朱學(xué)敏，張 偉，仲繼紅

隨著胸腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，對于肺部周圍型微小病灶，越來越多的醫(yī)生和患者都傾向于選擇早期微創(chuàng)手術(shù)切除，但是依靠術(shù)前的影像學(xué)檢查很難在術(shù)中快速查找和精確定位病灶。2011年3月－2012年2月，我科利用胸部CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺金屬彈簧圈定位，在雜交手術(shù)室實時影像引導(dǎo)下，對肺部微小病灶施行胸腔鏡手術(shù)，實現(xiàn)快速定位，準(zhǔn)確切除，取得良好效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組16例，男10例，女6例，年齡39～78(59.3 ±23.3)歲，共有肺內(nèi)小結(jié)節(jié) 19 枚，12 枚病灶直徑＜1 cm，7枚病灶1～2 cm。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):無嚴(yán)重心肺功能及凝血功能障礙，能耐受手術(shù)，術(shù)前初步診斷惡性病變無遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)。

1.2 方法 術(shù)前當(dāng)日在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置入Cook栓塞微彈簧圈標(biāo)記定位，病灶定位后將患者接入雜交手術(shù)室［1］。雙腔氣管插管，全身麻醉。數(shù)字減影血管造影(DSA)透視確認(rèn)CT引導(dǎo)下放置的彈簧圈標(biāo)記位置，經(jīng)切口保護套置入胸腔鏡及操作器械，根據(jù)彈簧圈金屬標(biāo)記物與胸腔鏡操作器械的相對位置，在電視屏幕上胸腔內(nèi)實時影像指導(dǎo)下確定手術(shù)部位及范圍，切除組織取出后即送快速病理檢查。惡性結(jié)果，則行相應(yīng)肺葉切除及淋巴結(jié)清掃;良性結(jié)果，則置引流管后完成手術(shù)。

2 結(jié)果

手術(shù)時間(從切皮安置胸腔鏡裝置到病灶切除并取出體外)15～42(27.5±12.3)min。術(shù)中快速病理診斷:良性病變9枚，惡性病變10枚。術(shù)后恢復(fù)良好，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后住院時間3～6(4.4 ±1.7)d。

3 護理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前訪視:患者手術(shù)當(dāng)日在影像科完成金屬彈簧圈定位，定位后直接到手術(shù)室，全程有醫(yī)務(wù)人員陪同，患者及其家屬可能對此術(shù)式和過程不甚了解，心存疑惑或恐懼。對手術(shù)的恐懼作為一種心理刺激，可導(dǎo)致手術(shù)患者產(chǎn)生不同程度的生理應(yīng)激反應(yīng)，如這些反應(yīng)過分強烈，將對神經(jīng)、內(nèi)分泌及循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響，干擾手術(shù)和麻醉的順利實施，影響治療效果［2-3］。因此，要向患者及家屬講解此術(shù)式的方法和優(yōu)點，介紹手術(shù)室的環(huán)境，手術(shù)大致時間，術(shù)前12 h禁食禁水以及去除金屬飾品的目的和意義。術(shù)前訪視有助于降低手術(shù)患者術(shù)前焦慮，提高其心理承受能力［4］。②物品和器械準(zhǔn)備:專科胸腔鏡器械包、腔鏡下切割縫合器、無菌C型臂機保護套、醫(yī)用無菌腔鏡保護套、電刀、電凝、吸引器、胸外科體位墊等。

3.2 術(shù)中配合 ① 巡回護士配合:提前30 min開啟手術(shù)室凈化系統(tǒng)，調(diào)節(jié)溫濕度，使環(huán)境溫度舒適，調(diào)節(jié)好無影燈，檢查多功能手術(shù)床、負(fù)壓吸引裝置、電刀裝置，確認(rèn)性能良好。將患者接至手術(shù)間，核對患者信息，留置導(dǎo)尿管，全麻后安置健側(cè)臥位，髖部受壓處貼減壓敷料，將電極板粘貼于大腿外側(cè)或臀部等肌肉豐富和毛發(fā)稀疏處，以免灼傷患者，將患者身體與手術(shù)床及托架接觸部位用軟布墊好，保證其手術(shù)安全、舒適。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生穿戴好鉛衣、鉛帽。與麻醉醫(yī)生共同嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，認(rèn)真填寫手術(shù)護理記錄單和手術(shù)安全核查表，根據(jù)手術(shù)需要及時供應(yīng)各種物品。手術(shù)結(jié)束后，整理手術(shù)間，妥善放置好鉛衣、鉛帽，做好清潔、消毒工作;②器械護士配合:提前15 min洗手上臺，鋪置無菌臺面，與巡回護士共同清點手術(shù)用物。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，協(xié)助醫(yī)生消毒皮膚，鋪無菌手術(shù)單，妥善固定電刀、吸引器。將C型臂機上方套上無菌保護套，在腔鏡護士的協(xié)助下將與鏡頭相連接的數(shù)據(jù)傳輸導(dǎo)線和光源線套上醫(yī)用無菌保護套并妥善固定。胸腔鏡器械柄桿較長，傳遞時握緊柄桿中段并防止器械尖端觸及其他物品造成胸腔鏡器械的污染，所有胸腔鏡器械要輕拿輕放，嚴(yán)禁碰撞。標(biāo)本取出后用50 mL空針抽取溫生理鹽水沖洗胸腔，術(shù)畢清點核對物品器械;③腔鏡護士配合:腔鏡護士于術(shù)前15 min將胸腔鏡攝像顯示系統(tǒng)推至雜交手術(shù)室，將胸腔鏡電視屏幕與雜交手術(shù)室的影像顯示屏幕并排放置，它們的相互配合為外科醫(yī)生提供了良好的手術(shù)視野，為手術(shù)提供了術(shù)中實時引導(dǎo)，使操作變得簡單、迅速、準(zhǔn)確［5］。與器械護士配合連接好數(shù)據(jù)傳輸導(dǎo)線和光源線后打開胸腔鏡系統(tǒng)的電源，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鏡頭光源大小。術(shù)中觀察手術(shù)進程，確保胸腔鏡系統(tǒng)處于完好的工作狀態(tài)。術(shù)畢及時關(guān)閉電源，撤去胸腔鏡器械，清點無誤后，先將器械分拆至最小零件后用水槍反復(fù)沖洗器械上的血跡，再放入含酶清潔劑中浸泡30 min，然后再用流動水沖洗干凈，高壓氣槍吹干水分，鏡頭端用無紡布包裹，避免與其他胸腔鏡器械發(fā)生摩擦碰撞而損壞鏡頭，最后將?？菩厍荤R器械包密封低溫等離子消毒。數(shù)據(jù)傳輸導(dǎo)線和光源線盤繞專柜放置，直徑大于15 cm以上，將胸腔鏡攝像顯示系統(tǒng)套上防塵罩，置于專放區(qū)［6］。

3.3 術(shù)后回訪 術(shù)后2～3 d回訪手術(shù)患者，了解其精神狀態(tài)，有無疼痛、傷口愈合情況，詢問患者對護理工作的意見和要求，促進護理質(zhì)量的改進。

4 體會

4.1 全方位的配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵 在雜交手術(shù)室中利用X線實時影像技術(shù)行胸腔鏡手術(shù)，具有安全、方便、易于操作的優(yōu)點，是未來心胸外科發(fā)展的一個重要方向。日趨發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)需要手術(shù)護理配合不斷完善與提高，對腔鏡手術(shù)相關(guān)的專業(yè)護士的整體素質(zhì)要求亦不斷提高，其中最重要的一個素質(zhì)要求即核心能力［7］。護士必須經(jīng)過?？婆嘤?xùn)，充分了解手術(shù)方式及儀器的使用原理、操作方法，重視術(shù)前與患者的溝通，為患者提供有效的心理護理，幫助患者安全順利地度過手術(shù)期。手術(shù)期間巡回護士要關(guān)注手術(shù)進程，及時提供所需的器械，做好保障工作，器械護士集中注意力，及時、準(zhǔn)確、穩(wěn)妥地傳遞手術(shù)器械，腔鏡護士做好胸腔鏡專用器械的清洗、消毒、保養(yǎng)，增加使用器械時的安全性，延長器械的使用壽命。

4.2 有效利用資源是提高護理質(zhì)量的保證 腔鏡設(shè)備與器械精密、貴重、種類多，我院普通外科、心胸外科、泌尿外科及婦產(chǎn)科腔鏡手術(shù)量較多的科室均設(shè)置專科腔鏡護士負(fù)責(zé)腔鏡管理工作，具體工作包括:①掌握腔鏡設(shè)備和器械的數(shù)量、性能、使用、清洗消毒和保養(yǎng)維護;②對使用中的設(shè)備器械出現(xiàn)問題時，由腔鏡護士聯(lián)系設(shè)備工程師，及時送檢和修回;③第2天腔鏡手術(shù)較多時，腔鏡護士及時與手術(shù)醫(yī)生及消毒室溝通，合理安排臺次，做好無縫隙連接，同時避免了與洗手護士、清洗護士的反復(fù)清點交接，節(jié)約了時間，使手術(shù)資源得到有效利用，提高了手術(shù)護理質(zhì)量［8］。

［1］熊 磊，許 健，易 俊，等.CT引導(dǎo)彈簧圈定位在胸腔鏡切除孤立肺結(jié)節(jié)的應(yīng)用［J］.東南國防醫(yī)藥，2013，15(4):329-331.

［2］趙 俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1985:4.

［3］Dempsey PA，Dempsey AD.Nursing research with basic statistical application［M］.Boston:Jones and Bartlett Company，1992:145.

［4］盧美齡.手術(shù)室護士術(shù)前訪視研究現(xiàn)狀與展望［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18(35):4335-4337.

［5］董國華，景 華，李德閩，等.Hybrid手術(shù)室中胸腔鏡下切除肺部微小病灶［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(9):777-779.

［6］韓華蘭.電視胸腔鏡下左肺上葉切除術(shù)12例［J］.齊魯護理雜志，2012，18(8):93-94.

［7］豆欣蔓，伏 旭.腔鏡手術(shù)相關(guān)護士核心能力的研究與調(diào)查［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(7):645-647.

［8］尹恩靜，龔榮花，吳 函，等.手術(shù)室腔鏡設(shè)備器械精細(xì)化管理體會［J］.護士進修雜志，2013，28(16):1513-1514.