聲檢查儀。探頭頻率為2.5—7.0MHZ的寬頻扇掃探頭?；颊呷∑脚P位、右側臥位。探察切面選用:右肋間、肋緣下劍突部、劍突下、包括縱、橫及斜切面等各切面聯(lián)合掃查。檢查中結合患者呼吸和體位的改變來獲取不同斷面圖像從而綜合判斷分析。

2 結果

通過超聲對上述膽管實質(zhì)占位性病變的動態(tài)觀察及記錄分析，證明:彩色多普勒超聲對該類疾病的觀察及診斷具有一定的臨床指導意義，對膽管占位性病灶的診斷具有一定程度的幫助意義，可助臨床醫(yī)師對患者病情進行判斷。

3 討論

膽管實質(zhì)占位性病灶中，包括良性及惡性占位(膽管癌)兩大類病變。其中良性腫瘤比較罕見，據(jù)相關文獻報道其發(fā)病率約為1/1000。病變中又以腺瘤占多數(shù)。絕大部分膽道占位性病變?yōu)槟懝馨?。膽管癌因其起源部位的不同，分?1)上段膽管癌(又稱近端膽管癌)發(fā)生于左右肝管一級分支及其匯合部、膽囊管開口以上的肝總管。(2)中段膽管癌，發(fā)生于膽囊管開口以下至胰腺上緣的膽管。(3)下段膽管癌，發(fā)生于胰腺后方的膽管。(4)彌漫型膽管癌，蔓延程度超過上述任何一段膽管。膽管癌的病理大體分型包括(1)硬化型;(2)結節(jié)型;(3)乳頭型;(4)浸潤型［1］［5］。在臨床上，不論何種膽道實質(zhì)占位性病變，臨床上均表現(xiàn)為:進行性加重的黃疸，腹脹、納差，合并膽道結石均可表現(xiàn)為膽道感染癥狀，中下段膽管癌可表現(xiàn)為膽囊增大，可于肋緣下觸及。

膽管內(nèi)實質(zhì)占位性病灶根據(jù)發(fā)生部位的不同，聲像圖表現(xiàn)有所不同，具體改變?nèi)缦隆?/p>

3.1 上段膽管癌以肝門部膽管癌多見，(肝門部膽管癌又稱為 Klatskin瘤)［2］。3例患者，1例為早期肝門部膽管癌，其超聲所見如下述:肝內(nèi)膽管的普遍性擴張，左右肝管及肝內(nèi)各級膽管不同程度擴張，肝門區(qū)正常膽管結構消失，可見肝門區(qū)膽管“蝴的蝶體消失”僅見“蝴蝶翅膀”的超聲征象。肝門區(qū)未探及明顯異?；芈晥F塊。肝門周圍區(qū)域及胰頭前方均未見異常團塊回聲，雙側腹股溝區(qū)域未見液性無回聲暗區(qū)。CDFI檢查可見:肝門區(qū)擴張膽管周邊血管管壁稍毛糙，管腔內(nèi)血流信號充盈良好，未見充盈缺損及中斷改變。2例為晚期肝門部膽管癌，其超聲所見如下述:肝內(nèi)各級膽管及左右肝管均明顯擴張，肝門區(qū)正常膽管結構消失，肝管壁毛糙，回聲增強，顯示僵硬，內(nèi)探及絮狀等回聲光團及光條，后不伴聲影，CDFI可見:肝門區(qū)擴張膽管周邊血管管壁毛糙，管腔內(nèi)血流信號充盈略欠佳，可見充盈缺損改變。門靜脈管壁連續(xù)平滑的高回聲帶消失。肝實質(zhì)內(nèi)可探及轉移灶征象，肝門區(qū)可探及增大淋巴結征象。其中1例可見右側腹股溝區(qū)小片狀液性無回聲暗區(qū)［4］。

3.2 中段膽管實質(zhì)占位性病變19例，其聲像圖表現(xiàn)為:肝內(nèi)外肝管均不同程度擴張，膽囊腫大，內(nèi)膽汁透聲欠佳，其中3例合并膽囊結石。擴張的膽總管內(nèi)可見結節(jié)狀或乳頭狀等回聲或稍高回聲、高回聲光團，可致管腔阻塞。該類團塊最大測值＞2cm，外形可表現(xiàn)規(guī)則或分葉狀，表面不光滑，內(nèi)光點分布欠均勻，其基底區(qū)與局部管壁內(nèi)壁線性低回聲或無回聲區(qū)域消失，后不伴聲影，局放后CDFI:可見管壁與該類團塊間異常小分支血流信息征象。腫物以下管道不顯示。晚期病例可見肝內(nèi)轉移灶。肝門周圍區(qū)域及胰頭前方轉移性腫大淋巴結征象。嚴重者出現(xiàn)腹腔內(nèi)片狀液性無回聲暗區(qū)。

3.3 下段膽管實質(zhì)占位性病變5例，其聲像圖表現(xiàn)為:肝內(nèi)外肝管及膽總管均不同程度擴張，膽總管一般多表現(xiàn)為中重度擴張，內(nèi)徑多＞1.0cm。膽總管下段內(nèi)透聲常顯示欠佳，但無明顯異常團塊。4例膽囊增大，1例表現(xiàn)為正常，內(nèi)膽汁透聲欠佳，1例合并膽囊結石征象。胰腺回聲可無異常征象，但主胰管可見擴張征象，其內(nèi)徑常＞0.3cm。膽總管終末段內(nèi)因癌瘤體及較小，超聲通常不能發(fā)現(xiàn)直接占位征象。晚期病例以可見肝內(nèi)轉移灶，腹腔內(nèi)及腹膜后轉移性淋巴結征象。嚴重晚期病例可伴腹水征象。

鑒別診斷:膽道實質(zhì)占位性病變主要應與引起膽道擴張的疾病相鑒別(1)膽管結石:團塊狀的結石，表現(xiàn)為等回聲或高回聲后方聲影不明顯或無聲影時，難以膽管實質(zhì)占位性病灶相鑒別，除結石常為多發(fā)而膽管實質(zhì)占位性病灶常為單發(fā)外，在局部放大后，膽管實質(zhì)占位性病灶與管壁見線性低回聲的消失也為二者的鑒別特點。(2)膽囊癌:發(fā)生在膽囊頸管部的膽囊癌侵犯肝總管時與肝門部膽管癌的癥狀和聲像圖表現(xiàn)大致相同，但根據(jù)膽囊壁的厚度、形態(tài)及囊腔內(nèi)部結構回聲作出一定程度的鑒別。(3)腹壺周圍癌:與膽總管末端實質(zhì)占位性病灶超聲很難鑒別，膽根據(jù)胰管擴張程度及出現(xiàn)擴張時期可作一定比較判斷。［3］(4)膽管腸蟲或殘蟲:該類患者常急性發(fā)病，聲像圖表現(xiàn):放大后縱切可見蟲體呈平行雙條線征改變，橫切可見蟲體為同心圓征改變，其與管壁間可見線性低回聲帶?；铙w腸蟲動態(tài)觀察可見蠕動征象。(5)膽管外腫物壓迫:可于膽管外探及壓迫腫塊回聲。(6)醫(yī)源性膽管狹窄:患者常有膽管手術史或上腹部腸管手術史，動態(tài)隨訪觀察狹窄無明顯進行性改變［4］。

4 結論

在上述聲像圖表現(xiàn)中，我們對膽道實質(zhì)占位性病灶良惡性的早期診斷上雖然不易鑒別，但通過對該類病變的觀察、比較、分析和追蹤，可發(fā)現(xiàn)該類疾病的共同特征，膽管實質(zhì)占位性病灶均可表現(xiàn)為:肝內(nèi)膽管的不同程度擴張，膽總管及主胰管的不同程度擴張，膽管內(nèi)異?；芈晥F塊，其基底區(qū)與局部管壁關系密切，部分可見基底區(qū)與管壁之間異常血管等特征。根據(jù)上述特點，可助臨床對膽管實質(zhì)占位性病灶的診斷起一定程度的幫助，為臨床對黃疸病人，特別是進行性黃疸病人的病情評估及術后隨訪觀察起到很大程度的幫助。

［1］鄧又斌等主編.中華影像醫(yī)學超聲診斷學，人民軍醫(yī)出版社，2011，2.

［2］錢蘊秋等主編.實用超聲診斷學，人民軍醫(yī)出版社，2002，2.

［3］吳恩惠等主編.醫(yī)學影像診斷學，人民衛(wèi)生出版社，2001，1.

［4］張縉熙等主編.彩色多普勒診斷學，科學技術文化出版社，2004，1.

［5］李玉林等主編.病理學，人民衛(wèi)生出版社，2005，6.