費 燕，林雪玉，陳尚瑜 綜述，杜青云 審校

神經(jīng)疾病伴發(fā)營養(yǎng)問題由來已久，2008年我國一項涉及15 098例住院患者營養(yǎng)狀況的調(diào)查顯示:神經(jīng)科具有營養(yǎng)風(fēng)險的患者比例達36.6%，特別是伴吞咽障礙、認知障礙或意識障礙的患者，而營養(yǎng)不足可導(dǎo)致原發(fā)疾病加重，并發(fā)癥增多，住院時間延長，從而影響患者的臨床結(jié)局。因此，針對存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不足的神經(jīng)疾病患者，合理制定營養(yǎng)支持方案，并保證其安全、有效實施，對于改善患者的預(yù)后至關(guān)重要［1-2］。

神經(jīng)疾病患者大多數(shù)胃腸功能尚可，且腸內(nèi)營養(yǎng)相較于腸外營養(yǎng)具有更符合生理，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性，并發(fā)癥少，價格低廉等優(yōu)點［3］，臨床使用較為普遍。本文對臨床藥師在神經(jīng)科患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間所開展的藥學(xué)監(jiān)護要點介紹如下。

1 協(xié)助臨床醫(yī)師科學(xué)制定實施方案

1.1 時機的選擇 神經(jīng)系統(tǒng)障礙患者常存在嚴重的急性期蛋白分解，多項臨床研究資料［4-5］表明，早期營養(yǎng)支持有助于改善存在營養(yǎng)風(fēng)險患者的臨床結(jié)局，而延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致危重病患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為之后的營養(yǎng)支持所糾正，影響患者預(yù)后。因此，臨床藥師應(yīng)提醒臨床醫(yī)師，對于已存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者要把握支持時機，如急性卒中的患者，應(yīng)于發(fā)病后72 h內(nèi)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)［6］。同時也要注意:營養(yǎng)支持非急診處理措施，在復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機，應(yīng)在患者生命體征穩(wěn)定后進行。

1.2 途徑的選擇 腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑分為口服和管飼，由于神經(jīng)疾病患者多數(shù)無法經(jīng)口攝食或經(jīng)口攝入不足，因此多采用管飼途徑。根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)液輸入的部位分為胃、十二指腸和空腸管飼;根據(jù)置管方式不同，又分為無創(chuàng)的鼻胃腸管及有創(chuàng)的各類胃腸造口。臨床藥師應(yīng)協(xié)助臨床醫(yī)師結(jié)合患者病情特點、支持時間長短、置管難易、并發(fā)癥危險性等進行綜合分析，合理選擇支持途徑。胃是正常生理進食的部位，具有儲存庫作用，可引發(fā)正常消化過程和激素反應(yīng)，且胃通道建立容易、迅速，鼻胃管飼簡單、經(jīng)濟，因此胃內(nèi)營養(yǎng)支持常作為首選。但神經(jīng)疾病患者尤其是伴意識障礙的患者常伴有胃排空障礙、嘔吐反射差等情況，具有較高的誤吸風(fēng)險，則宜置管到Treitz韌帶以下，行空腸營養(yǎng)。當預(yù)計患者支持時間大于4周且無相關(guān)禁忌時，應(yīng)采用造口途徑，以避免長期經(jīng)鼻置管導(dǎo)致的黏膜潰瘍、出血、穿孔等并發(fā)癥。此外，為提高患者耐受性，應(yīng)盡可能使用腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)泵進行管飼［7］。

1.3 制劑的選擇

1.3.1 基本原則 目前臨床上使用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑琳瑯滿目，臨床醫(yī)師選擇時往往比較困惑，有時也比較隨意，臨床藥師可發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，協(xié)助臨床進行選擇。主要從兩個方面綜合分析:一是制劑方面，如蛋白質(zhì)與脂肪的來源及含量、能量密度、滲透壓、其他營養(yǎng)素(膳食纖維、乳糖、維生素、電解質(zhì))含量、劑型、價格等;二是患者方面，如臟器功能(心、肺、肝、腎)，生理、代謝狀態(tài)(特殊人群、原發(fā)病)、藥物過敏史等。

1.3.2 胃腸道功能因素 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑根據(jù)蛋白質(zhì)的來源分為整蛋白型和要素型(短肽型或氨基酸型)，由制劑通用名可初步區(qū)分，如腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF)、腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TP)等縮寫名稱字頭均為TP(total protein)，即為整蛋白型，對于胃腸道功能正常的神經(jīng)疾病患者，應(yīng)首選此類制劑，其口感好，滲透壓低，不易引起滲透性腹瀉，刺激腸黏膜增殖作用強，且價格較低。消化或吸收功能受限的患者，則應(yīng)選擇預(yù)消化的要素型制劑，如腸內(nèi)營養(yǎng)混懸劑(SP)、腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑(AA)等。

1.3.3 合并疾病因素 某些神經(jīng)疾病患者可能合并有特殊營養(yǎng)需求的其他疾病，如糖尿病、肝病、腎病、腫瘤、低蛋白血癥等等，應(yīng)根據(jù)需要選擇疾病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。如，合并腫瘤的患者，由于腫瘤組織缺乏降解脂肪的關(guān)鍵酶，主要能量來源為碳水化合物，可選擇提高脂肪比例，同時富含ω-3多不飽和脂肪酸，增強免疫功能的腫瘤適用型制劑。肝病適用型制劑含有高比例中鏈甘油三酯，其直接經(jīng)門靜脈吸收，不需膽鹽和胰脂酶消化，不依賴肉毒堿進入線粒體氧化，快速供能，減輕肝臟負擔(dān)，適合于合并肝臟功能損傷的神經(jīng)疾病患者。又如，標準的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的能量密度為1 kcal/mL，非蛋白熱氮比約為150 kcal∶1 g，適合于大多數(shù)患者，但需限制液體入量的患者，如心肺功能不全，顱內(nèi)高壓的患者，宜選擇能量密度為1.5～2 kcal/mL的高能配方制劑;低蛋白血癥患者需在短期內(nèi)補充大量蛋白質(zhì)，則宜選擇熱氮比為75 kcal∶1 g的高氮配方制劑。以上的疾病適用型制劑，其名稱縮寫中常包含適用疾病名稱的首字母，如腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-T)中的T代表Tumor，適合腫瘤患者;腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-D)中的D代表Diabetes，適合糖尿病患者，以此類推。

1.3.4 特殊營養(yǎng)素因素 膳食纖維是人體所需的重要營養(yǎng)素，對便秘和腹瀉具有雙向調(diào)節(jié)作用，其中的可酵解纖維進入結(jié)腸后能被厭氧菌迅速分解成為短鏈脂肪酸，為腸黏膜上皮細胞提供能量，促進胃腸道激素的分泌和結(jié)腸細胞的增殖，并能減慢糖的吸收，控制血糖水平。因此，對于年齡較大、長期臥床、血糖控制不佳或需長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的神經(jīng)疾病患者，應(yīng)重視膳食纖維補充，建議選擇含有膳食纖維的制劑［8］，此類制劑通用名稱的英文縮寫中含有字母F(Fibre)，如腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF)、腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-D)等。乳糖也是腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇時需要考慮的因素之一，某些患者可能因禁食、營養(yǎng)不良和各種胃腸道疾病致雙糖酶產(chǎn)生不足導(dǎo)致乳糖不耐受，盡管目前大多數(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不含乳糖，臨床藥師在參與制劑選擇時仍須注意其配方組成。

1.3.5 其他因素 臨床藥師在幫助臨床選擇制劑時，還應(yīng)兼顧到制劑使用、攜帶的方便性以及經(jīng)濟性。如，相較于乳劑、混懸劑，粉劑劑型的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑需要進行再配制，使用不便，但便于攜帶，適合于患者出院帶藥。藥物經(jīng)濟學(xué)方面，通常要素型、疾病適用型制劑的價格偏高，當患者無特殊飲食限制或其他營養(yǎng)需要時，應(yīng)當首選價格較低的整蛋白型制劑。

1.4 制劑的用量 腸內(nèi)營養(yǎng)實施方案中制劑用量的確定也十分關(guān)鍵，其取決于患者的病情、其他支持途徑的補充以及患者的耐受。一般情況下，輕癥神經(jīng)疾病患者按照25 kcal/(kg·d)的補充量可滿足需要，重癥患者在急性應(yīng)激期(格拉斯哥昏迷評分≤12分或APACHEⅡ評分＞16分)，應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則，以20～25 kcal/(kg·d)作為能量供給目標，減輕代謝負擔(dān);在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，可適當增加到25～30 kcal/(kg·d);而癲癇發(fā)作或肌肉抽搐(如帕金森病、亨廷頓舞蹈病)導(dǎo)致機體高能消耗的患者，能量需要可達35～40 kcal/(kg·d)［9］。目前臨床醫(yī)師使用營養(yǎng)制劑時，往往不能結(jié)合患者病情適時調(diào)整，臨床藥師應(yīng)特別予以關(guān)注，詳細把握每日的實際補充量，做到個體化，避免過度支持或支持不足的情況。

2 方案實施期間的藥學(xué)監(jiān)護

2.1 加強患者宣教 臨床藥師在藥學(xué)查房期間，應(yīng)配合醫(yī)護人員對實施腸內(nèi)營養(yǎng)的患者進行宣教，告知患者營養(yǎng)支持的重要性、實施方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及觀察指標，了解患者的需求，對患者進行心理疏導(dǎo)，取得患者及家屬的理解和配合。對于口服腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，特別是使用腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑的患者，要告知正確的配制及服用方法;管飼患者，要告知管飼期間注意事項，保證營養(yǎng)支持安全、有效地進行。

2.2 提醒護理人員用藥注意事項 目前腸內(nèi)營養(yǎng)制劑使用的規(guī)范化護理尚未普及，臨床藥師在支持期間要及時提醒護士營養(yǎng)藥物使用時的注意事項，并加強藥學(xué)監(jiān)護，如:①神經(jīng)疾病患者多伴意識障礙、神經(jīng)性球麻痹或癱瘓臥床，為減少誤吸風(fēng)險，管飼腸內(nèi)營養(yǎng)期間，床頭需抬高至少30°，條件允許時最好達到45°，取半臥位，防止反流，輸注完畢后仍需維持此體位30 min［10］;每4 h要抽吸胃殘留液，量大于100 mL時暫停管飼，并注意觀察顏色和性狀。②管飼速度的快慢與患者的耐受性密切相關(guān)，為臨床藥師關(guān)注的重點。一般情況下，速度應(yīng)從慢到快，首日20～50 mL/h，根據(jù)耐受情況，次日逐步增加到80～100 mL/h，經(jīng)空腸管飼的患者耐受性較差，尤其應(yīng)當注意。③管飼期間，每24 h更換輸注系統(tǒng)1次;堅持每天清潔鼻腔并更換固定膠布，觀察有無脫管，飼管位置是否改變，每4 h時用20～30 mL溫水沖管，中斷營養(yǎng)液輸注或管飼其他口服藥前后也要用20～30 mL溫水沖管，以避免飼管堵塞;一旦發(fā)生堵塞，采用注射器以溫水脈沖式?jīng)_管，注意不得采用10 mL以下的注射器，防止壓力過大，引起飼管破裂;絕大多數(shù)情況下，溫水是最適宜的沖洗液，不得盲目使用酸性或者堿性的沖洗液，特別是當堵塞物為蛋白時，采用酸性液體，有可能加重堵塞。④未開啟的營養(yǎng)制劑可室溫下保存，開啟或配制后應(yīng)于8 h內(nèi)使用，未用完的加蓋放置2～10℃冰箱保存，并于24 h內(nèi)使用，超過24 h的剩余營養(yǎng)液應(yīng)丟棄;此外，使用期間應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌規(guī)范，避免污染。⑤管飼溫度小于10℃的營養(yǎng)液易導(dǎo)致腹瀉，冰箱剛?cè)〕龌颦h(huán)境溫度較低時，可在輸注管道外配置加溫器加溫至30～40℃輸注［11-12］;口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時，如需加溫，應(yīng)采用隔水加熱方法，不得使用微波爐加熱。⑥相容性未知的情況下，其他藥物不能加入營養(yǎng)液中或經(jīng)飼管同時給藥，應(yīng)至少間隔1h，減少藥物與營養(yǎng)液的不良相互作用，如某些酸性藥物可致營養(yǎng)液中蛋白變性，四環(huán)素類藥物可與營養(yǎng)液中的二價陽離子作用導(dǎo)致生物利用度降低，營養(yǎng)液中所含維生素K可與部分抗凝藥發(fā)生拮抗作用等等。經(jīng)飼管給藥時，不得混合藥物，每給一種藥物前后都應(yīng)沖管，并注意根據(jù)藥物性質(zhì)、對胃腸道的刺激性及患者液體需要量調(diào)整沖管用水量;此外，由于緩、控釋片劑或膠囊劑、腸溶衣片、口含片、舌下片等制劑研碎可導(dǎo)致劑型的改變，對藥物的藥動學(xué)、藥效學(xué)、毒副作用影響較大，可能引發(fā)不良事件，不宜經(jīng)營養(yǎng)管管飼，治療時可選擇同類藥物的普通劑型，或者換用其他給藥途徑。

2.3 定期監(jiān)測臨床及實驗室指標 腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間，為避免或減少相關(guān)并發(fā)癥，提高安全性和療效，臨床藥師應(yīng)適時提醒臨床醫(yī)師進行療效相關(guān)指標監(jiān)測，并根據(jù)實驗室監(jiān)測結(jié)果及患者臨床表現(xiàn)，調(diào)整營養(yǎng)支持方案［9］，日常監(jiān)護內(nèi)容如下:①每天監(jiān)測生命體征:包括體溫、血壓、脈搏、呼吸及全身情況;有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、便血;有無脫水、水腫，有無發(fā)熱、皮疹、黃疸等。②出入量、電解質(zhì)、血糖測定:開始時每天監(jiān)測，3 d后若情況穩(wěn)定，可改為每周1～2次。③血常規(guī)、肝腎功能、血脂、凝血功能:每周1～2次，異常時每天監(jiān)測。④體重、前白蛋白:每周1次。

2.4 監(jiān)測并發(fā)癥并妥善處理 患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間可能發(fā)生胃腸道性、機械性、代謝性及感染性并發(fā)癥，其中腹瀉、腹脹、便秘、血糖異常較為常見。臨床藥師要結(jié)合患者病情及腸內(nèi)營養(yǎng)支持情況進行綜合分析，查找原因，向臨床提出相關(guān)處理建議。神經(jīng)疾病患者中老年人居多，要注意區(qū)分并發(fā)癥是營養(yǎng)支持本身引起，還是由于原發(fā)疾病或其他治療所致。如，支持期間發(fā)生腹瀉的患者，首先要排除是否合并有其他消化功能疾病、胃腸道感染、藥物相關(guān)性腹瀉等與腸內(nèi)營養(yǎng)支持無關(guān)的情況，及時完善大便培養(yǎng)等相關(guān)檢查。其次，要考慮營養(yǎng)支持方案存在的問題，如營養(yǎng)液輸注方面，是否從小劑量、低濃度、低速度開始，溫度是否接近體溫;制劑選擇方面，是否因制劑的滲透壓過高或脂肪含量過高引起的滲透性腹瀉或脂肪痢，是否因制劑含有乳糖引起乳糖不耐受等［13］。針對營養(yǎng)支持期間血糖異常的患者，臨床藥師要特別關(guān)注血糖控制情況，及時調(diào)整方案，一般以血糖小于8.3 mmol/L為控制目標，但顱內(nèi)病變患者，低血糖可加重腦損害，血糖控制在10 mmol/L以內(nèi)即可，不宜過低，實際工作中要根據(jù)血糖變化，調(diào)整營養(yǎng)制劑輸注速度以及胰島素用量，血糖低于6 mmol/L時，應(yīng)暫停胰島素使用，避免低血糖發(fā)生［14-15］。總之，臨床藥師應(yīng)結(jié)合患者情況，科學(xué)分析各類并發(fā)癥原因，合理調(diào)整給藥方案。

3 小結(jié)

隨著臨床對營養(yǎng)支持治療認識的逐步提高，各類營養(yǎng)制劑、支持手段的不斷發(fā)展，越來越多合并營養(yǎng)不良的神經(jīng)疾病患者將從營養(yǎng)支持治療中獲益。醫(yī)護人員對于神經(jīng)疾病患者營養(yǎng)支持治療的重要性認識不足，加上日常繁重的診療、護理工作，未能及時掌握臨床營養(yǎng)的相關(guān)知識，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑使用比較盲目、隨意，作為臨床治療團隊的一員，臨床藥師可結(jié)合自身專業(yè)優(yōu)勢，協(xié)助臨床發(fā)現(xiàn)、解決此類疾病患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療中遇到的問題，預(yù)防藥品不良事件發(fā)生，在保障營養(yǎng)支持用藥的安全、有效、經(jīng)濟方面，可以發(fā)揮較大的作用，也是開展神經(jīng)科藥學(xué)服務(wù)很好的切入點。

［1］中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:82-86.

［2］鄢 晶，陳肖蘭，黃 純.腦卒中患者實施全程營養(yǎng)干預(yù)的效果評價［J］.東南國防醫(yī)藥，2013，15(4):395-396.

［3］Singer P，Berger MM，Van den Berghe G，et al.ESPEN guidelines on parenteral nutrition:Intensive care［J］.Clin Nutr，2009，28(4):387-400.

［4］Miller RG，Jackson CE，Kasarskis EJ，et al.Practice parameter update:the care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis:drug，nutritional，and respiratory therapies(an evidence-based review):report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology［J］.Neurology，2009，73(15):1218-1226.

［5］McClave SA，Martindale RG，Vanek VW，et al.Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient:Society of Critical Care Medicine(SCCM)and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(A.S.P.E.N.)［J］.J Parenter Enteral Nutr，2009，33(3):277-316.

［6］華 莎，徐志鵬，黎紅華，等.急性腦卒中早期使用胃腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑防治低蛋白血癥的探討［J］.華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2009，23(4):64-66.

［7］朱 剛，梁桂珍，關(guān)美滿.腸內(nèi)營養(yǎng)支持中喂養(yǎng)泵的集中管理模式分析［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2010，16(1):103-105.

［8］Chittawatanarat K，Pokawinpudisnun P，Polbhakdee Y.Mixed fibers diet in surgical ICU septic patients［J］.Asia Pac J Clin Nutr，2010，19(4):458-464.

［9］Sobotka L.臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)［M］.蔡 威，譯.上海:上海交通大學(xué)出版社，2013:396-402.

［10］Metheny，Norma A，Davis-Jackson，et al.Effectiveness of an aspiration risk-reduction protocol［J］.Nurs Res，2010，59(1):18-25.

［11］竇志飛.吞咽障礙患者不同鼻飼方式腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率比較［J］.東南國防醫(yī)藥，2013，15(3):294-295.

［12］廖啟清，黎遠清.持續(xù)加溫滴入營養(yǎng)液預(yù)防危重病患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉［J］.中外醫(yī)療，2010，29(22):39-40.

［13］趙秋玲，楊全峰，李富軍，等.腸內(nèi)營養(yǎng)患者藥物相關(guān)性腹瀉危險因素調(diào)查［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(18):3150-3152.

［14］Kansagara D，F(xiàn)u R，F(xiàn)reeman M，et al.Intensive insulin therapy in hospitalized patients:a systematic review［J］.Ann Intern Med，2011，154(4):268-282.

［15］NICE-SUGAR Study Investigators，F(xiàn)infer S，Chittock DR，et al.Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients［J］.N Engl J Med，2009，360(13):1283-1297.