郭正華

（祥云縣人民醫(yī)院外三科 云南 大理 672100）

膽石癥、膽囊息肉等是發(fā)生于膽囊的臨床常見病，近年來，其發(fā)生率呈明顯的上升趨勢。臨床中主要采用外科手術(shù)的方式進(jìn)行治療，常用的手術(shù)方式有小切口膽囊切除術(shù)、開腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)。隨著醫(yī)療水平的逐漸提高以及腹腔鏡技術(shù)的日臻成熟，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床中的應(yīng)用逐漸廣泛，并獲得廣大醫(yī)生和患者的青睞。近年來，發(fā)現(xiàn)大約有0.28%-1.08%［1］的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)膽漏，為患者的生理和心理帶來較大痛苦，逐漸引起臨床重視。我院在2006年3月-2013年3月期間，共完成腹腔鏡膽囊切除4135例，出現(xiàn)的12例膽漏（發(fā)生率約0.29%）。本文回顧性分析12例膽漏患者的臨床資料，探究采用腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療后發(fā)生膽漏的原因及相應(yīng)的臨床處理措施，為其臨床研究提供理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組研究中所涉及的研究對象是2006年3月-2013年3月期間，我院出現(xiàn)的12例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏患者，其中男性患者2例，女性患者10例；最大年齡66歲，最小年齡30歲，平均年齡（46.32±2.04）歲；病程在4天至10.5年之間不等，平均病程（4.65±1.05）年；其中慢性結(jié)石性膽囊炎患者8例，急性膽囊炎膽囊結(jié)石患者4例；2例患者經(jīng)急診手術(shù)治療，10例患者擇期手術(shù)。

1.2 診斷措施：常規(guī)檢查患者的血尿常規(guī)、肝腎常規(guī)、電解質(zhì)、心電圖、淀粉酶、胸片等，對于懷疑膽漏的患者給予超聲或核磁共振檢查，有條件可行PTCD造影檢查［2］。診斷具有難度的患者給予腹腔穿刺或急診剖腹探查檢查，滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中的一項即可診斷為術(shù)后膽漏：①術(shù)后常規(guī)放置引流管，若持續(xù)引流3天以上均有膽汁流出，或一次性膽汁引流量＞1000毫升；②術(shù)后未放置引流裝置，患者臨床具有腹膜刺激征，經(jīng)開腹探查或腹腔穿刺探查可見腹腔中膽汁聚積。

1.3 治療方法：所有患者均給予腹腔引流，并加強營養(yǎng)支持，給予抗生素控制感染；對于術(shù)后彌漫性膽汁性腹膜炎的患者可在上述基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)山給予補液、禁食、鎮(zhèn)痛、抗炎等保守治療，盡早給予引流管竇道置入負(fù)壓吸引；病情嚴(yán)重，具有較大缺損的患者給予開腹手術(shù)治療，經(jīng)探查后根據(jù)患者膽漏部位是否有瘺管形成選擇手術(shù)方式。瘺管壁未完全成型者給予瘺管結(jié)扎、T管重置治療，已形成瘺管的患者可在管壁破口時行間斷縫合修補治療，若患者膽漏時間較長，具有明顯的炎癥水腫，不能確定膽漏的位置，應(yīng)在膽漏周圍放置多根引流。膽總管損傷的患者根據(jù)是否有缺損情況采用膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)［3］或膽總管端端吻合術(shù)治療。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中處理：研究中11例患者的膽囊三角具有不同程度的粘連，術(shù)中可見6例膽漏，共10例患者放置引流管；2例因電灼引起肝總管壁灼傷的患者，縫合后放置1根引流管；3例膽囊三角迷走患者上鈦夾后放置1根引流；2例膽囊床黃染，放置1根引流；2例急性膽囊炎頸部結(jié)石嵌頓患者，上鈦夾后膽囊管發(fā)生不全離斷，未見膽漏，放置1根引流；4例慢性結(jié)石性膽囊炎患者1例放置引流，1例未放置。

2.2 術(shù)后情況：12例膽漏病例中有3例在術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱腹痛腹脹經(jīng)B超定位穿刺發(fā)現(xiàn)，其中2例為肝外膽道損傷，1例為膽囊管殘端鈦夾脫落。9例在術(shù)后48h以后發(fā)現(xiàn)，其原因為膽囊床毛細(xì)膽管滲漏、迷走膽管損傷和膽總管熱損傷。4例剖腹探查行膽總管修補"T"管引流術(shù)治愈；3例腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)鏡下完成手術(shù)治愈；1例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院剖腹探查行肝總管空腸吻合術(shù)；4例保守治療后膽汁性腹水逐日減少于術(shù)后9-17d撥除引流管治愈，無死亡病例。

2.3 術(shù)后診治：8例患者經(jīng)腹腔引流每天引出膽汁樣液體50-250毫升，其中6例患者表現(xiàn)為腹痛，2例低熱，4例伴有右上腹局限性腹膜炎，患者腹腔中無液體引出或每天引流量低于5毫升的患者于術(shù)后8至12天拔除引流。2例慢性結(jié)石性膽囊炎患者術(shù)后7天有發(fā)熱和上腹疼痛癥狀，經(jīng)B超檢查顯示包塊，穿刺證實為膽汁，行穿刺引流，10天后引流干凈，術(shù)后2周拔除引流。2例上鈦夾后膽管不全離斷患者于術(shù)后2天表現(xiàn)出腹痛癥狀，經(jīng)鼻管外引流后膽汁液明顯減少，術(shù)后21天拔除引流。術(shù)后，所有患者均給予抗生素醋酸奧曲肽注射液治療，10例患者給予早期禁食。

經(jīng)臨床處理和術(shù)后治療，所有患者均治愈出院，經(jīng)臨床隨訪發(fā)現(xiàn)2例患者出現(xiàn)肝總管損傷，無膽管狹窄病例。

3 討論

3.1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的原因：經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，膽囊床毛細(xì)膽管損傷、迷走膽管損傷、肝外膽管損傷、膽囊管殘端漏、副肝管損傷等是導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的主要原因。

3.2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的防治措施

3.2.1 診斷：盡早對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏患者做出診斷在其臨床治療中具有重要的意義。對于術(shù)中放置引流的患者，術(shù)后可以通過是否有膽汁引出確診；術(shù)中未行引流管放置的患者，若術(shù)后有發(fā)熱、腹痛等癥狀出現(xiàn)，應(yīng)給予B超或CT檢查，若手術(shù)區(qū)域有腹腔積液出現(xiàn)，應(yīng)首先考慮膽漏，將膽汁樣液體抽出即可診斷為膽漏。

3.2.2 臨床治療：臨床治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏應(yīng)針對不同的誘發(fā)原因給予針對性處理，其中非手術(shù)治療仍然是臨床治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的首選方式［4］。本研究中12例患者均采用非手術(shù)治療處理，并獲得治愈。主要治療方式即藥物治療聯(lián)合引流治療。主要引流情況表現(xiàn)為以下三種：第一，在原腹腔鏡膽囊切除術(shù)中放置腹腔引流管，并保證引流通暢；第二，原腹腔鏡膽囊切除術(shù)中未給予腹腔引流，但術(shù)后有膽漏發(fā)生，經(jīng)B超引導(dǎo)行穿刺置管引流，但是該種引流方式僅在局限性腹膜炎中適用；第三，采用上述兩種引流方式引流，每天的引流量超過300毫升，且伴有嚴(yán)重腹痛，給予鼻膽管引流，一旦鼻膽管引流成功，即可減輕膽道壓力，減少膽漏。

生長抑素類藥物是臨床治療的常用的治療藥物，能夠有效的抑制肝臟、胃腸、胰的的分泌，明顯減少膽汁的分泌，有助于漏口的愈合，有相關(guān)文獻(xiàn)顯示，該類藥物可將消化液的分泌量減少90%以上，可有效的降低鼻胃管的使用率。臨床使用善寧治療的主要方式為每次0.1毫克肌肉注射，每8小時治療一次，或?qū)⑵淙苡?00毫升濃度為5%的葡萄糖溶液中靜脈滴注治療。常用的抗生素為廣譜抗生素，治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的癥狀變化。

3.2.3 預(yù)防措施：臨床預(yù)防是減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏發(fā)生的關(guān)鍵。為此，臨床醫(yī)師應(yīng)充分提高責(zé)任心，認(rèn)識到腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療中存在的風(fēng)險，不斷的加強專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，掌握各種解剖變異情況，增加自身操作技能；手術(shù)期間要保證手術(shù)視野清晰，使用30°的腹腔鏡為最佳，可將肝門和膽囊三角全部暴露出來；在進(jìn)行膽囊三角的解剖時要盡量使用電凝止血，不盲目用鉗夾；從膽囊頸部開始分離膽囊管，分清三管一壺腹的解剖關(guān)系后再將膽囊管切斷；若膽囊管的三角解剖不清晰，或者不容易控制出血量，應(yīng)及時轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)治療；對于膽囊管過粗的患者，應(yīng)先使用絲線結(jié)扎再放置生物夾，并保證生物夾的力量適宜；手術(shù)結(jié)束前，將干紗布在視野區(qū)鋪墊幾分鐘，注意紗布中是否有黃染情況發(fā)生，便于發(fā)現(xiàn)是否有損傷情況，對于發(fā)現(xiàn)術(shù)中損傷的機(jī)率及有效處理膽管損傷意義重大；術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流也可幫助早期發(fā)現(xiàn)膽管損傷。

［1］ 劉松，郭峰，蔡永良，章紅專，趙云煥，王介川，余國慶，趙麗芬，張媛香.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中CO2氣腹壓力變化對心率（律）、血壓、心電圖的影響［J］.安徽醫(yī)藥，2011，18（07）：109-110

［2］ 祝智軍，李大偉，申屠剛.腹腔鏡診斷和治療小肝癌臨床研究的初步報告［A］.浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會普通外科專業(yè)委員會第九次學(xué)術(shù)年會暨省級繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班資料匯編［C］.2012，13（04）：198-199

［3］ 芶欣，黃建釗，石承先，田利，張德林，吳格，余鵬，柳嚴(yán).ERCP在活體肝移植術(shù)后膽漏中的應(yīng)用［A］.貴州省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會2012年消化系病學(xué)術(shù)交流會暨消化系病新進(jìn)展學(xué)習(xí)班資料匯編［C］.2012，15（14）：106-107

［4］ 趙志軍，項鶴彬，李勝華，朱立峰.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏再次腹腔鏡處理的臨床分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，20（17）：120-121