朱繼芳，楊曉渝，徐燕萍，凌智瑜

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科 400010）

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）是臨床上最常見的心律失常，人群中AF總發(fā)病率0.5%～1.0%（70歲以上者升至10%），器質(zhì)性心臟病者AF發(fā)生率40%［1］。AF可導(dǎo)致栓塞、心力衰竭等甚至危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。由Pappone 等［3］首創(chuàng)的Carto 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下行環(huán)脈靜脈電隔離或加心房碎裂電位消融術(shù)治療AF，能明顯改善患者臨床癥狀、生活質(zhì)量和心功能，手術(shù)成功率為70%～90%，嚴(yán)重并發(fā)癥率控制在3%以下［4］。2010年1月至2012年12月本科采用Carto 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下對(duì)274例AF患者行環(huán)脈靜脈電隔離或加心房碎裂電位消融術(shù)，強(qiáng)化圍術(shù)期護(hù)理，取得了滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者均來(lái)自重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，共274例，男179例，女95例，平均年齡（56.70±13.25）歲。陣發(fā)性AF 203例，持續(xù)性AF 71例。病程1～9年。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）有反復(fù)房顫發(fā)作，至少有2 次心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)。（2）心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病史中有糖尿病、冠心病、心瓣膜病、心肌病等器質(zhì)性心臟病者；（2）、甲狀腺功能能亢進(jìn)癥；（3）藥物中毒的患者；（4）超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)有中重度二尖瓣返流的陣發(fā)性房顫級(jí)左心房?jī)?nèi)徑大于50 mm者；（5）房顫發(fā)作時(shí)伴胸痛，冠狀動(dòng)脈CT或造影有冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄者。竇性心律患者采用環(huán)肺靜脈電隔離消融，共156例；房顫節(jié)律患者采用環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)加心房碎裂電位消融，共118例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 所有患者入院后常規(guī)術(shù)前檢查，包括血圖分析，生化腎功能，凝血相，乙肝、梅毒、HIV免疫指標(biāo)，心電圖及24 h 動(dòng)態(tài)心電圖，心臟彩超及心臟增強(qiáng)CT了解左心房及肺靜脈解剖，了解左房有無(wú)附壁血栓。

1.2.2 手術(shù)方法 參照殷躍輝等［5］方法進(jìn)行導(dǎo)管放置和肺靜脈電隔離。預(yù)先連接好三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（CARTO），2%利多卡因局部麻醉，經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺放入動(dòng)脈鞘，送入十級(jí)電極至冠狀靜脈竇。經(jīng)左股靜脈穿刺置入2 根8FSL1 房間隔穿刺鞘，成功穿刺房間隔，行左房-肺靜脈造影，根據(jù)肺靜脈造影結(jié)果確定出肺靜脈開口。在CARTO系統(tǒng)指導(dǎo)下標(biāo)測(cè)和重建左心房和肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)，在肺靜脈口外0.5～1.0 cm外置入十極Lasso 標(biāo)測(cè)電極、4 mm溫控消融導(dǎo)管進(jìn)行環(huán)肺靜脈電隔離消融（溫度45 ℃，功率30 ～40 W，每靶點(diǎn)放點(diǎn)時(shí)間大于30 s，至同側(cè)上下肺靜脈環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極記錄到的所有肺靜脈電位消失或分離。對(duì)于房顫節(jié)律患者加做心房碎裂電位消融：記錄到持續(xù)60～90 ms 以上的連續(xù)低振幅的心房信號(hào)定義為碎裂電位［6］，對(duì)肺靜脈前庭和左房后壁的碎裂電位行點(diǎn)狀消融，直至碎裂電位消失或局部心房電位的頻率顯著延長(zhǎng)。

1.2.3 護(hù)理策略

1.2.3.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備包括以下內(nèi)容：（1）向患者講明術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目是保證手術(shù)安全的重要性和必要性，使患者能順利配合醫(yī)生完成各項(xiàng)術(shù)前檢查；（2）配合醫(yī)生了解AF 發(fā)作時(shí)間和病程、AF藥物治療情況及是否應(yīng)用抗凝藥物華法令；（3）告知患者術(shù)前床上訓(xùn)練排便以適應(yīng)術(shù)后臥床需要；（4）手術(shù)當(dāng)晨完成手術(shù)區(qū)域皮膚主準(zhǔn)備、留置導(dǎo)尿管和靜脈通道。心理護(hù)理：房顫患者入院行導(dǎo)管消融手術(shù)治療經(jīng)評(píng)估均存在不同程度的恐懼和焦慮情緒［7］，因此術(shù)前通過(guò)護(hù)士講解和配合病員互相交流，給予心理關(guān)懷和心理護(hù)理就顯得尤為重要。（1）給患者講解房顫可能會(huì)給患者帶來(lái)腦卒中、心力衰竭甚至危及生命的危害，讓患者了解房顫手術(shù)的必要性；（2）簡(jiǎn)單扼要的講解手術(shù)方法、手術(shù)過(guò)程、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防范措施、房顫術(shù)后顯效時(shí)限及一定的復(fù)發(fā)率，讓患者消除恐懼心理，有充分的思想準(zhǔn)備配合醫(yī)生手術(shù)。藥物指導(dǎo)：術(shù)前停用抗心律失常藥物2 周，以免術(shù)中因藥物作用而誘發(fā)不出房顫影響術(shù)中術(shù)后判斷；持續(xù)性房顫患者，術(shù)前服用華法令治療1 個(gè)月，維持INR（國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值）2.0～3.0，避免術(shù)中術(shù)后發(fā)生栓塞，術(shù)前3 d 改用皮下注射低分子肝素4000 U，q 12 h，陣發(fā)性房顫患者術(shù)前4 d 皮下注射低分子肝素4000 U，q 12 h，術(shù)前12 h 均停用低分子肝素?？鼓委熎陂g根據(jù)INR監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及觀察有無(wú)出血傾向，及時(shí)調(diào)整華法令用量。

1.2.3.2 術(shù)中護(hù)理 精心的術(shù)中護(hù)理是保證患者配合醫(yī)生順利完成手術(shù)的關(guān)鍵。（1）提前20 min 進(jìn)入介入手術(shù)室，向患者介紹手術(shù)環(huán)境，緩解患者壓力。（2）檢查靜脈通道是否通暢，術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性運(yùn)用抗菌藥物，配制術(shù)中止痛藥。（3）連接好心電監(jiān)測(cè)儀和CARTO系統(tǒng)，準(zhǔn)備好介入手術(shù)包和各種器材。（4）房間隔穿刺后，經(jīng)鞘管注入肝素5000 U，每小時(shí)增加1000 U預(yù)防血栓形成。（5）密切監(jiān)測(cè)心電、血壓等生命體征并作好電復(fù)律的準(zhǔn)備，觀察消融時(shí)患者疼痛反應(yīng)、有無(wú)血管迷走反射及心包填塞等并發(fā)癥并迅速干預(yù)。

1.2.3.3 術(shù)后護(hù)理 （1）常規(guī)護(hù)理，①術(shù)后由導(dǎo)管室護(hù)士通知心血管病監(jiān)護(hù)重癥病房（CCU）責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生轉(zhuǎn)運(yùn)患者入CCU，進(jìn)行嚴(yán)格交接班，轉(zhuǎn)運(yùn)途中配備急救箱以備意外及并發(fā)癥發(fā)生。②吸氧，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、心律變化，觀察患者有無(wú)心功能不全、肺栓塞、腦栓塞及肢體栓塞的表現(xiàn)。③術(shù)后臥床休息24 h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12 h，穿刺部位動(dòng)脈加壓包扎24 h、靜脈壓迫12 h，密切觀察穿刺部位有無(wú)滲血及血腫、穿刺側(cè)肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)、肢體是否麻木、皮膚色澤及皮膚溫度變化。術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行踝泵活動(dòng)和被動(dòng)按摩，健側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防動(dòng)脈血栓及下肢靜脈血栓形成。④前1～3月告知患者繼續(xù)用藥的目的及注意事項(xiàng)，定期隨訪和監(jiān)測(cè)凝血相、心電圖。（2）并發(fā)癥護(hù)理，導(dǎo)管消融術(shù)治療AF主要的并發(fā)癥包括心臟穿孔和心包填塞，心、腦、肺、四肢栓塞，穿刺部位血腫或出血，心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)或心律失常；其他嚴(yán)重的并發(fā)癥有心房-食管瘺、肺靜脈狹窄、氣胸等的發(fā)生［8］。因此護(hù)士應(yīng)熟悉上述并發(fā)癥特有臨床表現(xiàn)，重點(diǎn)注意觀察：①血壓、心率、心律以及是否有煩躁、胸悶、氣急、面色蒼白；②患者肢體活動(dòng)度及語(yǔ)言表達(dá)情況；③患者有無(wú)胸痛、腹痛、痰液及大小便性狀。發(fā)現(xiàn)懷疑有并發(fā)癥的特殊臨床表現(xiàn)，及時(shí)告知醫(yī)生，配合醫(yī)生盡快進(jìn)行B超、胸部X線片或CT檢查，一旦確診，立即配合醫(yī)生進(jìn)行處理和搶救，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早處理。護(hù)士術(shù)后精心的護(hù)理和觀察是保證患者術(shù)后健康恢復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

1.2.3.4 出院健康教育 指導(dǎo)患者及家屬自測(cè)脈搏、心率方法，了解房顫發(fā)作時(shí)的主要癥狀；告知服用抗心律失常藥物和抗凝藥物的劑量和時(shí)間，定期監(jiān)測(cè)凝血相，維持INR在1.8～2.5［9］；術(shù)后1、2、3、6、12月門診隨訪24 h 動(dòng)態(tài)心電圖、凝血相，根據(jù)患者情況必要時(shí)隨訪胸部X線片、心臟CT或其他檢查。

2 結(jié) 果

本組274例患者中，203例陣發(fā)性AF 患者均成功完成環(huán)肺靜脈電隔離消融術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均為（112±17）min；71例持續(xù)性AF 患者均成功實(shí)現(xiàn)環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)加心房碎裂電位消融術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均為（152±21）min。陣發(fā)性AF 患者發(fā)生并發(fā)癥5例（迷走反射2例、心包填塞1例、氣胸1例、穿刺部位血腫1例）；持續(xù)性AF患者發(fā)生并發(fā)癥4例（迷走反射2例，心包填塞1例，動(dòng)靜脈瘺1例），總的并發(fā)癥發(fā)生率3.2%，所有并發(fā)癥均經(jīng)相應(yīng)處理后緩解，無(wú)1例發(fā)生心臟穿孔、心房-食管瘺、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。3例陣發(fā)性AF 和4例持續(xù)性AF術(shù)后出現(xiàn)早期（未出院）復(fù)發(fā)，3月后再次成功手術(shù)。2例失訪，平均隨訪（10±2）個(gè)月，陣發(fā)性AF 復(fù)發(fā)9例，持續(xù)性AF 復(fù)發(fā)11例，陣發(fā)性AF 手術(shù)成功率94.1%，持續(xù)性AF 手術(shù)成功率78.9%，總手術(shù)成功率90.1%。

3 討 論

隨著老年人口不斷增多，AF已成為繼高血壓、冠心病之后的第3 位心血管疾病，預(yù)計(jì)未來(lái)50年AF將成為最流行的心血管疾病之一［10］。AF 可導(dǎo)致腦栓塞（中風(fēng)、偏癱）、肢體動(dòng)脈栓塞（嚴(yán)重者需要截肢）、心力衰竭等致殘致死嚴(yán)重并發(fā)癥。目前CARTO指導(dǎo)下環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)或加心房碎裂電位消融術(shù)已成為房顫治療的主要手段之一，該技術(shù)較成熟，有較高的成功率和較低的并發(fā)癥，大多并發(fā)癥可通過(guò)醫(yī)生護(hù)士密切觀察和及時(shí)處理能夠治愈。本科近幾年通過(guò)加強(qiáng)護(hù)士與醫(yī)生的配合，制定嚴(yán)格的圍術(shù)期護(hù)理流程，充分進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，耐心的術(shù)前心理護(hù)理和AF 相關(guān)知識(shí)的宣教使患者及家屬對(duì)房顫導(dǎo)管消融治療有較全面的認(rèn)識(shí)，讓患者有充分的心理準(zhǔn)備迎接手術(shù)；術(shù)中關(guān)切詢問(wèn)患者感受，密切監(jiān)護(hù)心率、心律、血壓，對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥有詳細(xì)明確的應(yīng)急預(yù)案并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合搶救處理；術(shù)后精心護(hù)理，與患者及家屬坦誠(chéng)溝通，重視并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)及搶救是防止不良事件、提高手術(shù)成功率、促進(jìn)患者康復(fù)的積極有效的舉措。通過(guò)以上護(hù)理措施，本院2010年1月至2012年12月對(duì)274例A F患者成功實(shí)施C A R T O指 導(dǎo) 下環(huán)肺靜脈電隔離消融治療，3例陣發(fā)性AF和4例持續(xù)性AF術(shù)后出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)，3月后再次成功手術(shù)；陣發(fā)性AF患者發(fā)生并發(fā)癥5例（迷走反射2例、心包填塞1例，氣胸1例，穿刺部位血腫1例）；持續(xù)性AF 患者發(fā)生并發(fā)癥4例（迷走反射2例，心包填塞1例，動(dòng)靜脈瘺1例），總手術(shù)成功率90.1%，總的并發(fā)癥發(fā)生率3.2%，達(dá)到國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。因此作者認(rèn)為CARTO指導(dǎo)下環(huán)肺靜脈電隔離消融治療是安全有效的，但圍術(shù)期護(hù)士配合醫(yī)生做好護(hù)理，處理好手術(shù)并發(fā)癥是成功開展該項(xiàng)治療的重要保證，從而有效促進(jìn)患者康復(fù)，使心房顫動(dòng)患者從射頻消融治療中獲得更大的益處。

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