許 敏，葉瑞珍，陳珍珍

人工晶狀體植入術(shù)前準(zhǔn)確測量眼軸對(duì)晶體計(jì)算至關(guān)重要，研究表明眼軸測量對(duì)于白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差的影響占54%［1］。以光學(xué)生物學(xué)測量儀(IOL Master)為代表的光學(xué)原理測量眼軸的儀器逐漸發(fā)展成熟，但因存在屈光介質(zhì)混濁、眼球固視不良時(shí)無法測量的局限性，以聲學(xué)為原理測量眼軸的A超仍有不可替代的地位。A超測量方法主要分為接觸式和浸潤式，現(xiàn)收集2013年7－8月于我院診斷的白內(nèi)障74例(108眼)，術(shù)前分別進(jìn)行眼軸的IOL Master、接觸式A超和浸潤式A超測量，探討最佳的測量方法，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2013年7－8月來我院就診，診斷為白內(nèi)障的患者85例(120眼)，排除11例，包括4例注視功能障礙，5例嚴(yán)重核性混濁和2例白內(nèi)障并發(fā)視網(wǎng)膜脫離患者。納入研究的患者74例(108眼)，男36例(51眼)，女38例(57眼)，年齡16～89(60.26±16.6)歲，性別及年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排除標(biāo)準(zhǔn):注視功能障礙、角膜、晶狀體或玻璃體嚴(yán)重混濁，眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離或增殖膜存在，IOL Master檢查中所得結(jié)果信噪比(signal-to-noise ratio，SNR)≤2.0 的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 IOL Master測量 患者取坐位，應(yīng)用 IOL Master(Carl Zeiss公司)測量眼軸，選擇“Phakic”模式，測量 5～10次，選取 SNR＞2.0的數(shù)據(jù)［2］，取平均值。

1.2.2 接觸式A超測量 患者取仰臥位，0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉被測眼，雙眼睜開，另一眼注視正前方目標(biāo)，保證被測眼正位，超聲儀選用法國QUANTEL MEDICAL公司Cine-Scan A/B超儀，模式選擇“Phakic，Auto+Save”，探頭垂直接觸角膜中央，不壓迫眼球，連續(xù)測量10次。觀察前房深度、晶狀體厚度，排除壓陷角膜及軸位改變的情況，剔除錯(cuò)誤值，有效值≥8個(gè)，各標(biāo)準(zhǔn)差≤0.1時(shí)記錄數(shù)值，取平均值。

1.2.3 浸潤式A超測量 患者取仰臥位，安靜等待5 min后，選擇適合患者眼瞼大小的消毒眼杯，輕輕置入患者眼瞼內(nèi)，倒入約2/3眼杯體積的蒸餾水［3］，探頭置于蒸餾水內(nèi)，不直接接觸角膜，兩者之間距離在5～10 mm［4］，通過移動(dòng)探頭獲得最佳圖像，滿足儀器預(yù)設(shè)值即可獲得眼軸值，篩選標(biāo)準(zhǔn)同接觸式A超。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0和Medcalc 12.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行差異性比較，采用Bland-Altman圖法進(jìn)行一致性分析［5］，以 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種方法眼軸測量結(jié)果的比較 接觸式A超測量眼軸長為20.74 ～31.89(23.74 ±2.06)mm;浸潤式A超測量眼軸長為20.93～31.99(23.85±2.08)mm;IOL Master測量眼軸長為20.97～32.05(23.93±2.10)mm。兩兩間進(jìn)行配對(duì) t檢驗(yàn)，均 P＜0.01，表明三種方法測量眼軸長度結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 三種方法眼軸測量結(jié)果的Bland-Altman分析 IOL Master和接觸式A超眼軸測量結(jié)果差值的均值為 0.20 mm，95% 一致性界限為－0.10 ～0.50 mm。IOL Master和浸潤式A超眼軸測量結(jié)果差值的均值為0.09 mm，95%一致性界限為－0.18～0.36 mm。

3 討論

隨著眼科臨床技術(shù)的不斷發(fā)展，白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)、屈光性角膜手術(shù)、與眼球軸長相關(guān)的疾病(如先天性青光眼、近視眼、遠(yuǎn)視眼)等均需要眼軸測量值指導(dǎo)臨床診療，其中尤以人工晶狀體計(jì)算時(shí)對(duì)眼軸測量準(zhǔn)確性要求高。有文獻(xiàn)提出常見影響人工晶狀體植入術(shù)后眼屈光狀態(tài)的因素是眼軸測量、角膜曲率測量、手術(shù)技術(shù)和人工晶狀體本身特性［6-7］。術(shù)前檢查主要以眼軸和角膜曲率測量為主，其中眼軸測量更為重要。

眼軸長度即視軸長度，指角膜中央前表面至黃斑中心的距離?，F(xiàn)今臨床用于測量眼軸長度的方法主要分為光學(xué)和聲學(xué)兩種方法。前者代表主要有IOL Master，它應(yīng)用部分相干測量原理，沿視軸方向測量角膜中央前表面至視網(wǎng)膜色素上皮層。后者代表主要是A超，包括接觸式和浸潤式兩種方法，以接觸式常見。它應(yīng)用聲波在不同組織中有不同聲速，以“距離=聲速×?xí)r間”獲得眼軸測量值，測量角膜中央前表面至視網(wǎng)膜內(nèi)界膜。理論上，IOL Master測量包含了視網(wǎng)膜厚度，同時(shí)患者耐受性、配合度也更好，較A超是測量眼軸長度更佳的方法，但因其存在屈光介質(zhì)混濁、眼球固視不良時(shí)無法測量的局限性，A超仍有不可替代的地位。馮琛莉等［1］研究表明，當(dāng)眼軸 ＜26 mm 時(shí)，IOL Master與接觸式A超測量眼軸長度相差并不大，在0.14～0.17 mm。當(dāng)眼軸＞26 mm時(shí)，兩者之間的差距明顯增大，而且接觸式A超本身測量結(jié)果間變異也增大。筆者在本研究中也發(fā)現(xiàn)這類長眼軸患者常伴有后鞏膜葡萄腫，接觸式A超測量圖像中容易出現(xiàn)非理想狀態(tài)波型，影響最終測量結(jié)果的取值。

本研究采用接觸式及浸潤式A超和IOL Master分別進(jìn)行眼軸測量。結(jié)果顯示接觸式A超和浸潤式A超眼軸測量值有差異，接觸式A超測量值小于浸潤式A超，這與黃勤等［8］研究結(jié)果部分不一致，考慮原因可能為樣本量不夠。而Bland-Altman分析顯示浸潤式A超眼軸測量值更接近IOL Master眼軸測量值，兩者的一致性更好。

在實(shí)際臨床工作中，浸潤式A超這種測量方法并未普及，考慮主要因?yàn)檠鄄€內(nèi)需要放置眼杯，患者接受度較差，對(duì)操作者的要求也更高。但浸潤式A超仍有其突出的優(yōu)點(diǎn)，比如測量圖像中波型更良好、更容易辨認(rèn)，準(zhǔn)確性較接觸式A超也更好，與IOL Master測量值也更接近，特別適合長眼軸伴有鞏膜葡萄腫、IOL Master無法測出的患者。

綜上所述，人工晶狀體植入術(shù)前進(jìn)行眼軸測量時(shí)，可首選IOL Master進(jìn)行測量，當(dāng)IOL Master測量受阻，或?qū)佑|式A超測量值的有疑問時(shí)，可增加進(jìn)行浸潤式A超測量方法，期望通過更理想的A超波型判斷得到眼軸測量值的準(zhǔn)確性，特別是針對(duì)那些長眼軸伴有鞏膜葡萄腫的患者。因?yàn)槭占瘶颖玖坑邢?，今后可加大樣本量繼續(xù)觀察。

［1］馮琛莉，王歷陽，袁 非.接觸式與非接觸式眼軸測量方法的比較研究［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2012，10(11):781-783.

［2］Suto C，Sato C，Shimamura E，et al.Influence of the signal-to-noise ratio on the accuracy of IOLMaster measurements［J］.J Cataract Refract Surg，2007，33(12):2062-2066.

［3］葉瑞珍，許 敏.蒸餾水及淚然在UBM檢查中對(duì)角膜上皮影響的對(duì)比研究［J］.解放軍軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34(1):67-68.

［4］楊文利，王寧利.眼超聲診斷學(xué)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006:298.

［5］陳 卉.Bland-Altman分析在臨床測量方法一致性評(píng)價(jià)中的應(yīng)用［J］.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2007，24(3):308-309，315.

［6］楊文利，王寧利.眼超聲診斷學(xué)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006:303.

［7］胡毅倩，徐承慧，周秀麗.A超眼軸長測量波形與人工晶體術(shù)后屈光偏差［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2004，20(9):652-655.

［8］黃 勤，楊新懷，黃旺興，等.浸潤式與接觸式A超對(duì)眼球生物學(xué)測量的比較［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2013，34(2):180.