孫泳濤 徐 麗

（黔西縣新城醫(yī)院 貴州 黔西 551500）

近些年來，人們的生活水平有了較大幅度的提高，飲食結(jié)構(gòu)也隨之發(fā)生了變化，急性膽囊炎的患者逐年增多［1］。急性膽囊炎已發(fā)展成為臨床常見病癥，其開始發(fā)生于膽囊，但隨著病情的加重，可能逐漸擴散至膽囊周圍其他組織。當炎癥發(fā)展及膽管時，可能會引發(fā)其他并發(fā)癥如梗阻性黃疸、膽囊積水、白膽汁、石灰乳膽汁、瓷器樣膽囊等，對急性膽囊炎患者的正?；旧钤斐闪藰O大的影響。采取有效的手術(shù)方式能夠及時地挽救患者的生命，提高患者的生活質(zhì)量［2］。近年來，我院應(yīng)用腹腔鏡對急性膽囊炎患者進行膽囊切除手術(shù)，并取得了很好的療效，但膽囊炎急性發(fā)作期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)曾有爭議。本研究回顧性總結(jié)分析我院在2010年1月至2012年12月期間收治的28例急性發(fā)作期膽囊炎患者的臨床病例資料，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)對所有患者進行治療，總結(jié)臨床治療效果。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究所有研究對象均為我科自2010年1月份開始至2012年12月份收治的28例急性發(fā)作期膽囊炎患者。其中女性患者有13例，男性患者15例?；颊吣挲g從21歲至73歲，平均年齡為43.2歲?；颊呓?jīng)B超檢查有3例患者發(fā)現(xiàn)膽總管變粗，經(jīng)過CT復(fù)查并無發(fā)現(xiàn)梗阻現(xiàn)象，因此認為是患者膽管炎癥腫脹擴張?；颊呔忻鞔_右上腹疼痛，查體右上腹肌緊張、有壓痛，患者Murphy征呈陽性，伴不同程度的發(fā)熱，有肝區(qū)叩擊痛。所有患者無禁忌手術(shù)的內(nèi)科疾病史，并有壞疽性膽囊炎、急性穿孔、肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽囊惡性腫瘤以及上腹部有手術(shù)史等。且所有患者都經(jīng)過抽血檢驗得出血液血清中總膽紅素含量不超過148微摩每升，凝血功能正常。

1.2 手術(shù)方法：①腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是一種今年來剛發(fā)展起來的新技術(shù)，其手術(shù)操作是通過屏幕視角實現(xiàn)的，一般選用經(jīng)驗豐富普通外科醫(yī)生在進行一系列專業(yè)的手術(shù)操作培訓(xùn)后，才能主刀。在醫(yī)院剛開始對患者施用該方法切除膽囊時應(yīng)異常謹慎選擇適應(yīng)癥，當醫(yī)院該方面的醫(yī)療條件以及主刀醫(yī)生的操作水平嫻熟以后可以適當?shù)姆艑挸叨?，可以嘗試在其他適應(yīng)癥方面應(yīng)用該方法［3］。②手術(shù)助手和主刀醫(yī)生的合作：第一助手應(yīng)幫助接受手術(shù)患者擺正手術(shù)位置，使得患者的手術(shù)創(chuàng)口盡可能的精確而小，保護好病灶周圍組織。第二助手應(yīng)操作攝像攝像頭，根據(jù)手術(shù)需要，調(diào)整角度，使主刀醫(yī)生能夠看到所有操作以及手術(shù)器械。③將腹腔氣壓保持在1.6-1.87KPa，讓手術(shù)創(chuàng)口盡量顯露出來；壓力不能太高，否則會導(dǎo)致心肺功能不良，心率不齊，患者吸氣量以及呼氣量降低，二氧化碳無法排除，存留在體內(nèi)，這樣會導(dǎo)致手術(shù)后肩皮下氣腫以及背部疼痛。④主刀醫(yī)生進行膽囊床分離時要把握好尺度，不可以太深，也不能太淺。太深會導(dǎo)致肝組織損害，大量出血，以致主刀者無法看清患者手術(shù)創(chuàng)口。太淺會導(dǎo)致膽囊被鉤破，以致膿性膽汁或膽汁漏出，從而使結(jié)石落入腹腔或腹腔被污染。給手術(shù)帶來更大的困難與不必要的麻煩［4］。

2 結(jié)果

28例進行該手術(shù)患者手術(shù)成功26例。進行膽囊分離時出現(xiàn)破裂情況有2例，手術(shù)一般在50分鐘到兩小時之內(nèi)結(jié)束，手術(shù)平均耗時73分鐘。我科收治28名患者皆為急性發(fā)作期膽囊炎患者，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)1例。無患者死亡情況發(fā)生。

3 討論

最近幾年，由于腹腔鏡技術(shù)有了長足的進步，臨床上已經(jīng)開始廣泛推廣應(yīng)用腹腔鏡進行膽囊切除，并取得了很好的療效。急性發(fā)作期膽囊炎因局部充血水腫和粘連明顯，分離質(zhì)地脆、易出血，使視野模糊，手術(shù)難度增大，并發(fā)癥發(fā)生率高。因此，過去有些學(xué)者把急性期膽囊炎作為LC的相對禁忌證，但隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和提高，急性發(fā)作期膽囊炎已成為腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證。

由于腹腔內(nèi)腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷進步，以及該方面的設(shè)備的不斷完善，屏幕顯像技術(shù)的應(yīng)用以及患者麻醉水平不斷提高，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）越來越廣泛的應(yīng)用了到針對急性膽囊炎的治療中。對于治療急性發(fā)作期膽囊炎患者對其進行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，需要對下述幾點加以注意：其一：謹防手術(shù)過程中患者傷口出現(xiàn)大量出血現(xiàn)象，若患者手術(shù)傷口出現(xiàn)大量出血影響術(shù)野，可用冷鹽水多次反復(fù)沖洗幾分鐘，可以起到止血效果。為了防止這種情況的發(fā)生，可以使用電凝燒灼；（2）要正確的處理膽囊三角區(qū)，銳性解剖膽囊三角區(qū)容易損傷膽管，可用分離鉗鈍性分離的方法，沉著應(yīng)對出血，適當引流，才能保證手術(shù)的成功；（3）在術(shù)前準備期不但要準備好對患者炎癥發(fā)病部位進行手術(shù)處理，也要考慮對其他并發(fā)癥的病灶組織部位進行手術(shù)處理；（4）若患者病情嚴重（對手術(shù)造成了較大的困難，需中轉(zhuǎn)開腹進行手術(shù)［5］。

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)具有諸多優(yōu)點，例如手術(shù)傷口精切且較小，患者傷口愈合快，康復(fù)時間短，患者承受痛苦低，依從性強，對腹腔內(nèi)環(huán)境及其他組織器官干擾比較小。因此腹腔鏡膽囊切除手術(shù)漸漸代替了傳統(tǒng)治療方法，成了治療急性膽囊炎的首選療法。但是，手術(shù)中諸多操作都可能引起并發(fā)癥發(fā)生的可能，如手術(shù)的全過程都使用電凝、點刺完成，錐鞘穿刺，患者氣腹的人工建立過程，這些都可能影響到患者的健康。因此手術(shù)之前對患者進行B超一級CT檢查，確診患者膽囊部位的具體情況，讓主刀醫(yī)師了解更多有價值的確切資料，可以降低或預(yù)防各種并發(fā)癥的出現(xiàn)的可能性。本次研究結(jié)果顯示，28例進行該手術(shù)患者手術(shù)成功26例。進行膽囊分離時出現(xiàn)破裂情況有2例，且全部在手術(shù)結(jié)束后一天內(nèi)取出。手術(shù)一般在50分鐘到兩小時之內(nèi)結(jié)束，手術(shù)平均耗時73分鐘。我科收治28名患者皆為急性膽囊炎患者，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)1例。無患者死亡情況發(fā)生。上述結(jié)果表明，對于急性膽囊炎患者進行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)成功率較高，對身體各項機能以及內(nèi)環(huán)境影響不大。充分術(shù)前準備以及嚴謹仔細的手術(shù)操作，能夠有效減少手術(shù)意外的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。

［1］ 石一峰，萬德炎，邱俊然，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性發(fā)作期膽囊炎的臨床體會［J］.當代醫(yī)學(xué)，2012，18（19）：77-78

［2］ 盧支儀，張克，劉從悅，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年人結(jié)石性急性膽囊炎115例臨床分析［J］.貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，35（5）：520-520

［3］ 龔航軍，韓剛，王以東，等.膽囊頸管結(jié)石嵌頓患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14（1）：23-25

［4］ 李傳升.腹腔鏡下與開腹膽囊切除術(shù)治療老年膽囊結(jié)石的臨床效果對比［J］.中國老年學(xué)雜志，2010，30（19）：2759-2760

［5］ Tsimoyiannis E C，Tsimogiannis K E，Pappas-Gogos G，et al.Different pain scores in single transumbilical incision laparoscopic cholecystectomy versus classic laparoscopic cholecystectomy：a randomized controlled trial［J］.Surgical endoscopy，2010，24（8）：1842-1848